超聲對(duì)急性穿孔性闌尾炎的診斷價(jià)值研究

施玉霞

【摘要】 目的：探討急性穿孔性闌尾炎的超聲聲像圖及超聲對(duì)急性穿孔性闌尾炎的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析2014年1月-2015年6月筆者所在醫(yī)院的35例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)為急性穿孔性闌尾炎的術(shù)前超聲聲像圖特征，找出急性穿孔性闌尾炎的特點(diǎn)。結(jié)果：超聲診斷急性穿孔性闌尾炎32例，漏診1例，誤診2例，對(duì)穿孔性闌尾炎的檢出率為91.43%。結(jié)論：超聲對(duì)急性穿孔性闌尾炎有重要的臨床診斷價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 超聲； 急性穿孔性闌尾炎； 急性闌尾炎

中圖分類號(hào) R445 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）28-0064-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.035

急性闌尾炎是臨床上常見的急腹癥之一，而急性穿孔性闌尾炎是急性闌尾炎中最為嚴(yán)重的病理改變，多因?yàn)殛@尾炎癥進(jìn)展迅速，而局部尚來不及有大網(wǎng)膜或者腸襻粘連保護(hù)，感染很快漫及整個(gè)腹膜腔導(dǎo)致急性腹膜炎。因腹腔面積較大，滲出量較多，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)有效血容量下降的問題。除此之外，急性闌尾炎還會(huì)導(dǎo)致患者的腹腔感染細(xì)菌以及毒素遭到吸收，使患者很短時(shí)間內(nèi)處于全身性的膿毒血癥和休克之中，往往病情危急，嚴(yán)重情況下會(huì)導(dǎo)致患者死亡[1]。本研究分析35例2014年1月-2015年6月在筆者所在醫(yī)院經(jīng)過手術(shù)以及病理學(xué)證實(shí)的急性穿孔性闌尾炎患者的相關(guān)資料，回顧性分析該病患者的聲像圖資料并探討急性穿孔性闌尾炎的超聲特點(diǎn)及超聲檢查時(shí)的注意事項(xiàng)，從而為提高急性穿孔性闌尾炎的超聲診斷率及對(duì)急性穿孔性闌尾炎的臨床治療方案的選擇提供更好的影像診斷依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2015年6月在筆者所在醫(yī)院經(jīng)手術(shù)及病例證實(shí)為急性闌尾炎的患者35例，男27例，女8例，年齡11～65歲，平均38.03歲，術(shù)前均有行闌尾超聲檢查。

1.2 儀器與方法

采用SIMENS S2000及GE LOGIQ E9超聲診斷儀，高頻探頭頻率為7～10 MHz，腹部低頻探頭頻率為2.5～3.5 MHz，患者取仰臥位，先行腹部觸診，仔細(xì)檢查右下腹及找出壓痛、反跳痛較明顯處，然后采取低頻探頭與高頻探頭聯(lián)合應(yīng)用充分顯示回盲部，找出闌尾根部，并將闌尾的長軸及短軸切面盡量放大，觀察闌尾壁的層次結(jié)構(gòu)、闌尾腔內(nèi)容物、闌尾周邊組織回聲、回盲部有無包塊、回盲部腸間隙有無積液及周邊腸蠕動(dòng)[2]。

2 結(jié)果

35例急性穿孔性闌尾炎中超聲檢出32例，漏診1例，誤診2例，診斷符合率達(dá)91.43%。其中32例超聲診斷急性穿孔性闌尾炎聲像圖中：闌尾形態(tài)尚清晰，闌尾壁連續(xù)性明顯中斷（圖A）27例，占84.37%；闌尾形態(tài)消失，呈混合回聲包塊（圖B）5例，占15.63%；伴周邊組織回聲增強(qiáng)35例，伴周邊淋巴結(jié)腫大30例，伴腸間隙積液27例，伴腸蠕動(dòng)減弱或消失27例，伴膈下膿腫、反應(yīng)性右側(cè)胸腔積液1例。

3 討論

闌尾的長短以及粗細(xì)往往因人而異，長2～20 cm，其直徑通常為小于0.5 cm，組織結(jié)構(gòu)同結(jié)腸比較相似，包括漿膜層、肌層、黏膜下層以及黏膜層。闌尾的血運(yùn)需要?jiǎng)用}保證供給，如果血運(yùn)發(fā)生問題就容易出現(xiàn)壞死。由于闌尾生理解剖結(jié)構(gòu)，闌尾炎容易發(fā)展為外科急腹癥。急性闌尾炎患者的最初表現(xiàn)是陣發(fā)性的疼痛，并且沒有固定的位置，在一段時(shí)間之后患者的右下腹疼痛嚴(yán)重并且持續(xù)。該病的臨床特點(diǎn)主要是轉(zhuǎn)移性的疼痛，所以患者發(fā)生轉(zhuǎn)移性腹痛的情況下，需要高度警惕闌尾炎發(fā)生的可能性。急性闌尾炎的疼痛位置已經(jīng)轉(zhuǎn)移時(shí)間各不相同，不過需要注意的是，30%左右的患者最初疼痛的位置是右下腹，因此在臨床診斷治療過程當(dāng)中需要根據(jù)患者體征癥狀進(jìn)行判斷。

急性穿孔性闌尾炎是急性闌尾炎中較重的一種病理類型，臨床診斷以及治療存在一定的難度。闌尾穿孔的確診對(duì)于選擇合理治療方案，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有直接的影響[3]。隨著臨床上超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步及低頻與高頻超聲的普及，對(duì)急性闌尾炎的診斷率不斷提高，對(duì)急性穿孔性闌尾炎的診斷準(zhǔn)確率也不斷提高，目前超聲已經(jīng)在急性穿孔性闌尾炎病變中作為首選。除此之外，超聲對(duì)急性穿孔性闌尾炎合并腹腔其他部分膿腫可顯示其形成的部位、范圍及與周圍組織的關(guān)系[4-5]，對(duì)臨床診療方案的選擇及手術(shù)切口的位置有指導(dǎo)性意義。本研究的結(jié)果表明，超聲診斷該病的準(zhǔn)確率高達(dá)91.43%。誤診2例分析原因如下：其中1例為女性患者，右附件區(qū)壓痛、反跳痛明顯，超聲檢查結(jié)果顯示右側(cè)附件區(qū)回聲不均包塊，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者的闌尾位置位于盆腔并且是盲端的局限性炎癥穿孔形成包裹，同時(shí)盆腔存在積液，容易誤診為附件炎伴盆腹腔積液。另外有1例男患者，較肥胖，腹壁脂肪層較厚，右下腹壓痛、反跳痛明顯，超聲見腹腔腸間隙脂肪組織較多，聲衰減嚴(yán)重，僅探及回盲部強(qiáng)回聲團(tuán)塊，盆腔、腹腔未見明顯積液，誤診為腸脂垂炎。漏診1例為肥胖患者，腹壁脂肪層極厚，腸脹氣嚴(yán)重，回盲部無法清晰顯示。

急性穿孔性闌尾炎患者的闌尾壁往往存在壞死、糜爛以及層次結(jié)構(gòu)消失等方面的問題。闌尾腔內(nèi)部存在血性物質(zhì)以及膿性物質(zhì)。超聲結(jié)果顯示闌尾形態(tài)可見，但是呈現(xiàn)為管狀結(jié)構(gòu)，闌尾壁顯著變厚并且邊界模糊，黏膜層回聲增強(qiáng)，闌尾壁連續(xù)性可見中斷，附近能夠發(fā)現(xiàn)炎性滲出引發(fā)的液性暗區(qū)，存在光斑或者是回聲光團(tuán)，周邊另可見多發(fā)腸系膜淋巴結(jié)腫大，腸蠕動(dòng)消失，當(dāng)形成包裹時(shí)可呈現(xiàn)混合回聲，闌尾結(jié)構(gòu)顯示不清，包塊內(nèi)可見液性區(qū)，透聲差，周邊組織回聲增強(qiáng)。該病患者因?yàn)殛@尾壁壞死以及管腔內(nèi)部壓力的明顯上升，穿孔之后聲像圖會(huì)提示患者穿孔處的闌尾管壁回聲存在中斷，并且穿孔處存在不規(guī)則的混合回聲或者是片狀低至無回聲?；颊叩拇┛孜恢弥饕性陉@尾的根部以及闌尾的尖端，如果穿孔未被包裹，那么感染之后會(huì)繼續(xù)擴(kuò)散，容易引發(fā)彌漫性的腹膜炎。這一階段超聲檢查的圖像能夠發(fā)現(xiàn)腸間隙以及腹腔其他為止存在液性暗區(qū)。

該病的漏診以及誤診原因分析，早期檢出率比較低，主要是因?yàn)榛颊叩年@尾炎炎癥集中在闌尾的盲端，并且闌尾腫脹并不顯著而無法準(zhǔn)確定位。如果患者肥胖或者是存在明顯的腸道積氣，就會(huì)導(dǎo)致闌尾病變的顯示率下降，掃查過程當(dāng)中容易遭到漏診。因此對(duì)那些病程短以及聲像圖不夠明顯的患者需要復(fù)查，并且規(guī)范超聲檢查的各項(xiàng)操作。檢查人員應(yīng)當(dāng)不斷提高操作技能，并且擴(kuò)大掃查的范圍。除此之外，闌尾腺癌及回盲部黏液瘤破裂臨床上并不常見，但是容易表現(xiàn)為該病的體征和癥狀，超聲掃查發(fā)現(xiàn)患者的右下腹存在包塊，容易誤判為闌尾膿腫。超聲對(duì)并發(fā)闌尾穿孔的膿腫診斷難度較大，需要離體標(biāo)本進(jìn)行病理檢查。

本研究體會(huì)如下：（1）在檢查過程中，首先要充分顯示回盲部聲象，觀察闌尾形態(tài)結(jié)構(gòu)，急性闌尾炎典型的超聲表現(xiàn)表現(xiàn)回盲部管狀結(jié)構(gòu)，直徑>5 mm，動(dòng)態(tài)觀察不蠕動(dòng)，當(dāng)發(fā)生穿孔時(shí)闌尾增粗，壁厚薄不一、連續(xù)性中斷，周邊可見炎性滲出液或闌尾壁破潰膿性物溢出，或與周圍組織粘連形成包塊；常伴有腸系膜淋巴結(jié)腫大、腸蠕動(dòng)減弱或消失[6]；嚴(yán)重者可合并彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)腸間隙、膈下膿腫，反應(yīng)性胸水等，因此超聲對(duì)急性闌尾炎患者應(yīng)擴(kuò)大掃查范圍。（2）急性穿孔性闌尾炎合并肥胖的患者，腹壁較厚，腹腔內(nèi)脂肪較多，超聲檢查時(shí)易出現(xiàn)誤診漏診。對(duì)右下腹壓痛、反跳痛明顯，血白細(xì)胞及C-反應(yīng)蛋白明顯升高的肥胖患者，采取低頻探頭與高頻探頭聯(lián)合應(yīng)用能更好的顯示回盲部聲像，提高急性穿孔性闌尾炎顯示率，減少漏診現(xiàn)象的發(fā)生[7]。（3）急性穿孔性闌尾炎應(yīng)注意與右側(cè)輸尿管結(jié)石鑒別，后者一般以突發(fā)性右側(cè)腰部悶痛較明顯，當(dāng)結(jié)石位于輸尿管中下段時(shí)可出現(xiàn)右下腹部疼痛明顯，超聲可見右腎盞腎盂擴(kuò)張積水，右側(cè)輸尿管內(nèi)見結(jié)石。（4）女性患者檢查時(shí)應(yīng)注意與右附件區(qū)病變鑒別，應(yīng)結(jié)合患者的婚育史及月經(jīng)史，掃查時(shí)應(yīng)充分顯示回盲部結(jié)構(gòu)[8]，重點(diǎn)找出闌尾起始端及闌尾盲端的走向以及附件區(qū)卵巢及輸卵管位置及形態(tài)結(jié)構(gòu)，必要時(shí)已婚婦女可經(jīng)陰道超聲觀察附件區(qū)器官位置及形態(tài)結(jié)構(gòu)加以鑒別，避免誤診。（5）由于闌尾位置變化較大，對(duì)于異位闌尾患者，應(yīng)擴(kuò)大掃查范圍，重點(diǎn)掃查壓痛及反跳痛較明顯部位，同時(shí)應(yīng)注意與相應(yīng)部位其他病變相鑒別，以提高診斷準(zhǔn)確率，避免漏診及誤診發(fā)生。

在本次研究中，超聲診斷符合率達(dá)91.43%，證明超聲對(duì)急性穿孔性闌尾炎有重要的診斷價(jià)值，對(duì)臨床可疑急性穿孔性闌尾炎的急腹癥患者超聲可以作為首選。

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（收稿日期：2016-06-14）