日本社區(qū)綜合照護服務(wù)體系的構(gòu)建與借鑒

邵思齊

〔摘 要〕 本文通過分析老齡化背景下福利國家日本地域福利理論的形成和社區(qū)綜合照護服務(wù)體系的制度化形成以及理念的確立，闡釋了日本社區(qū)綜合照護服務(wù)體系的內(nèi)容、評估機制和相應(yīng)的改進。日本社區(qū)綜合照護服務(wù)體系針對少子高齡化問題，通過充分利用社區(qū)福利服務(wù)、發(fā)揮社區(qū)多項機能、采取多方資源融合的方式，并在不斷完善過程中使社區(qū)服務(wù)對象從最初的老年人擴大到殘疾人、婦女、兒童乃至所有居民，這正是日本的成功經(jīng)驗。本文結(jié)合中國現(xiàn)階段社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)狀，分析日本社區(qū)綜合照護服務(wù)體系對中國的借鑒意義，并提出相應(yīng)的政策建議。

〔關(guān)鍵詞〕 地域福利;社區(qū)綜合照護服務(wù)體系;PDCA周期循環(huán)評估機制;社區(qū)養(yǎng)老;老齡化社會

中圖分類號 ：F113.9?? 文獻標識碼 ：A?? 文章編號 ： 1008- 4096（2018）06-0069-08

日本是亞洲第一個進入老齡化社會的國家，曾是世界上人均壽命最長的國家，面臨著日益嚴重的少子高齡化問題，作為一個福利國家在地域福利理論基礎(chǔ)上構(gòu)建社區(qū)綜合照護服務(wù)體系。 該體系最初的服務(wù)對象為老年人，隨后通過整合多方位服務(wù)資源，逐漸形成一套完整的居家養(yǎng)老服務(wù)體系。 2015年日本提出社區(qū)綜合照護服務(wù)體系不應(yīng)單純以老年人為服務(wù)對象，還要擴大到社區(qū)中的殘疾人、婦女、兒童乃至所有居民，最終實現(xiàn)一個共生社會。這正是地域福利理論中“居家福利”、“地區(qū)自治”等成果的具體實踐，既能因地制宜采取有效手段緩解不同地區(qū)的老齡化程度，還能逐漸解決護理人員短缺的難題。在地理上，中國與日本同屬東北亞圈，也同屬儒教文化圈，養(yǎng)老觀念在一定程度上相似。 由于進入老齡化社會較早， 日本如今已經(jīng)探索出一套完整的、適應(yīng)本國老齡化社會的養(yǎng)老服務(wù)體系。這對正處于探索和實踐中的中國養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)提供了有價值的參考。

一、日本社區(qū)綜合照護服務(wù)體系構(gòu)建的背景

（一）少子高齡化的時代背景

日本社會經(jīng)濟的發(fā)展已經(jīng)步入少子高齡化階段，隨之人口結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化。2016年日本總?cè)丝跒?.27億人，65歲以上老年人口占比為26.5%，老年撫養(yǎng)比為43.9%，出生時預(yù)期壽命男性達80.9歲，女性達87.1歲 [1] 。二戰(zhàn)以后日本人口出生率曾有過兩次飛速增長，形象地被稱為二次“嬰兒潮”

第一次“嬰兒潮”是在1947—1949年，在此期間出生的世代被稱為“團塊世代”;第二次“嬰兒潮”是在1971—1974年，在此期間出生的世代被稱為“青年團塊”。

其中，在第一次“嬰兒潮”出生的2 179萬老年人即將在2025年達到75歲，成為“后期高齡者”。與此同時，在第二次“嬰兒潮”出生的老年人將成為65歲以上的“前期高齡者”，預(yù)測人數(shù)為3 675萬人。今后，“后期高齡者”的人數(shù)將會大幅度增加，這就意味著需要護理的老年人人數(shù)也隨之遞增。

隨著高齡化社會的發(fā)展，少子化問題也日益突出。如果一個國家的總和生育率

總和生育率也稱總生育率，是指該國家或者該地區(qū)的婦女在育齡期間，每個婦女平均的生育子女數(shù)。此種計算模式通過把育齡婦女（15—49歲）按不同年齡段進行統(tǒng)計，得出每個年齡段育齡婦女的出生率（以每年每千人為單位），在此基礎(chǔ)上乘以5為總和生育率。如果總和生育率小于2.1，新生人口是不足以彌補生育婦女和其伴侶數(shù)量的。? 長時間低于維持人口穩(wěn)定發(fā)展的更替水平2.1，被稱為少子化（或低生育水平）;而長時間低于1.3，則被稱為超少子化（或極低生育水平）。日本總和生育率自1975年跌破2.0以來持續(xù)下降，并且2003—2005年連續(xù)3年低于1.3 。其中，2005年創(chuàng)歷史最低水平1.26 ，2006年后略有回升， 2014年雖增加到1.42， 但仍低于人口穩(wěn)定發(fā)展的更替水平。近些年日本死亡率也持續(xù)升高，2014年死亡人數(shù)約為127萬人，自然增減率為負增長，總?cè)丝诔蔬f減趨勢 [2] 。根據(jù)國立社會保障人口問題研究所的分析預(yù)測結(jié)果，預(yù)計2020年總?cè)丝趯⑾陆档?.25億人，2050年將下降到1.00億人以下 根據(jù)目前人口變化趨勢，200年后日本將“國將不國”? [3] 。

人口結(jié)構(gòu)的失衡導(dǎo)致日本勞動年齡人口減少、消費低迷、需求減少、少子高齡化問題愈發(fā)嚴重，直接影響到養(yǎng)老金、醫(yī)療、老年人護理等社會保障制度，給日本社會和經(jīng)濟發(fā)展帶來各種負面影響。作為福利國家的日本在步入老齡化社會后，經(jīng)過多年的摸索，逐步形成了一套獨特的養(yǎng)老保障體系，從政策制定到養(yǎng)老護理都體現(xiàn)出對老年人無微不至的關(guān)照，并且已經(jīng)形成一個有效的老年人安全保障網(wǎng)，在維護老年人尊嚴的前提下以社區(qū)為單位倡導(dǎo)自立、自強的養(yǎng)老方式。

（二）福利國家背景下地域福利理論的形成

日本政府把1973年設(shè)定為福祉元年，標志著福利國家的成立，實現(xiàn)了全民皆養(yǎng)老、全民皆醫(yī)療的社會保障制度，也強化了全民對福利國家的認識。進入20世紀80年代后，隨著人口結(jié)構(gòu)開始逐步過渡到少子高齡化階段，日本政府進行了社會福利基礎(chǔ)構(gòu)造改革，并且于2000年審議通過《社會福利事業(yè)法》，第一次在法律上明確了地域福利的概念，對日本地域福利的發(fā)展有重要的意義 [4] 。

日本“地域福利”這一概念受英國的社區(qū)照護（community care）和美國的社區(qū)組織（community organization）的影響而產(chǎn)生，在眾多語系中能和日語中的地域福利一一對應(yīng)的詞匯并不存在，所以很多日本學(xué)者認為它是本土概念。中國大部分學(xué)者將其理解為社區(qū)福利和地方主導(dǎo)型的契約化社會福利。本文將保留原始日語詞匯地域福利來進行敘述。武川正吾 [5] 將地域福利的發(fā)展總結(jié)出三個階段并且每個階段都有其自身的理論特色。 第一，社會福利協(xié)議會主導(dǎo)的階段;第二，行政化的階段;第三，地域福利主流化的階段。

在第一階段社會福利協(xié)議會主導(dǎo)的地域福利中 ，受社區(qū)組織化（community organization）理論的影響以組織社區(qū)活動為中心開展福利服務(wù)，20世紀80年代后受社區(qū)照護（community care）理論的影響再加上老齡化、去機構(gòu)化（deinstitutionalization）的背景使得地域福利開始融入永田干夫提出的居家福利這一理論 [6] ，認為居民在社區(qū)這樣一個平面和空間里享受該社區(qū)提供的服務(wù)，從以往制度為主的縱向福利提供轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)為主的橫向關(guān)系，強調(diào)了重視社區(qū)功能和作用。這兩位學(xué)者都從社區(qū)組織化和居家福利的角度對地域福利理論進行了詮釋。

在第二階段中，一方面，政府行政機構(gòu)開始涉及地域福利領(lǐng)域，表現(xiàn)出很強的行政化特征，相繼出臺了《關(guān)于地域福利促進計劃的建議》、市町村制定的《地域福利計劃》和以社會福利協(xié)議會為中心制定的《地域福利活動計劃》。另一方面，政府強調(diào)要重視居民自治，塑造居民參與型福利體現(xiàn)居民自主性，積極參與各地區(qū)的社區(qū)福利活動。右田紀久惠 [6] 提出自治型地域福利理論，區(qū)分了地域福利不等同于區(qū)域福利，并且地域福利不僅是這一地區(qū)的福利，必須要立足于該地區(qū)基礎(chǔ)上擁有自發(fā)性、自治性進而體現(xiàn)地域福利的主體性。

現(xiàn)如今日本地域福利發(fā)展進入第三階段，形成了福利國家的主流趨勢。地域福利的理念已經(jīng)植入于居民心中，可以說日本每個地區(qū)脫離地域福利很難發(fā)展下去。社區(qū)里通過社會福利協(xié)議會開展社區(qū)福利活動，行政色彩逐漸淡化，政策制定多偏向社區(qū)醫(yī)療和福利領(lǐng)域，并且更關(guān)注于居民參與協(xié)作，強調(diào)社區(qū)自治。

（三）社區(qū)綜合照護服務(wù)體系政策的制度化形成

社區(qū)綜合照護服務(wù)體系相關(guān)政策的制定主要從日本長期護理保險制度的修訂中提出來的。

在2003年厚生勞動省設(shè)立了老年人護理研究會，提出了《高齡者護理研究報告書》，該報告書中指出，要盡可能地構(gòu)建一個居家型護理服務(wù)體系。在2006年的護理保險制度修訂中，提出建立以社區(qū)為依托的護理預(yù)防服務(wù)體系，確保老年人仍可在原居住地養(yǎng)老。開創(chuàng)社區(qū)援助業(yè)務(wù)，在社區(qū)中增設(shè)援助中心和區(qū)域密集型服務(wù)等。在2010年護理保險制度的再次修訂中明確要構(gòu)建一個自助、互助、公助、共助的社區(qū)綜合照護服務(wù)體系，并且進一步明確其內(nèi)容：強化醫(yī)療與護理預(yù)防之間的合作，推進醫(yī)療、護理、預(yù)防、居住、生活之間的援助服務(wù)業(yè)務(wù);創(chuàng)設(shè)24小時定期巡查和隨時應(yīng)對型的看護服務(wù);推進以人為本的組合機制協(xié)調(diào)各項護理保險計劃和醫(yī)療服務(wù)、居住計劃之間的合作 [7] 。

在2013年社區(qū)綜合照護服務(wù)體系研討會上發(fā)表了《社區(qū)綜合照護服務(wù)體系研究會報告書》，該報告書中指出，社區(qū)綜合照護服務(wù)體系構(gòu)建的目的是在維系老年人尊嚴的前提下，整合多方援助促進老年人在原居住地獨立生活;提倡醫(yī)療、居住、護理預(yù)防、生活援助一體化供給模式，強調(diào)在自助、互助、公助、共助的理念下進行家庭、親屬、鄰里之間的相互幫扶，強調(diào)社區(qū)內(nèi)老年人醫(yī)療和護理預(yù)防之間的相互關(guān)聯(lián)性。

在2015年護理保險制度的修訂中，正式提出建立社區(qū)綜合照護服務(wù)體系，并且做了如下補充：充實社區(qū)援助服務(wù)，推廣居家醫(yī)療、護理預(yù)防合作機制，定期召開社區(qū)綜合照護服務(wù)研討會;所有的護理支出費用（包括上門護理）交由市町村社區(qū)援助中心進行管理;促進服務(wù)種類多元化、效率化和重點化，擴大服務(wù)供給方，如非盈利組織、民營企業(yè)、志愿者、合作組織等;規(guī)定特殊護理養(yǎng)老機構(gòu)的入住等級在3級以上 （特殊要護理1、2等級者也可申請入院） ，進一步發(fā)揮社區(qū)養(yǎng)老功能的作用 [8] 。

社區(qū)綜合照護服務(wù)體系的每次改革都在長期護理保險制度中有一定體現(xiàn)。不過，近年來隨著少子高齡化問題的突出，需要護理人數(shù)也逐年遞增使得護理保險出現(xiàn)財政惡化、護理機構(gòu)入住難、護理人員短缺等一系列問題。值得一提的是護理保險制度是日本在實行社會福利基礎(chǔ)構(gòu)造改革后建立起來的，一部分原因是圍繞社區(qū)福利的開展起到完善補充、制度化的作用。在充分發(fā)揮社區(qū)特性、社區(qū)自治性的同時減輕護理保險費用的支付壓力，并通過開發(fā)社區(qū)功能緩解少子高齡化帶來的一系列社會問題，構(gòu)建一個適應(yīng)老齡化社會發(fā)展的新型社區(qū)。

二、日本社區(qū)綜合照護服務(wù)體系的建立

（一）日本社區(qū)綜合照護服務(wù)體系的理念

2000年設(shè)立了護理保險制度。護理保險制度每隔三年進行一次修改，每次修改都圍繞社區(qū)福利中社區(qū)綜合照護服務(wù)老齡化社會中安心在原居住地養(yǎng)老等主題進行探討和改進。2005年的改革中設(shè)定了社區(qū)綜合援助中心，并且強調(diào)了要以社區(qū)為依托的健康預(yù)防，使居民接受綜合持續(xù)性的護理服務(wù)。2010年社區(qū)綜合研討會發(fā)表了社區(qū)照護研究會報告書，明確指出要以2025年為目標年構(gòu)建社區(qū)綜合照護服務(wù)體系，并且以自助、互助、共助、公助這四個社會福利理念為基礎(chǔ)構(gòu)建了社區(qū)綜合照護服務(wù)體系實施的具體內(nèi)容（如表1所示）。

首先，以自助為前提，互助、共助、公助這一組合順序來進行。自助是在自主選擇為前提下保持原有的生活狀態(tài);互助是在家庭、親戚、鄰里、朋友等互相幫助下進行生活;當自助和互助不能滿足自身需求時，由共助（護理保險制度）進行補充，不過單純依靠共助也無法實現(xiàn)所有的福利服務(wù)項目。自助、互助的本質(zhì)是提高生活質(zhì)量。不過，現(xiàn)如今在地緣和血緣關(guān)系逐漸弱化的大都市中，單純依靠這兩點并不能達到預(yù)期效果，所以為擴大交往層面，在共同愛好的基礎(chǔ)上增加娛樂和社會活動、知識講座等推進多方面交流，拓展互助的領(lǐng)域。

其次，通過自助、互助、共助、公助等促進多方群體參與，并根據(jù)護理保險計劃，構(gòu)建一個安全、安心、高質(zhì)的社區(qū)照護服務(wù)體系。為此，圍繞該體系的目標達成、充實功能等需不斷學(xué)習(xí)創(chuàng)造一個社區(qū)服務(wù)的學(xué)習(xí)文化環(huán)境，并且調(diào)動居民、醫(yī)療保健行業(yè)、志愿者、民生委員會相關(guān)人員和其他行業(yè)的積極性構(gòu)建一個全方位、多元化的學(xué)習(xí)氛圍。

最后，在2015年護理保險法的修訂中正式提出建立社區(qū)綜合照護服務(wù)體系，在福利國家自助、互助、共助、公助四個理念為基礎(chǔ)的社區(qū)綜合照護服務(wù)體系 [10] 。

（二）日本社區(qū)綜合照護服務(wù)體系的內(nèi)容

所謂社區(qū)綜合照護服務(wù)體系，以社區(qū)為單位，統(tǒng)一各式各樣的服務(wù)進而促進多種職業(yè)間和多個機構(gòu)間的融合。社區(qū)綜合照護服務(wù)體系是在充分發(fā)揮固有資源的前提下，根據(jù)每個社區(qū)的自身特點而進行構(gòu)建。它是由多個主體構(gòu)成：居民（包括殘疾人、婦女、兒童等）、護理員（家屬等）、社區(qū)所在市町村、都道府縣、國家、第三方護理機構(gòu)、相關(guān)民辦機構(gòu)、非盈利性組織、社區(qū)中的諸多組織等。為了確保在社區(qū)范圍內(nèi)準時提供服務(wù)，規(guī)定提供服務(wù)速度在30分鐘以內(nèi)，所以通常以中學(xué)學(xué)區(qū)為單位創(chuàng)建日常生活活動范圍。在社區(qū)資源中，總共分成五個要素：“護理”、“醫(yī)療”、“保健”、“援助”、“居住”。這五個要素在發(fā)揮自我作用的前提下進行相互合作 [9] （如圖1所示）。

社區(qū)綜合照護服務(wù)體系運行模式是以家庭為中心，在尊重老年人自立養(yǎng)老的前提下進行生活援助、護理預(yù)防，其承擔(dān)主體為老年人俱樂部、自治會、志愿者、非營利性組織機構(gòu)。社區(qū)居民一旦需要入院治療時，首選社區(qū)醫(yī)院，也可根據(jù)個人情況進行調(diào)整，如入住慢性病醫(yī)院、康復(fù)療養(yǎng)型醫(yī)院等，通過入院治療后再回到社區(qū)自己的家中，需要護理援助時也可由多方主體提供護理服務(wù)。居民一旦有疑問咨詢時還可通過社區(qū)綜合援助中心進行溝通解決。因此，“護理、康復(fù)”、“醫(yī)療、看護”、“保健、預(yù)防”、“生活援助”、“居住”五個要素缺一不可，并通過相互配合促成社區(qū)綜合照護服務(wù)體系日常運行。

隨著獨身老年人家庭和空巢老年人家庭增多，在尊重老年人意愿的前提下按照老年人自己的生活方式在原住地或希望居住的地區(qū)進行養(yǎng)老。以原住地為單位，在此基礎(chǔ)上進行援助和照護。根據(jù)居民自身的情況 （身心能力的低下、經(jīng)濟情況、家庭關(guān)系變化等） 分別進行支援，擴大正式服務(wù)體系范圍以及進一步開拓周圍鄰里的相互幫扶，實現(xiàn)養(yǎng)老責(zé)任承擔(dān)手段多樣化。在醫(yī)療保健護理方面，以護理經(jīng)理為中心，結(jié)合多種資源使“護理、康復(fù)”、“醫(yī)療、看護”、“保健、預(yù)防”三方面緊密相連，通過專業(yè)化服務(wù)實現(xiàn)生活援助一體化供給。其中，家庭醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)、訪問看護平臺、看護經(jīng)理與社區(qū)綜合援助中心之間共同合作，為社區(qū)綜合照護服務(wù)體系構(gòu)建一個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的平臺 [11] 。

從2015年起社區(qū)綜合照護服務(wù)體系中主要服務(wù)對象逐漸從老年人擴大到殘疾人、婦女、兒童乃至全體居民;于2016年提出皆是我事發(fā)展主題后設(shè)立了社區(qū)共生社會實踐部，厚生勞動大臣任該部部長;2017年為了使社區(qū)居民和多方主體更加緊密銜接共建社區(qū)綜合照護服務(wù)體系，打破以往常規(guī)框架和制度，擴大援助和接受范圍，并且積極完善相關(guān)配套法律。

三、日本社區(qū)綜合照護服務(wù)體系的評估與改進

在社區(qū)綜合照護服務(wù)體系的實行中，通過追蹤PDCA周期循環(huán)評估機制和社區(qū)經(jīng)營模式的配合完成該體系的評估，并且根據(jù)評估結(jié)果確保該地區(qū)醫(yī)療和護理服務(wù)質(zhì)量能夠持續(xù)、統(tǒng)一、高效地改進。同時，也應(yīng)避免醫(yī)療、護理供給方的體制改革和稅制支援制度等相關(guān)政策制定陷入急于求成的狀態(tài)。

（一）社區(qū)綜合照護服務(wù)體系PDCA周期循環(huán)評估機制

日本社區(qū)綜合照護體系以市町村為單位三年進行一次修改、實行護理保險工作計劃，根據(jù)每個社區(qū)特點充分發(fā)揮其自主性。在每次修改之前進行該體系的評估，在評估過程中塑造5W2H（Hhy：為何;Who：誰;Where：哪里;When：何時;What：什么;How：怎么做;How Much：多少錢）

的觀念，通過運用PDCA（Plan：計劃;Do：實施;Cheek：檢證;Action：改善）周期循環(huán)評估機制對每個市町村進行評估，最終以記錄、分析、反饋的形式探討出與該地區(qū)相對應(yīng)的組織化體系。其運行過程如圖2所示。

1.把握社區(qū)課題和發(fā)掘社會資源

通過測定護理保險制度實施計劃調(diào)查生活需求，把握社區(qū)實情;通過社區(qū)照護會議，達到共享醫(yī)療、護理信息和信息透明化的作用;通過量化分析得出社區(qū)關(guān)課題和需要發(fā)掘的社會資源。

2.社區(qū)相關(guān)人員政策討論

在護理保險工作計劃中注重與各個都道府縣之間的聯(lián)系，調(diào)整各實施計劃（醫(yī)療計劃、居住安定計劃、市町村福利計劃等），強調(diào)居民參與計劃的制定。定期召開社區(qū)照護會議并共享每個社區(qū)課題，以此加強社區(qū)之間的融通，促進醫(yī)療、保健、福利、社區(qū)相關(guān)人員之間的配合。根據(jù)年終產(chǎn)業(yè)實施計劃的反應(yīng)情況制定出下一個護理保險工作計劃。

3.政策決定和實行

護理服務(wù)方面，根據(jù)社區(qū)實情協(xié)調(diào)居家服務(wù)和護理機構(gòu)服務(wù)之間的平衡，根據(jù)居民的實情推測今后護理服務(wù)需求。醫(yī)療、護理方面，醫(yī)療和護理相結(jié)合的基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)社區(qū)綜合支援中心機構(gòu)與相關(guān)醫(yī)療團體的配合。居住方面，整合老年公寓和相關(guān)配套政策以保障老有所住。生活援助、護理預(yù)防方面，根據(jù)自助和互助理念實施相關(guān)政策，促進社會參與，因地制宜開發(fā)護理產(chǎn)業(yè)。人才培養(yǎng)方面，以各個都道府縣為單位提高服務(wù)質(zhì)量，提高護理職業(yè)的待遇。

社區(qū)綜合照護服務(wù)體系中PDCA周期循環(huán)評估機制是以市町村為平臺進行調(diào)整的。該社區(qū)的社區(qū)照護會議和社區(qū)綜合援助中心這兩個機構(gòu)對工作進行調(diào)查。PDCA周期循環(huán)評估機制通過整合人、財、物、信息、時間，提供一個醫(yī)療服務(wù)和護理服務(wù)之間的無縫銜接體系。在社區(qū)中從機構(gòu)到醫(yī)療，再從醫(yī)療到護理，深化彼此之間的合作，促進社區(qū)提供一個連貫、一體化的服務(wù)，在此基礎(chǔ)上應(yīng)進一步探討各行業(yè)間的融合方法形成一個與服務(wù)相配套的多方供給養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)。雖然通過PDCA周期循環(huán)評估機制提高和改善了服務(wù)質(zhì)量，但限制了護理需求者的選擇范圍，并且隨著社區(qū)中醫(yī)療和護理服務(wù)的銜接、確保信息共有化、加速合作進程、服務(wù)效率化、專業(yè)教育擴大化等，也帶來了超負荷的信息量，今后對于信息的篩選也應(yīng)多加注意。

（二）社區(qū)綜合照護服務(wù)體系的改進

在日本社區(qū)綜合照護服務(wù)體系中，當?shù)卣鶕?jù)其管轄社區(qū)特點，如人口規(guī)模、人口構(gòu)成、老齡化比例、護理等級認定比例、癡呆癥老年人數(shù)、文化、氣候、產(chǎn)業(yè)、交通、社會資源、財政投入指數(shù)等因素的不同進行相關(guān)數(shù)值分析。當?shù)卣跃幼?、醫(yī)療、看護、護理預(yù)防、生活援助為平臺，確保本地區(qū)人（行政管理人員和服務(wù)供給方）、財（財源、資本）、物（醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)）、信息（醫(yī)療、護理信息）、時間（期間、效率）之間的運行平衡，并且以此為主開展有效的PDCA周期循環(huán)評估機制，確保社會資源的可持續(xù)利用 [12] 。

1.實現(xiàn)信息共享型的社區(qū)綜合照護服務(wù)體系

社區(qū)綜合照護服務(wù)體系以確保醫(yī)療護理綜合推進法為前提，促進了醫(yī)療保險計劃、護理保險工作計劃、社區(qū)福利援助計劃、老年人福利計劃等的實施，并且根據(jù)其實施結(jié)果進行評估。行政部門根據(jù)政策評估法規(guī)定的準則，秉承嚴格的態(tài)度如實反映實施結(jié)果，并且面向各個市町村的居民加強解釋和說明，加大宣傳力度達到眾所周知的目的以提高評估績效。

服務(wù)供給方應(yīng)及時對服務(wù)對象進行服務(wù)質(zhì)量滿意度測評：框架測評，根據(jù)投入的人、財、物、時間、組織體制、角色分配、業(yè)務(wù)手冊進行測評;過程測評，根據(jù)診斷結(jié)果、看護護理、援助內(nèi)容、援助方法進行測評;結(jié)果測評，對治療成果、援助結(jié)果等多方面進行測評，以確保提高醫(yī)療、護理服務(wù)的質(zhì)量。

通過運用護理援助評價體系對援助現(xiàn)狀進行分析，在此基礎(chǔ)上統(tǒng)一社區(qū)綜合照護服務(wù)，構(gòu)建一個全民共享的信息可視化體系，并且在各都道府縣市町村中結(jié)合護理保險制度工作計劃實施的結(jié)果提供一個適應(yīng)該地區(qū)綜合性強的援助信息化體系，主要目的表現(xiàn)為：通過比較各個地區(qū)之間的實施結(jié)果，便于執(zhí)行各地區(qū)的選中方案;有利于各地區(qū)參考全國其他地區(qū)與之相類似的方案，探索出適應(yīng)本地區(qū)發(fā)展的策略;保證各都道府縣相關(guān)工作人員接受信息的一致性、共享方案思路和探討結(jié)果，促進各地區(qū)相關(guān)部門的緊密配合;能夠迅速應(yīng)對人事調(diào)動問題，做到優(yōu)質(zhì)高效地補全空缺崗位。最終通過對護理保險制度的不斷改進構(gòu)建一個信息綜合一體化的社區(qū)綜合照護服務(wù)體系。

2.提高服務(wù)供給方的服務(wù)質(zhì)量

在護理人才培養(yǎng)方面，通過日本護理協(xié)會和日本護理大學(xué)合作運行的專門護理員制度進行人才培養(yǎng)開發(fā)戰(zhàn)略，并且針對特殊領(lǐng)域，如肝護理、精神護理、社區(qū)護理、老年人護理、小兒護理、慢性病看護、居家看護等進行專業(yè)護理員培養(yǎng)。為提高護理員服務(wù)質(zhì)量，在每一份護理計劃書中附加問題匯總表、服務(wù)評價表等對服務(wù)的完成情況和滿意度進行綜合打分，實現(xiàn)有效的護理計劃評估體制有助于促進下一個計劃的開發(fā)和應(yīng)用。對于癡呆癥老年人由厚生勞動省促進老年人保健健康部成立癡呆癥初期集中援助小組，對相關(guān)活動的成果、工作內(nèi)容和方法等進行評價和驗證。通過社區(qū)綜合照護服務(wù)體系癡呆癥評估表、癡呆癥行動障礙程度鑒定表、癡呆癥看護等級鑒定表等評價指標進行測評。

在2013年日本振興發(fā)展戰(zhàn)略中，首次將護理服務(wù)機器人應(yīng)用到護理服務(wù)中，對護理服務(wù)人員起到了補充性的援助作用。移動援助、排泄援助、洗澡援助、看護癡呆癥老年人等都可依靠護理服務(wù)機器人完成，并且今后對護理服務(wù)機器人這一新興產(chǎn)業(yè)要加大力度進行投入和研發(fā)。

3.社區(qū)綜合照護服務(wù)體系中PDCA周期循環(huán)評估機制的改進

PDCA周期循環(huán)評估機制為提高下一次評估水平不斷進行改進。通過整合人、財、物、信息、時間，提供一個醫(yī)療服務(wù)和護理服務(wù)之間的無縫銜接組織。在社區(qū)中從養(yǎng)老機構(gòu)到醫(yī)療，再從醫(yī)療到護理，深化彼此之間的合作促進社區(qū)形成一個連貫、一體化的服務(wù)模式。各個服務(wù)行業(yè)之間的銜接不應(yīng)只停留在合同表面，應(yīng)進一步謀求一個醫(yī)療服務(wù)和護理服務(wù)相統(tǒng)一、相配套的養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)。

在社區(qū)綜合照護服務(wù)體系構(gòu)建中，政府承擔(dān)主要責(zé)任，為進一步推進醫(yī)療、護理服務(wù)供給制的發(fā)展，委托民間相關(guān)團體通過市場進行援助活動。為確保提供的服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范民間團體的商業(yè)行為，政府應(yīng)按標準實行審核、強化監(jiān)督和指導(dǎo)力度。以風(fēng)險管理和危機管理提高社區(qū)居民的自我保護意識，受理居民的不滿和投訴并完善該體系，最終根據(jù)各個地區(qū)的實情因地制宜發(fā)展社區(qū)綜合照護服務(wù)體系。

4.向共生社會邁進的社區(qū)綜合照護服務(wù)體系

2016年安倍首相決定采取積極的財政刺激措施，為應(yīng)對少子高齡化這一社會結(jié)構(gòu)性問題，通過內(nèi)閣會議制定出“日本一億總活躍計劃”的相關(guān)政策。厚生勞動省根據(jù)計劃在同年7月提出了日本社區(qū)福利今后發(fā)展的主題是“皆是我事”，主要強調(diào)了社區(qū)構(gòu)建的主體是每個居民，通過居民之間相互融合加強社區(qū)建設(shè)，形成建設(shè)社區(qū)人人有責(zé)的意識形態(tài)。并且發(fā)揮社區(qū)的主體性和能動性，挖掘社區(qū)各項職能，使民生問題通過社區(qū)基層來解決。具體到居民日常生活中的護理、育兒、疾病、殘疾等各項服務(wù)，甚至包括居民就業(yè)、家庭收入、空巢問題等都涵蓋在內(nèi) [13] 。通過發(fā)揮社區(qū)能動性以及與公共援助機構(gòu)合作，創(chuàng)造出一個安心、安逸、多功能相融合的社區(qū)綜合援助體制。在“日本一億總活躍計劃”的基礎(chǔ)上社區(qū)居民都可充當援助和被援助對象的前提下實現(xiàn)共生社會的構(gòu)建。

如今日本已經(jīng)在地域福利領(lǐng)域中，面向全國以社會福利法為基準開展福利活動以迎接新挑戰(zhàn)。然而，在社區(qū)綜合照護服務(wù)體系中由于福利型社區(qū)和醫(yī)養(yǎng)型社區(qū)兩種模式共存，關(guān)于福利型社區(qū)的提案如何更好地融入醫(yī)養(yǎng)型社區(qū)綜合照護服務(wù)體系以及今后會帶來哪些影響還是個未知數(shù)。并且根據(jù)各地實情構(gòu)建的社區(qū)綜合照護服務(wù)體系，如果全國采取同一法律進行規(guī)范，是否存在不妥之處。最終使社區(qū)中的護理對象從最初的社區(qū)老年人擴大到全體居民、服務(wù)范圍從護理到居民生活的各個細節(jié)方面，涉及對象和覆蓋范圍都不斷增加和擴大，那么實行起來是否有一定難度而被認為計劃過于理想化。

四、日本社區(qū)綜合照護服務(wù)體系建設(shè)經(jīng)驗對中國的借鑒

中國社區(qū)福利發(fā)展起步較晚，自1992年確立了社會主義市場經(jīng)濟體制后，才開始推行社區(qū)建設(shè)，而隨著中國老齡化程度的加深，養(yǎng)老服務(wù)需求日益迫切。截至2017年底，中國60周歲以上老年人達24 090萬人，占總?cè)丝诘?7.3%， 65周歲以上老年人15 831萬人，占總?cè)丝诘?1.4% [14] 。據(jù)預(yù)測，中國老年人到2025年將達到3億人，到2033年將突破4億人。面對嚴重的人口老齡化趨勢，2016年習(xí)近平總書記在中共中央政治局第三十二次集體學(xué)習(xí)時強調(diào)，要“構(gòu)建以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系” [15] ?！笆濉币?guī)劃綱要中明確提出建立多層次養(yǎng)老服務(wù)體系，加強和鞏固家庭養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)性地位。中國養(yǎng)老服務(wù)體系尚處于初建階段，還存在著諸多問題亟待解決，其發(fā)展與不斷增長的養(yǎng)老服務(wù)需求之間仍存在著較大差距。日本相對于中國更早一些進入老齡化社會，老齡化程度也遠高于中國，由于和中國同處于亞洲文化圈，有著相似的養(yǎng)老文化與習(xí)慣，通過研究分析日本近幾十年的社區(qū)綜合照護服務(wù)體系發(fā)展經(jīng)驗，可以為中國社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展提供具有建設(shè)性的發(fā)展思路。

（一）建立健全支持中國社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的政策體系

日本地域福利是通過立法的形式建立起來的，并且隨著不斷的發(fā)展形成了社區(qū)綜合照護服務(wù)體系。社區(qū)綜合照護服務(wù)體系通過護理保險法的不斷改進，形成了與之相配套的實施政策和改善方式。各個市町村根據(jù)自身實際情況制定了符合當?shù)乩夏耆说纳鐓^(qū)綜合照護服務(wù)體系，護理機構(gòu)和社區(qū)層面的醫(yī)院以及老年人個體之間形成了網(wǎng)上資源共享、點對點對接服務(wù)，減少了老年人奔走于各個機構(gòu)中的麻煩和消除了不斷適應(yīng)環(huán)境的不安心理。

中國在居家養(yǎng)老方面才剛起步，并且居家養(yǎng)老與社區(qū)和機構(gòu)三者之間是相互割裂的。借鑒日本長期探索的經(jīng)驗，總結(jié)出以下七點：以相關(guān)理論為基礎(chǔ)發(fā)揮社區(qū)的能動性和多種福利服務(wù)的供給機制;建立長期護理保險制度，提高護理服務(wù)質(zhì)量和吸引更多社會資本進入;在護理保險制度的基礎(chǔ)上出臺相關(guān)配套政策。制定社區(qū)上門護理人員服務(wù)標準，實現(xiàn)護理服務(wù)項目的多樣化，鼓勵家政服務(wù)機構(gòu)連鎖化，塑造品牌經(jīng)營、規(guī)?；?jīng)濟，推動市場公平競爭;規(guī)范家政、餐飲等相關(guān)行業(yè)，確保通過社區(qū)服務(wù)平臺所對接的商業(yè)服務(wù)質(zhì)量;發(fā)揮社區(qū)志愿者和非營利組織的作用，弘揚中華傳統(tǒng)美德，宣傳以孝為先的敬老品質(zhì)，社區(qū)創(chuàng)造條件讓青年人更多服務(wù)于老年人;社區(qū)定期進行養(yǎng)老知識普及，開展保健活動，防止老年癡呆，提倡獨立養(yǎng)老;引領(lǐng)住宿型養(yǎng)老機構(gòu)利用專業(yè)優(yōu)勢拓展社區(qū)，為周邊社區(qū)老年人提供短期護理服務(wù)和上門服務(wù)，也可直接辦理入住社區(qū)的養(yǎng)老日托中心? [16] 。

在政策支持方面，2013年9月國務(wù)院頒布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，強調(diào)了要加強社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)與其他社區(qū)服務(wù)的功能銜接。2015年2月民政部發(fā)展改革委等10部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于鼓勵民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的實施意見》，明確了鼓勵和支持民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的政策措施。因為社會福利是指一個社會全體成員的個人福利的總和或個人福利的集合 [17] ，在滿足個人福利的基礎(chǔ)上構(gòu)建地域福利，所以應(yīng)根據(jù)各個社區(qū)的自身特點制定出適合該地區(qū)的居家—社區(qū)—機構(gòu)統(tǒng)一結(jié)合的養(yǎng)老綜合服務(wù)體系。

（二）創(chuàng)建適合中國國情的社區(qū)居家養(yǎng)老評估機制

中國社區(qū)居家養(yǎng)老評估機制尚不健全，處于不斷修改和完善中。通過對日本PDCA周期循環(huán)評估機制的學(xué)習(xí)和借鑒，可以總結(jié)出中國現(xiàn)階段社區(qū)居家護理制度應(yīng)從以下三個方面進行改進：第一，社區(qū)家庭護理服務(wù)作為一種新興的社會公共服務(wù)，應(yīng)該是以顧客為導(dǎo)向，并將老年人這一目標群體的需求納入社區(qū)居家護理服務(wù)發(fā)展的核心地位，服務(wù)對象對服務(wù)質(zhì)量的評價持有最終決定權(quán)。因此，關(guān)于護理服務(wù)評估應(yīng)從對老年人服務(wù)流程、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)類別等方面進行，最后綜合整體進行服務(wù)滿意度測評。第二，從中國社區(qū)家庭護理服務(wù)現(xiàn)狀來看，政府對社區(qū)居家護理服務(wù)的資金投入較少，社會資本對養(yǎng)老服務(wù)的投入也較少，導(dǎo)致社區(qū)家庭護理服務(wù)的供需矛盾突出，無法滿足老年人多元化的養(yǎng)老服務(wù)需求。為保證社區(qū)家庭護理服務(wù)進一步發(fā)展，需增加政府投資力度和鼓勵更多民間資本的投入和運行。第三，社區(qū)老年人護理服務(wù)的效率仍有很大提升空間，所以提高中國老年人護理服務(wù)的效率將成為下一階段社區(qū)老年人護理服務(wù)的重點? [18] 。

（三）培育專業(yè)護理服務(wù)人員，提高護理服務(wù)隊伍專業(yè)護理水平

日本社區(qū)綜合照護服務(wù)體系中的護理服務(wù)人員是通過各種相關(guān)科目的考試而持證上崗工作的，政府運用工資、獎金關(guān)聯(lián)的獎勵制度，激勵護理服務(wù)人員不斷學(xué)習(xí)護理的相關(guān)服務(wù)技能，促進護理服務(wù)人員的多方培養(yǎng)，有效應(yīng)對護理預(yù)防服務(wù)、居家護理服務(wù)，因而培養(yǎng)大量高素質(zhì)的護理服務(wù)人員是護理服務(wù)體系中不可缺少的環(huán)節(jié)。政府應(yīng)重視對家庭人才開發(fā)的投入，通過購買公益性崗位和補貼的方式進行;通過政策指導(dǎo)、技能培訓(xùn)，幫助各類有就業(yè)困難的人成功在居家護理服務(wù)行業(yè)中找到崗位，隨后護理服務(wù)人員將被納入人才評定行列，提高其社會地位并且針對職稱評估、技能水平考核認定等方面出臺相關(guān)優(yōu)惠政策;重點發(fā)展老年人護理為主導(dǎo)的職業(yè)技能學(xué)校，關(guān)注老年人護理服務(wù)，鼓勵學(xué)院和大學(xué)增加老年人護理服務(wù)專業(yè)課程，并且在招生、收費和就業(yè)方面給予優(yōu)惠政策。

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