PFNA在高齡股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用體會(huì)

何海波+楊建

【摘要】 目的 探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）在高齡股骨粗隆間骨折治療中的應(yīng)用和臨床療效。方法 45例高齡股骨粗隆間骨折患者均在C型臂透視下牽引閉合復(fù)位， 應(yīng)用PFNA微創(chuàng)治療， 觀察治療效果。結(jié)果 本次手術(shù)時(shí)間為45～90 min， 平均手術(shù)時(shí)間為60 min；術(shù)中出血量為100～150 ml， 平均術(shù)中出血量為120 ml。45例患者全部獲得隨訪， 隨訪時(shí)間6～36個(gè)月， 平均隨訪17個(gè)月。1例出院后突發(fā)心肌梗死死亡， 1例行走后不慎跌倒導(dǎo)致髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端再骨折。其余均獲得骨折愈合， 且未發(fā)現(xiàn)螺旋刀片切割、退出， 髖內(nèi)翻畸形及術(shù)后感染等并發(fā)癥。髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評(píng)分中優(yōu)31例， 良9例， 可5例， 差0例， 優(yōu)良率為88.9%。結(jié)論 PFNA微創(chuàng)治療高齡股骨粗隆間骨折療效確切， 損傷小， 固定可靠， 是治療高齡股骨粗隆間骨折的較理想的方法。

【關(guān)鍵詞】 股骨近端防旋髓內(nèi)釘；股骨粗隆間骨折；高齡；微創(chuàng)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.35.007

Application experience of PFNA in senile patients with intertrochanteric fracture HE Hai-bo， YANG Jian. Department of Orthopaedics， Jiangsu Shuyang Union Medical College Hospital， Shuyang 223600， China

【Abstract】 Objective To investigate the application and clinical efficacy of proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） in the treatment of senile patients with intertrochanteric fracture. Methods 45 cases of senile patients with intertrochanteric fracture were treated with closed reduction under C arm fluoroscopy and PFNA minimally invasive treatment. The treatment effect was observed. Results Patients had operation time as 45～90 min， mean operation time as 60 min， intraoperative bleeding volume as 100～150 ml， mean intraoperative bleeding volume as 120 ml. All the 45 patients were followed up for 6～36 months with an average follow-up of 17 months. One patient died of a sudden myocardial infarction after discharge and one patient fell accidentally after walking and then fractured the distal end of the intramedullary nail. The other fractures were healed， and no complications such as spiral blade cutting， withdrawing， coxa varus and postoperative infection were found. The Harris score of hip function was excellent in 31 cases， good in 9 cases， fair in 5 cases and poor in 0 cases， with an excellent - good rate as 88.9%. Conclusion PFNA minimally invasive treatment is an ideal method for the treatment of senile patients with intertrochanteric fracture.

【Key words】 Proximal femoral nail anti-rotation； Intertrochanteric fracture； Senile； Minimally invasive

股骨粗隆間骨折是臨床常見骨折， 多見于老年人， 以低能量損傷為多見。由于高齡患者多合并有心、肺、腦血管， 糖尿病等內(nèi)科疾病， 長(zhǎng)期臥床可引起下肢深靜脈栓塞、壓力性潰瘍、慢性肺部炎癥等并發(fā)癥， 導(dǎo)致很高的死亡率。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生， 提高患者的生存質(zhì)量， 如患者身體情況允許， 應(yīng)首選手術(shù)治療。自2013年1月～2016年12月本科采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation， PFNA）內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折患者45例， 療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2016年12月收治的45例高齡股骨粗隆間骨折患者， 其中男18例， 女27例；年齡65～92歲， 平均年齡81.5歲；左側(cè)21例， 右側(cè)24例。損傷原因全部為行走時(shí)跌傷， 均為閉合性骨折。骨折按照AO分型， A1型10例， A2型31例， A3型4例。術(shù)前合并有腦梗死5例， 合并有慢性支氣管炎、肺氣腫8例， 合并有糖尿病12例， 合并有高血壓病18例， 合并有冠心病7例， 合并有2種及以上基礎(chǔ)病變者11例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～3 d， 平均間隔2 d。endprint

1. 2 治療方法 連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉成功后， 患者平臥位于手術(shù)臺(tái)上， 患髖墊高。健肢屈髖屈膝外展位固定于牽引架上利于術(shù)中透視?；贾熘蔽还潭ㄓ跔恳苌?， 先外展外旋位牽引， 再內(nèi)收內(nèi)旋患肢。C型臂X光機(jī)透視正側(cè)位復(fù)位滿意后， 常規(guī)碘伏消毒術(shù)野， 鋪無菌巾單。以股骨大粗隆為頂點(diǎn)向近端作縱行切口常約3 cm， 以手指鈍性分開肌肉組織， 觸摸到股骨大粗隆頂點(diǎn)后， 插入導(dǎo)針至股骨遠(yuǎn)端髓腔。近端擴(kuò)髓器慢速擴(kuò)髓后， 插入合適直徑的PFNA主釘， 拔出導(dǎo)針， 經(jīng)瞄準(zhǔn)器向股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針， C型臂X光機(jī)透視導(dǎo)針位置， 正位位于股骨頸中下1/3， 側(cè)位位于股骨頸中間為最佳位置。擴(kuò)開股骨近端外側(cè)皮質(zhì)， 打入螺旋刀片， 至股骨頭軟骨下0.5 cm， 鎖緊螺旋刀片， 經(jīng)瞄準(zhǔn)器安裝遠(yuǎn)端套筒， 鉆孔， 擰入遠(yuǎn)端鎖釘靜力鎖定。拆除瞄準(zhǔn)架后， 安裝尾帽。沖洗關(guān)閉傷口， 蓋無菌敷料。

1. 3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；觀察患者的骨折愈合情況， 采用X線片進(jìn)行評(píng)估；功能評(píng)定采用Harris（1969）提出的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分 [1]， 分為優(yōu)、良、可、差， 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本次手術(shù)時(shí)間為45～90 min， 平均手術(shù)時(shí)間為60 min；術(shù)中出血量為100～150 ml， 平均術(shù)中出血量為120 ml。術(shù)后次日患者可在床上坐起、翻身活動(dòng)。A1型術(shù)后3 d扶拐下床完全負(fù)重行走， A2型術(shù)后3 d扶拐部分負(fù)重行走， A3型術(shù)后6周部分負(fù)重行走。45例患者全部獲得隨訪， 隨訪時(shí)間6～36個(gè)月， 平均隨訪17個(gè)月。1例出院后突發(fā)心肌梗死死亡， 1例行走后不慎跌倒導(dǎo)致髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端再骨折。其余均獲得骨折愈合， 且未發(fā)現(xiàn)螺旋刀片切割、退出， 髖內(nèi)翻畸形及術(shù)后感染等并發(fā)癥。髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評(píng)分， 優(yōu)31例， 良9例， 可5例， 差0例， 優(yōu)良率為88.9%。1例92歲右股骨粗隆間骨折患者術(shù)前X線片、術(shù)后正位片、術(shù)后側(cè)位片、術(shù)后傷口像見圖1～4。

3 討論

隨著人口老齡化的到來， 股骨粗隆間骨折的發(fā)生率越來越高， 約占髖關(guān)節(jié)骨折的45%， 其中不穩(wěn)定的粗隆間骨折占35%～40%[2]， 高齡股骨粗隆間骨折患者的死亡率為15%～20%[3]。高齡患者心肺功能衰減， 大多合并有基礎(chǔ)疾病， 本組中合并有2種以上基礎(chǔ)疾病的有11例， 占24.4%。保守治療需要長(zhǎng)期臥床， 導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重， 最嚴(yán)重的為肺部感染， 甚至威脅患者生命。為降低死亡率、減少各種并發(fā)癥， 早期手術(shù)治療已被眾多骨科醫(yī)生和患者所接受[4]。

股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療主要為以動(dòng)力髖螺釘（DHS）為代表的髓外固定及以PFNA為代表的髓內(nèi)固定。對(duì)于外側(cè)壁完整的穩(wěn)定型骨折， DHS仍是較為穩(wěn)妥的內(nèi)固定方式。對(duì)于外側(cè)壁不完整者、內(nèi)側(cè)壁支撐不良者、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者， 尤其是逆粗隆間骨折的患者， DHS固定容易出現(xiàn)固定不牢固、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。而對(duì)于這些骨折， PFNA顯示了極大的優(yōu)勢(shì)。其特殊設(shè)計(jì)的螺旋刀片， 一個(gè)部件可以完成成角穩(wěn)定和抗旋轉(zhuǎn)兩種作用， 其在打入螺旋刀片過程中， 不削弱骨量， 通過螺旋刀片的旋轉(zhuǎn)， 擠壓周圍的骨質(zhì)， 固定更為牢靠， 尤其適用于高齡骨質(zhì)疏松性骨折患者。同時(shí)可以閉合復(fù)位， 大大減少了創(chuàng)傷。手術(shù)時(shí)間的縮短， 降低了術(shù)中出血量及麻醉藥物的應(yīng)用， 減少了手術(shù)的并發(fā)癥。本組中平均手術(shù)時(shí)間60 min， 平均出血量120 ml正是PFNA的優(yōu)勢(shì)的體現(xiàn)。對(duì)嚴(yán)重外側(cè)壁不完整型患者可進(jìn)行外側(cè)壁的重建， “8”字鋼絲近端從股骨頸基底處穿過， 遠(yuǎn)端繞過重建的外側(cè)壁及螺旋刀片尾部擰緊可起張力帶的作用， 加強(qiáng)了外側(cè)壁的穩(wěn)定和預(yù)防髖內(nèi)翻的發(fā)生， 臨床效果滿意。

術(shù)中良好的復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。大部分病例通過外旋位牽引后， 稍內(nèi)旋即可達(dá)到解剖復(fù)位， 而對(duì)于粉碎嚴(yán)重者， 尤其是A3型患者， 往往需要牽引后再外旋才能達(dá)到有效復(fù)位。有的病例通過牽引后正位片達(dá)到解剖復(fù)位， 但是側(cè)位片上骨折遠(yuǎn)端往后方移位明顯， 可以通過在打入螺旋刀片的切口位置內(nèi)以尖嘴復(fù)位鉗或者Hoffmann拉鉤輔助復(fù)位， 也可以在骨折遠(yuǎn)端骨干上打入一枚斯氏針通過提拉輔助復(fù)位。原則上是骨折復(fù)位不好不開口打針， 不能幻想通過打入髓內(nèi)釘或者螺旋刀片輔助復(fù)位。重視內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的良好復(fù)位尤其重要， 很多PFNA失敗的病例都是內(nèi)側(cè)皮質(zhì)復(fù)位不良所導(dǎo)致， 內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損越大， 骨折穩(wěn)定性的破壞也越明顯。對(duì)不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折， 不強(qiáng)求后內(nèi)側(cè)小粗隆骨塊的解剖復(fù)位， 但在要求頭頸骨塊與股骨干對(duì)線的基礎(chǔ)上， 需要前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的良好接觸。對(duì)嚴(yán)重粉碎性骨折， 如果過分追求骨折的解剖重建， 其結(jié)果往往是既不能茯得堅(jiān)強(qiáng)的固定， 又使原已損傷的組織血運(yùn)遭到進(jìn)一步的破壞， 影響骨折愈合[5， 6]， 這就需要尋求骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性和生物活性之間的平衡。骨折復(fù)位是順利插釘?shù)那疤峄A(chǔ)， 髓內(nèi)釘對(duì)骨折無復(fù)位作用。如果術(shù)中閉合復(fù)位實(shí)在不理想， 可以通過小切口輔助各種工具輔助復(fù)位， 絕不能為了閉合復(fù)位微創(chuàng)手術(shù)而復(fù)位不良最終導(dǎo)致內(nèi)固定的失敗。

重視圍手術(shù)期的管理是手術(shù)成功的保證， 由于多數(shù)高齡患者合并有基礎(chǔ)疾病， 術(shù)前需要完善各種檢查， 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。在保證患者病情穩(wěn)定， 內(nèi)科疾病較輕者， 盡早手術(shù)， 術(shù)后早期活動(dòng)， 能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例受傷至手術(shù)時(shí)間1～3 d， 平均間隔2 d。對(duì)于A1型， 復(fù)位滿意， 可以早期負(fù)重， 常規(guī)術(shù)后3 d讓患者扶拐下床完全負(fù)重行走， A2型由于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的不穩(wěn)定， 讓患者術(shù)后3 d扶拐部分負(fù)重行走， 對(duì)于A3型患者， 骨折不穩(wěn)定， 存在較大的剪切力， 讓患者術(shù)后6周復(fù)查X片， 看到明顯骨痂生長(zhǎng)后部分負(fù)重行走。通過隨訪， 均獲得骨折愈合， 且未發(fā)現(xiàn)螺旋刀片切割、退出， 髖內(nèi)翻畸形及術(shù)后感染等并發(fā)癥。隱性失血是一個(gè)不容忽視的問題， 雖然是微創(chuàng)手術(shù)， 術(shù)中出血量少， 但由于患者高齡， 代償能力差， 加上髓腔內(nèi)隱性失血， 術(shù)后要多次復(fù)查血常規(guī)， 對(duì)于貧血嚴(yán)重者需要輸血。隱性失血是影響股骨粗隆間骨折術(shù)后功能康復(fù)的重要因素之一， 與年齡、骨折分型、內(nèi)科合并癥、傷后手術(shù)延遲時(shí)間、術(shù)前抗凝等因素密切相關(guān)[7-9]。術(shù)后精神障礙也不少見， 可能與高齡、抑郁、術(shù)前電解質(zhì)紊亂、手術(shù)和外傷刺激有關(guān)， 應(yīng)對(duì)癥處理， 直至癥狀逐步緩解[10]。這需要和患者家屬充分溝通， 以減少糾紛的發(fā)生。深靜脈血栓形成和由此引發(fā)的肺栓塞是老年股骨粗隆間骨折的重要術(shù)后并發(fā)癥， 抗凝治療是預(yù)防的有效方法， 應(yīng)于術(shù)后24 h常規(guī)使用低分子肝素鈉和低分子右旋糖酐抗凝， 常規(guī)使用1周。endprint

總之， 術(shù)前充分的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， 術(shù)中良好的復(fù)位固定， 術(shù)后正確的指導(dǎo)患者功能鍛煉， 完善圍手術(shù)期的管理， PFNA在高齡股骨粗隆間骨折患者中的應(yīng)用具有較大優(yōu)勢(shì)， 隨著手術(shù)病例的增多， 經(jīng)驗(yàn)的積累， 會(huì)給越來越多的高齡股骨粗隆間骨折患者帶來福音。

參考文獻(xiàn)

[1] Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures： treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation. Journal of Bone & Joint Surgery American Volume， 1969， 51（4）：737.

[2] Cummings SR， Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet， 2002， 359（9319）：1761-1767.

[3] S. Terry Canale. 坎貝爾骨科手術(shù)學(xué). 第10版. 盧士璧， 王繼芳， 王巖， 等譯. 濟(jì)南：山東科技出版社， 2006：2760.

[4] 閆軍， 周勁松， 孫成良， 等. 閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折. 實(shí)用骨科雜志， 2012， 18（6）：503-505.

[5] 李旗， 沈惠良， 雍宜民， 等. 國(guó)產(chǎn)短重建釘治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2004， 19（3）：156-158.

[6] 王亞梓， 王蕾， 張海生， 等. 股骨轉(zhuǎn)子間粉碎骨折：小轉(zhuǎn)子必須固定嗎？ 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2004， 6（9）：970-971.

[7] 任磊， 孫永青， 崔準(zhǔn)， 等. PFNA治療粗隆間骨折隱性失血的危險(xiǎn)因素研究. 實(shí)用骨科雜志， 2015， 21（1）：12-15.

[8] 史慶軒， 胡宏偉， 寧廷民， 等. PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折隱性失血的發(fā)生機(jī)制及影響因素初步分析. 中國(guó)矯形外科雜志， 2014， 22（14）：1262-1265.

[9] 劉建斌， 王棟， 趙法章， 等. PFNA治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折. 中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志， 2011， 17（6）：529-531.

[10] 馬向陽(yáng)， 黃永剛， 刁振鴻， 等. PFNA治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折體會(huì). 骨科， 2012， 3（1）：21-23.

[收稿日期：2017-10-31]endprint