99株醫(yī)院獲得性肺炎的致病菌分布及其耐藥性分析

黃 琪，楊志玲

(湖南省人民醫(yī)院藥學(xué)二部，湖南 長(zhǎng)沙 410016)

醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)具有發(fā)展快、預(yù)后差及病死率高等特點(diǎn)[1]。2016美國(guó)感染病學(xué)會(huì)及美國(guó)胸科學(xué)會(huì)發(fā)布《成人醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指南》，建議醫(yī)院定期制訂HAP的抗菌譜，并基于當(dāng)?shù)氐目咕V特點(diǎn)選擇經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療方案[2]?，F(xiàn)回顧性分析湖南省人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)HAP患者的致病菌分布及其耐藥性情況，旨在提高HAP治療的成功率，促進(jìn)合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集2016年診斷為HAP的51例住院患者，均符合《醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]；男性患者36例，女性患者15例；年齡27～92歲，平均(70.43±17.33)歲。51例患者中，22例因長(zhǎng)期住院反復(fù)感染HAP而多次送檢標(biāo)本，剔除同一時(shí)期重復(fù)送檢標(biāo)本，納入研究的標(biāo)本共75份。

1.2 方法

采用一次性無(wú)菌集痰器或纖維支氣管鏡經(jīng)氣管插管或氣管切開(kāi)套管采集下呼吸道分泌物標(biāo)本。采用全自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)儀進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀及其配套的鑒定藥敏復(fù)合板進(jìn)行鑒定和抗菌藥物最低抑菌濃度測(cè)定。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853和金黃色葡萄球菌ATCC25923(均購(gòu)自原衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心)。按美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(2014年)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判斷致病菌耐藥情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONET 5.4軟件對(duì)致病菌進(jìn)行耐藥性分析。

2 結(jié)果

2.1 我院HAP患者的致病菌分布

共分離出致病菌99株，包括革蘭陰性菌93株，革蘭陽(yáng)性菌1株，真菌5株，見(jiàn)表1。

表1 HAP的致病菌分布及構(gòu)成比Tab 1 Distribution of pathogenic bacteria of HAP and its constituent ratio

2.2 合并2種病原菌感染的標(biāo)本及類型

75份標(biāo)本中，合并2種致病菌感染的標(biāo)本24份(占32.0%)。其中銅綠假單胞菌+鮑曼不動(dòng)桿菌8份(占33.3%)，銅綠假單胞菌+肺炎克雷伯菌6份(占25.0%)，鮑曼不動(dòng)桿菌+肺炎克雷伯菌克5份(占20.8%)，銅綠假單胞菌+黏質(zhì)沙雷菌、鮑曼不動(dòng)桿菌+嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌、白色念珠菌+光滑念珠菌、大腸埃希菌+銅綠假單胞菌及大腸埃希菌+鮑曼不動(dòng)桿菌各1份(各占4.2%)。

2.3 我院HAP患者主要致病菌的耐藥情況

HAP感染菌株數(shù)排序居前3位的致病菌分別為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌。其中，銅綠假單胞菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、環(huán)丙沙星及阿米卡星等的耐藥率稍低；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素及替加環(huán)素等的耐藥率稍低；肺炎克雷伯菌對(duì)米諾環(huán)素、替加環(huán)素等的耐藥率較低，見(jiàn)表2。

3 討論

HAP多為細(xì)菌感染所致，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)可以確定大部分HAP的致病菌及其耐藥性，對(duì)該病的診斷及治療具有重要意義。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的獲得需要一定時(shí)間，故臨床醫(yī)師通常會(huì)在診斷HAP時(shí)即經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物，以避免延誤患者病情、延長(zhǎng)患者住院時(shí)間。細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)可為臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性用藥提供依據(jù)，HAP感染的致病菌及其耐藥性因地域不同而存在差異，且同一醫(yī)院HAP病原譜也會(huì)隨著時(shí)間的推移發(fā)生變遷[4]。因此，制訂醫(yī)院HAP的病原譜并了解細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感性，對(duì)于疾病的經(jīng)驗(yàn)性治療具有實(shí)際指導(dǎo)意義。

表2 HAP感染主要致病菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥情況Tab 2 Drug resistances of the main pathogenic bacteria of HAP to common antibiotics

注：“—”表示缺乏該藥的藥物敏感試驗(yàn)

Note: “—”means no drug sensitivity tests on this drug

支氣管肺泡灌洗液實(shí)驗(yàn)室異常檢出率高，排除痰液標(biāo)本留取痰液不合格和易受污染的缺點(diǎn)，致病菌檢出率與準(zhǔn)確率會(huì)更高[5]。本調(diào)查納入的HAP患者標(biāo)本均由呼吸科專科醫(yī)師或護(hù)士采集，經(jīng)纖維支氣管鏡用防污染樣本毛刷采樣或支氣管肺泡灌洗分離細(xì)菌，或經(jīng)氣管切開(kāi)口取支氣管抽吸物，故在一定程度上保證了致病菌檢出率和準(zhǔn)確率。由表1可見(jiàn)，我院革蘭陰性菌的檢出率為93.9%，高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[6]；檢出菌株數(shù)排序居前3位的致病菌分別為銅綠假單胞菌(占33.3%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(占27.3%)及肺炎克雷伯菌(占21.2%)。提示，雖然腸桿菌(如克雷伯菌等)在我院醫(yī)院感染中仍占有一定比例，但非發(fā)酵菌(如銅綠假單胞菌等)已成為院內(nèi)環(huán)境中的主要細(xì)菌[7]。其原因可能與我院標(biāo)本來(lái)源有關(guān)，我院收治患者多為老年人，且納入的病例多為呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科及重癥加強(qiáng)護(hù)理病房等有長(zhǎng)期、多次住院史的患者。研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)期住院的老年患者感染HAP的發(fā)病率可高達(dá)33.64%[8]，明顯高于一般住院患者0.94%的發(fā)病率[9]，且長(zhǎng)期住院患者HAP感染腸桿菌科和非發(fā)酵菌的概率較高[10]。我院24份標(biāo)本同時(shí)檢出了2種致病菌，由于標(biāo)本為支氣管灌洗液或通過(guò)支氣管深部吸取痰液獲得，被污染的概率遠(yuǎn)低痰培養(yǎng)，可信度較高，提示我院長(zhǎng)期住院患者肺部可能定植多種細(xì)菌，混合感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

由表2可見(jiàn)，銅綠假單胞菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、環(huán)丙沙星及阿米卡星的耐藥率稍低，分別為24.2%、15.2%和30.3%；但對(duì)哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶及美羅培南的耐藥率分布為69.7%、54.5%及60.6%，明顯高于2015年CHINET報(bào)道的約20%的耐藥率[11]，其原因可能為近2年來(lái)，我院哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶及美羅培南的使用量排序均居前6位，使用量較大，故不排除藥物過(guò)度使用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率升高的情況。表明我院銅綠假單胞菌的耐藥形勢(shì)已經(jīng)十分嚴(yán)峻，建議：(1)加強(qiáng)行政干預(yù)，如對(duì)使用量連續(xù)3個(gè)月排序居前3位的抗菌藥物予以停藥；如臨床醫(yī)師使用已停藥物，對(duì)使用量排序居全院前3位的醫(yī)師進(jìn)行勸勉談話。(2)臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)用藥宣教，讓臨床醫(yī)師了解我院細(xì)菌分布的特點(diǎn)及耐藥形勢(shì)。(3)臨床醫(yī)師應(yīng)交替使用敏感抗菌藥物，以免加重細(xì)菌耐藥。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、替加環(huán)素等的敏感性較好。其中，舒巴坦是《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》中推薦治療鮑曼不動(dòng)桿菌的首選藥物[12]，對(duì)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌往往需要聯(lián)合用藥；替加環(huán)素常單獨(dú)或聯(lián)合用于耐多藥鮑曼不動(dòng)桿菌的治療，但有Meta分析結(jié)果顯示，替加環(huán)素治療耐多藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染尚存在爭(zhēng)議[13]。肺炎克雷伯菌對(duì)替加環(huán)素和米諾環(huán)素尚保持較好的敏感性，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均較高，頭孢哌酮舒巴坦雖然缺乏肺炎克雷伯菌相關(guān)的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，但有被用于耐藥肺炎克雷伯菌的治療的報(bào)道[14]。在未明確HAP致病菌的初始經(jīng)驗(yàn)性治療階段，單用頭孢哌酮舒巴坦或聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類或四環(huán)素類藥品物符合我院病原菌分布的特點(diǎn)。銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及肺炎克雷伯菌對(duì)美羅培南的耐藥率均在50%以上，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)碳青霉烯類等特殊使用級(jí)抗菌藥物的管理，防止濫用導(dǎo)致耐藥菌增加。

綜上所述，我院HAP致病菌以非發(fā)酵菌和腸桿菌為主，經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)應(yīng)選擇可覆蓋上述革蘭陰性菌的抗菌藥物。由于長(zhǎng)期住院患者混合感染和耐多藥菌感染的概率增加，故初始治療可考慮聯(lián)合用藥，如選擇β-內(nèi)酰胺類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑聯(lián)合氨基糖苷類或四環(huán)素類，待獲得可靠的病原學(xué)結(jié)果后，再調(diào)整抗菌藥物；長(zhǎng)期住院患者應(yīng)在病情穩(wěn)定后出院，以減少泛耐藥細(xì)菌引起HAP。

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