臨床藥師干預(yù)前后兒童中成藥處方用藥合理性分析

葉超雄，周敏華

(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院靜脈藥物配置中心，廣東 佛山 528200)

中成藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中藥飲片為原料，按規(guī)定的處方和標(biāo)準(zhǔn)制成具有一定規(guī)格的劑型，可直接用于防治疾病的制劑。中成藥應(yīng)用廣泛，在防病治病等方面發(fā)揮了重要作用[1]。為進(jìn)一步規(guī)范中成藥的使用，減少中成藥所致藥品不良反應(yīng)，保障患者用藥安全，國家中醫(yī)藥管理局和原衛(wèi)生部組織制定了《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對(duì)中成藥的臨床應(yīng)用作出了具體要求[2]。研究結(jié)果顯示，臨床藥師對(duì)中成藥處方進(jìn)行嚴(yán)格的審核與把控，可提高患者治療效果，促進(jìn)臨床合理用藥[3-4]。兒童為特殊用藥群體，其器官功能尚未發(fā)育成熟，故更應(yīng)注意中成藥的使用方法，保證規(guī)范化用藥。現(xiàn)分析臨床藥師干預(yù)前后廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(以下簡稱“我院”)兒童中成藥處方應(yīng)用及改善情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

調(diào)取我院醫(yī)院信息系統(tǒng)中門診兒童中成藥處方(口服、注射劑)，其中2015年1—3月(干預(yù)前)3 336張，2015年4—6月(干預(yù)后)3 462張，樣本覆蓋門診各科室，主要藥物包括羚羊感冒口服液、藍(lán)芩口服液、抗病毒口服液、蒲地藍(lán)消炎口服液、蛇膽川貝液、清開靈口服液、四磨湯口服液、玉屏風(fēng)顆粒、小兒咳喘顆粒、疏清顆粒、小柴胡顆粒、蓮花清瘟顆粒、羚羊角顆粒、復(fù)方魚腥草合劑、復(fù)方甘草合劑、天黃猴棗散、蛇膽川貝散、蛇膽陳皮散、藿香正氣丸、蛇膽陳皮片、腹可安片、藿香正氣軟膠囊、小兒熱咳清膠囊、痰熱清注射液、喜炎平注射液和注射用炎琥寧(凍干粉末)，共26種。

1.2 方法

收集干預(yù)前后患兒基本信息、處方信息(藥物品種、用法與用量、溶劑選擇及用量、用藥療程、配伍情況和適應(yīng)證等)。根據(jù)藥品說明書和《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制訂具體的評(píng)價(jià)指標(biāo)及用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即用法與用量、溶劑選擇及用量、適應(yīng)證及禁忌證、適用年齡及與藥物的聯(lián)合應(yīng)用符合藥品說明書和《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求的為合理，反之為不合理。對(duì)我院26種兒童中成藥按功能進(jìn)行分類，制訂相應(yīng)的中藥注射劑使用手冊，通過院內(nèi)藥物信息平臺(tái)進(jìn)行通告；匯總兒童常用中成藥的使用劑量、適用證、禁忌證、注射劑配伍及聯(lián)合用藥禁忌證等注意事項(xiàng)，針對(duì)性地制訂干預(yù)措施。每月將不合理處方進(jìn)行分析匯總，通過內(nèi)部郵件將存在的問題及時(shí)向相關(guān)科室反饋，并上報(bào)藥學(xué)部和醫(yī)務(wù)部進(jìn)行整改與扣罰；藥房資深臨床藥師對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)藥物使用的指導(dǎo)，如臨床醫(yī)師違反《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及藥品說明書用藥，要求其修改處方并雙簽名。

藥歷是臨床藥師為參與藥物治療和實(shí)施藥學(xué)服務(wù)而為患者建立的用藥檔案，由臨床藥師填寫，對(duì)用藥情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)、連續(xù)、客觀和全程記錄，內(nèi)容包括患者用藥方案、用藥經(jīng)過、用藥指導(dǎo)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃、藥物治療效果、不良反應(yīng)、治療藥物監(jiān)測、各種實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)、對(duì)藥物治療的建設(shè)性意見和對(duì)患者的健康教育等。臨床藥師不定期在院內(nèi)信息系統(tǒng)以藥訊的形式進(jìn)行中成藥用藥知識(shí)宣教，特別是兒童用中成藥的用藥劑量及禁忌證，以提高各科室臨床醫(yī)師及護(hù)士的用藥水平和安全用藥意識(shí)，落實(shí)兒童中成藥的規(guī)范應(yīng)用。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兒童中成藥處方合理用藥情況

干預(yù)前，兒童中成藥合理用藥處方3 125張(占93.68%)，不合理用藥處方211張(占6.32%)；干預(yù)后分別為3 418(占98.73%)、44張(占1.27%)。干預(yù)后，不合理用藥處方較干預(yù)前減少，表明臨床藥師的干預(yù)提高了合理用藥水平。

2.2 干預(yù)前后兒童中成藥處方不合理用藥類型分布

我院兒童中成藥處方的不合理用藥類型主要為用法與用量不適宜、注射劑溶劑配伍不適宜、年齡不適宜、診斷與用藥不符和中西藥聯(lián)合應(yīng)用不適宜。干預(yù)后，各類型不合理用藥處方數(shù)均較干預(yù)前明顯減少，見表1。

3 討論

3.1 干預(yù)前后我院兒童中成藥處方合理用藥情況

藥學(xué)服務(wù)是在臨床藥學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，是指藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)向公眾(包括醫(yī)護(hù)人員、患者及患者家屬)提供直接的、負(fù)責(zé)任的和與藥物使用有關(guān)的服務(wù)，提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，以實(shí)現(xiàn)改善和提高人類生命質(zhì)量的理想目標(biāo)[5]。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生的發(fā)展，藥學(xué)服務(wù)已經(jīng)從傳統(tǒng)發(fā)藥配藥的供應(yīng)保障型轉(zhuǎn)變成藥學(xué)服務(wù)型。調(diào)查結(jié)果顯示，臨床藥師對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)能夠有效減少中成藥不合理應(yīng)用現(xiàn)象[6-7]。本調(diào)查中可見，臨床藥師干預(yù)后，我院兒童中成藥不合理用藥處方較干預(yù)前減少，與上述調(diào)查結(jié)果相似，表明臨床藥師的干預(yù)對(duì)于中成藥的合理應(yīng)用起到了明顯的推動(dòng)作用。

表1 干預(yù)前后兒童中成藥處方不合理類型分布及構(gòu)成比Tab 1 Distribution and constituent ratio of irrational types of prescriptions with TCM for children before and after intervention

3.2 干預(yù)前后兒童中成藥處方不合理用藥類型分布

近年來，中成藥的使用日趨廣泛，中西藥的聯(lián)合應(yīng)用也越來越普遍。大量研究和臨床實(shí)踐表明，在合理應(yīng)用的情況下，中成藥的安全性較高，且在臨床發(fā)揮了重要作用[8-9]。合理應(yīng)用中成藥包括正確的辨證選藥、用法與用量適宜、使用療程規(guī)范、無禁忌證用藥及聯(lián)合用藥適宜等多方面，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均可能引發(fā)藥品不良事件[10]。研究結(jié)果顯示，中成藥的不合理應(yīng)用常體現(xiàn)在臨床診斷不明確、適應(yīng)證不適宜、用法與用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜及給藥途徑或藥品劑型不適宜等方面[11]。我院中成藥不合理應(yīng)用類型與上述相似，具體包括以下類型。

3.2.1 用法與用量不適宜：由于醫(yī)師對(duì)中成藥的藥性、使用缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，普遍存在不按藥品說明書用量要求隨意增大劑量的情況。由于兒童自身的生理解剖特點(diǎn)與成人存在差異，增加用藥劑量可能會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可危及生命[12]。藥品說明書未收載兒童用法與用量或未嚴(yán)格按照《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及藥品說明書推薦用量使用。醫(yī)師通常解釋為年齡小的患兒服用中成藥因口感不適經(jīng)常會(huì)吐出，故劑量需加大。例如，羚羊感冒口服液1歲以下兒童按藥品說明書應(yīng)給予成人劑量的1/4，即2.5 ml，但臨床往往將用量增至1次5～10 ml。本調(diào)查中可見，干預(yù)前我院用法與用量不適宜處方138張，干預(yù)后降至26張，不合理處方數(shù)明顯減少。

3.2.2 注射劑溶劑配伍不適宜:由于中成藥注射劑的理化性質(zhì)不穩(wěn)定，為保證配伍后使用的穩(wěn)定、安全和有效，應(yīng)嚴(yán)格把控注射劑溶劑配伍[9]。目前，藥品說明書多對(duì)中成藥注射劑的溶劑、濃度和配置方法有嚴(yán)格規(guī)定，臨床應(yīng)嚴(yán)格按藥品說明書用藥[13]。例如，痰熱清注射液要求至少按照1∶10比例稀釋，濃度過高易發(fā)生藥品不良反應(yīng)，我院存在按1.2∶10、1.4∶10甚至2∶10比例稀釋的情況；注射用炎琥寧(凍干粉末)要求用適量注射用水溶解后再加入5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液靜脈滴注，目的是提高藥物溶解度和穩(wěn)定性，我院存在不經(jīng)注射用水稀釋直接加入溶劑靜脈滴注的情況。本調(diào)查中可見，干預(yù)后注射劑溶劑配伍不適宜處方由18張降至2張，表明臨床藥師的干預(yù)取得了一定成效。

3.2.3 年齡不適宜：由于醫(yī)師對(duì)中成藥的毒副作用缺乏認(rèn)識(shí)，多認(rèn)為中成藥無不良反應(yīng)，可以達(dá)到“有病治病，無病防病”的效果；兒童患者身體機(jī)能尚未發(fā)育完全，且存在個(gè)體差異，部分臨床醫(yī)師由于用藥習(xí)慣或疏忽大意，會(huì)出現(xiàn)違反年齡規(guī)定的用藥情況。例如，喜炎平注射液的說明書規(guī)定1歲以下兒童禁用，但臨床出現(xiàn)1歲以下兒童使用該藥的情況。由于臨床試驗(yàn)在1歲以下兒童中尚未進(jìn)行，故此類用藥為年齡不適宜。本調(diào)查中可見，干預(yù)前我院年齡不適宜處方15張，干預(yù)后降至4張，不合理處方數(shù)明顯減少。

3.2.4 診斷與用藥不符：我院為中西醫(yī)結(jié)合三級(jí)甲等醫(yī)院，但醫(yī)師大多是西醫(yī)師，未經(jīng)過系統(tǒng)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論培訓(xùn)，在使用中成藥時(shí)，常忽視中醫(yī)辨證論治的重要性；部分臨床醫(yī)師將中成藥定位成輔助治療藥物，任意擴(kuò)大適應(yīng)證，導(dǎo)致開具的中成藥與診斷不符。例如，診斷為外感風(fēng)寒感冒，處方開具痰熱清注射液。該藥主治風(fēng)溫肺熱病痰熱阻肺證，癥見發(fā)熱、咳嗽、咯痰不爽、咽喉腫痛、口渴、舌紅及苔黃，故該處方為診斷與用藥不符。四磨湯口服液主治氣滯食積證，但我院存在用該藥治療咳嗽、嘔吐及感冒的情況，與其適應(yīng)證不符。本調(diào)查中可見，干預(yù)前我院診斷與用藥不符處方33張，干預(yù)后降至8張，提示臨床藥師干預(yù)效果明顯。

3.2.5 中西藥聯(lián)合應(yīng)用不適宜:由于中成藥的成分復(fù)雜，不合理的中西藥聯(lián)合應(yīng)用容易造成藥物理化性質(zhì)發(fā)生改變或?qū)е滤幮陆?，甚至增加藥品不良反?yīng)，故臨床醫(yī)師需嚴(yán)格按照藥品說明書進(jìn)行配伍。例如，青霉素類抗菌藥物與含有黃連、黃芩的中成藥(如藍(lán)芩口服液、痰熱清注射液)配伍使用，可能發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，使藥效降低，而我院處方中存在上述聯(lián)合用藥情況。本調(diào)查中可見，干預(yù)前我院中西藥聯(lián)合應(yīng)用不適宜處方7張，干預(yù)后降至4張，不合理處方數(shù)有所減少。

3.3 問題與對(duì)策

本調(diào)查中可見，通過臨床藥師干預(yù)，我院常見的5類不合理用藥處方數(shù)均較干預(yù)前減少。其原因可能為：(1)醫(yī)院定期組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)。由藥劑科組織內(nèi)部規(guī)范化學(xué)習(xí)《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及醫(yī)院目錄內(nèi)中成藥說明書，特別是兒童常用中成藥的使用劑量、適用證、禁忌證、注射劑配伍和藥物聯(lián)合應(yīng)用禁忌等注意事項(xiàng)[14]。我院藥物調(diào)配中心藥師以西藥師為主，通過系統(tǒng)的用藥培訓(xùn)，提高了臨床藥師對(duì)中成藥處方特別是兒童用藥處方的審核水平。(2)反饋與扣罰。將每月不合理處方進(jìn)行分析匯總，通過郵件將問題及時(shí)向相關(guān)科室反饋，并上報(bào)藥學(xué)部和醫(yī)務(wù)部進(jìn)行整改與扣罰；違反《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的處方均要求臨床醫(yī)師修改并雙簽名。通過上述措施提高了臨床醫(yī)師正確開具處方的意識(shí)，減少了重復(fù)性錯(cuò)誤，促使臨床醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)正確的用藥方法，規(guī)范開具處方[15]。(3)加強(qiáng)宣教。不定期在院內(nèi)信息系統(tǒng)以藥訊的形式進(jìn)行中成藥應(yīng)用知識(shí)宣教，特別是兒童用中成藥的用藥劑量及禁忌證，提高了各科室臨床醫(yī)師及護(hù)士的用藥水平，提高了全體醫(yī)護(hù)人員合理應(yīng)用兒童中成藥的意識(shí)，保證了用藥安全。

需要注意的是，干預(yù)后我院兒童中成藥處方仍存在一定問題：(1)中成藥普遍缺乏兒童使用劑型，醫(yī)師按照成人縮小版劑量給兒童開具中成藥處方，存在安全性隱患，建議生產(chǎn)企業(yè)增加中成藥兒童劑型的研究和開發(fā)，為臨床兒童用藥提供多元化選擇；(2)由于兒童的發(fā)育具有個(gè)體差異，有效劑量與耐受劑量均與其體質(zhì)量、體表面積有關(guān)，建議在中成藥說明書中除按年齡規(guī)定用法與用量外，提供按照兒童體質(zhì)量及體表面積的服用劑量計(jì)算方法，以提高藥品說明書的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性；(3)因兒童存在生理性差異，建議完善藥品說明書“不良反應(yīng)及禁忌證”項(xiàng)，生產(chǎn)企業(yè)通過臨床試驗(yàn)提供詳細(xì)的兒童用藥禁忌證作為臨床醫(yī)師的用藥參考，以減少藥品不良反應(yīng)。

綜上所述，臨床藥師加強(qiáng)對(duì)兒童中成藥處方的干預(yù)，可使門診兒童中成藥的應(yīng)用更加規(guī)范、合理，保證臨床用藥安全。但兒童中成藥仍需不斷完善，生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)不斷完善藥品說明書，以更合理地指導(dǎo)臨床用藥。

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