前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)對(duì)早期乳腺癌患者生活質(zhì)量與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的研究

吳志懂

[摘要] 目的 探討前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)對(duì)早期乳腺癌患者生活質(zhì)量與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的影響。方法 在該院收治的早期乳腺癌患者中，方便選取60例于2012年1月—2013年12月期間實(shí)施治療的患者作為研究對(duì)象；按照患者治療方式不同分為兩組，各30例；一組為對(duì)照組，行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)聯(lián)合乳房全切或保乳術(shù)治療；另一組為研究組，行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)聯(lián)合乳房全切或保乳術(shù)治療；觀察與比較兩組術(shù)后生活質(zhì)量以及復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果 術(shù)后1年、3年、5年，研究組上臂周徑與肩關(guān)節(jié)最大外展角度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（術(shù)后1年上臂周徑t=2.59、術(shù)后3年上臂周徑t=2.67、術(shù)后5年上臂周徑t=2.59；術(shù)后1年最大外展角度t=13.43、術(shù)后3年最大外展角度t=5.69、術(shù)后5年最大外展角度t=11.10，P<0.05），研究組中實(shí)施全乳切除術(shù)的患者引流管留置時(shí)間為（7.12±0.78）d；對(duì)照組患者中，采用保乳手術(shù)治療的患者引流管留置時(shí)間為（9.41±0.86）d，實(shí)施全乳切除術(shù)的患者引流管留置時(shí)間為（11.31±1.40）d，分別與研究組比較，時(shí)間皆長(zhǎng)于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.82、8.30，P<0.01）。而上肢功能障礙發(fā)生率（6.67%）低于對(duì)照組（30.30%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.45，P=0.02）；研究組疾病復(fù)發(fā)率（3.33%）與對(duì)照組（6.67%）比較則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.35，P=0.55）。結(jié)論 應(yīng)用前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)治療早期乳腺癌患者，有助于提升患者術(shù)后生活質(zhì)量，同時(shí)降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 早期乳腺癌；前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)；腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；生活質(zhì)量；復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）09（b）-0074-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of sentinel lymph node biopsy on the quality of life and risk of recurrence in patients with early breast cancer. Methods Among the early breast cancer patients admitted to the hospital， 60 patients who underwent treatment from January 2012 to December 2013 were convenient selected as the study subjects. According to the different treatment methods， the patients were divided into two groups， 30 cases each； For the control group， axillary lymph node dissection combined with total breast or breast conserving surgery； the other group was the study group， sent sentinel lymph node biopsy combined with total breast or breast conserving surgery； observed and compared postoperative quality of life in the two groups and the recurrence. Results The maximal abduction angle of the upper arm circumference and shoulder joint of the study group was better than that of the control group at 1 year， 3 years and 5 years after operation the upper arm circumference diameter t=2.59 and the 3 year postoperative upper arm circumference diameter t=2.67. 5 years after operation， the upper arm circumference diameter t=2.59； the maximum abduction angle t=13.43 in 1 year after operation， the maximum abduction angle t=5.69 in 3 years after operation， and the maximum abduction angle t=11.10 in 5 years after operation， P<0.05）， the indwelling time of the drainage tube was （7.12±0.78） d in the patients who underwent total mastectomy in the study group. In the control group， the drainage tube indwelling time was （9.41±0.86） d. The indwelling time of the drainage tube was （11.31±1.40）d， and the time was longer than that of the study group，the difference was statistically signficant（t=4.82， 8.30， P<0.01）. The incidence of upper limb dysfunction （6.67%） was lower than that of the control group （30.30%），the difference was statistically signficant（χ2=5.45， P=0.02）. There was no significant difference in the disease recurrence rate （3.33%） between the study group and the control group （6.67%），the difference was not statistically signficant（χ2= 0.35， P=0.55）. Conclusion The use of sentinel lymph node biopsy in the treatment of patients with early breast cancer can improve the quality of life after surgery and reduce the risk of recurrence.

[Key words] Early breast cancer； Sentinel lymph node biopsy； Axillary lymph node dissection； Quality of life； Risk of recurrence

乳腺癌是一種具有較高臨床發(fā)病率的腫瘤疾病，患者多以女性為主，在早期發(fā)病時(shí)，多表現(xiàn)為乳腺腫塊、乳暈異常、乳頭溢液以及腋窩淋巴結(jié)腫和皮膚改變等[1]。目前臨床對(duì)于乳腺癌的發(fā)病機(jī)制尚未明確，在治療上則多以手術(shù)治療為主。腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)則是早期乳腺癌患者預(yù)后的重要指標(biāo)，以往主要是應(yīng)用腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）作為評(píng)估患者腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的準(zhǔn)確方法；但這一方法容易造成患者術(shù)后疼痛、上肢水腫或是功能障礙等[2]。而前哨淋巴結(jié)作為乳腺癌向腋窩淋巴結(jié)引流途徑中的第一站，有研究表明，運(yùn)用前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLND）則能夠有效避免患者術(shù)后上肢水腫或是功能障礙，將其與乳腺癌切除術(shù)或保乳術(shù)治療，既滿足了乳腺癌治療的要求，同時(shí)又保證了患者生活質(zhì)量[3-4]。為此，該文就前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)對(duì)早期乳腺癌患者生活質(zhì)量與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行探討，并方便選取了該院2012年1月—2013年12月收治的60例患者進(jìn)行了對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院收治的早期乳腺癌患者中，方便選取60例實(shí)施治療的患者作為研究對(duì)象；納入患者均確診為早期乳腺癌且均為女性，研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、患者了解研究目的并簽署知情同意書后開展。按照手術(shù)方式的不同，將患者分為對(duì)照組和研究組，每組30例；對(duì)照組患者年齡為22～68歲，平均年齡（41.62±3.45）歲，腫瘤直徑為2～5 cm，平均腫瘤直徑（3.34±1.12）cm；研究組患者年齡為23～67歲，平均年齡（42.13±3.32）歲，腫瘤直徑為2～5.5 cm，平均腫瘤直徑（3.41±1.16）cm。兩組資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均根據(jù)具體病情行乳房全切除術(shù)或保乳術(shù)治療；其中，對(duì)照組患者在保乳治療或切除乳房后進(jìn)行ALND。方法為：給予患者氣管插管全麻，群患者仰臥位同時(shí)將其患側(cè)關(guān)節(jié)外展，在其腫瘤邊緣約3 cm處做一個(gè)橫向或放射狀切口，而后對(duì)病灶組織實(shí)施廣泛切除；而后在乳頭方向及切緣的上下緣和內(nèi)外緣以及基底部進(jìn)行縫線標(biāo)記；同時(shí)，將冰凍切片送病理檢查，如病理檢查顯示為陽性則需大面積切除病灶或?qū)嵤┤榉咳行g(shù)，以保證邊緣為陰性，在切除病變組織后，對(duì)患者實(shí)施ALND。研究組則行SLND：在患乳3、6、9、12點(diǎn)方向乳暈區(qū)皮下注射1%亞甲藍(lán)注射液2 mL，并對(duì)注射區(qū)進(jìn)行5 min的輕輕按摩，而后實(shí)施皮瓣分離；當(dāng)染料注射10 min左右，于大胸肌外側(cè)緣第3肋水平出實(shí)施分離，并沿著染色淋巴結(jié)管由內(nèi)向外、自下向上查找淋巴結(jié)，將染色淋巴結(jié)切除；最后進(jìn)行術(shù)中病理切除和術(shù)后石蠟病理檢查，如檢查顯示陽性則繼續(xù)實(shí)施腋窩淋巴結(jié)清掃。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)方案化療。針對(duì)保乳術(shù)治療的患者，術(shù)后需要對(duì)患者實(shí)施放療；而全乳切除術(shù)患者檢查存在1個(gè)或1個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需要給予患者放療；臨床檢查顯示激素受體呈陽性的患者，則根據(jù)患者絕經(jīng)狀態(tài)及腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)度選用TAM或AI類藥物進(jìn)行5年內(nèi)分泌治療，必要時(shí)聯(lián)合OFS；除此之外，針對(duì)Her-2陽性患者，術(shù)后需加赫賽汀進(jìn)行靶向治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

生活質(zhì)量指標(biāo)：觀察患者患側(cè)上臂周徑、肩關(guān)節(jié)最大外展角度、引流管留置時(shí)間以及上肢功能障礙情況；其中上臂周徑采用卷尺測(cè)量，肩關(guān)節(jié)最大外展角度則采用量角儀測(cè)量，引流管留置時(shí)間為術(shù)后拔出所有引流管時(shí)間，拔出指征為患者24 h引流量<10 mL，而患者上肢功能障礙判定標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后第2周，患者出現(xiàn)上肢疼痛與麻木癥狀。同時(shí)觀察患者5年復(fù)發(fā)率或轉(zhuǎn)移率[5-6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，借助（x±s）表示計(jì)量資料，并通過t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料則以（%）表示，并χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組上臂周徑、肩關(guān)節(jié)最大外展角度比較

術(shù)前兩組患者上臂周徑與肩關(guān)節(jié)最大外展角度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而術(shù)后1年、3年、5年觀察，研究組上臂周徑與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），肩關(guān)節(jié)最大外展角度則率小于手術(shù)前（P<0.05）；而對(duì)照組與術(shù)前比較，兩者皆差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者引流管留置時(shí)間比較

研究組患者中，采用保乳手術(shù)治療的患者無需放置引流管，而實(shí)施全乳切除術(shù)的患者引流管留置時(shí)間則為（7.12±0.78）d；對(duì)照組患者中，采用保乳手術(shù)治療的患者引流管留置時(shí)間為（9.41±0.86）d，實(shí)施全乳切除術(shù)的患者引流管留置時(shí)間為（11.31±1.40）d，分別與研究組比較，時(shí)間皆長(zhǎng)于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.82、8.30，P<0.01）。

2.3 兩組患者上肢功能障礙與復(fù)發(fā)情況比較

術(shù)后2周，研究組患者上肢功能障礙發(fā)生率為6.67%，對(duì)照組則為30.30%；術(shù)后5年，研究組患者疾病復(fù)發(fā)率為3.33%，對(duì)照組則為6.67%；兩組比較，研究組上肢功能障礙發(fā)生率低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而疾病復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

乳腺癌是臨床常見的一種惡性腫瘤，對(duì)于該病的治療，多是以手術(shù)為主，但以往在對(duì)早期乳腺癌患者進(jìn)行乳腺癌手術(shù)時(shí)，無論是采用全乳房切除術(shù)還是保乳術(shù)治療，都需要對(duì)患者精細(xì)就能夠腋窩淋巴結(jié)清掃[7]。而患者在ALND后，則容易出現(xiàn)上肢疼痛、麻木、水腫等并發(fā)癥，并導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[8]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，目前越來越多的臨床研究證實(shí)，針對(duì)早期乳腺癌患者，在實(shí)施乳腺癌手術(shù)后，如患者前哨淋巴結(jié)并未發(fā)生轉(zhuǎn)移，那么患者可以不用進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，從而在保證患者預(yù)后的同時(shí)，減少對(duì)其生活質(zhì)量的影響[9-10]。所以，對(duì)早期乳腺癌患者前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，在很大程度上決定了患者術(shù)后預(yù)后效果。而前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)則是目前判斷早期乳腺癌患者前哨淋巴結(jié)狀態(tài)的有效方法，該方法通過將最有可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)切除并進(jìn)行病理檢測(cè)，如未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移則可以有效避免切除其他淋巴結(jié)，進(jìn)而減少對(duì)患者上肢功能的影響。

在該次研究中，研究組患者術(shù)后1周與術(shù)后2周的上臂周徑明顯小于對(duì)照組患者，比對(duì)照組患者更接近手術(shù)前的上臂周徑；同時(shí)，研究組肩關(guān)節(jié)最大外展角度也明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，比對(duì)照組更接近手術(shù)前（P<0.05）。這就表示，將SLND應(yīng)用于早期乳腺癌患者中，相對(duì)于ALND治療，對(duì)患者上肢功能的影響更小，不容易引起患者上肢水腫。這主要是因?yàn)锳LND容易對(duì)患者腋窩肌肉以及神經(jīng)等組織造成破壞，進(jìn)而引發(fā)上肢水腫和肌肉牽拉等癥狀，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受阻。而SLND則具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，并不會(huì)對(duì)患者神經(jīng)、組織造成太大影響，通?；颊咴?～3周后上肢功能即可恢復(fù)到正常水平。在引流管留置方面，該次研究中，保乳治療聯(lián)合SLND治療的患者，術(shù)后并不需要留置引流管，而全乳切除術(shù)治療聯(lián)合SLND治療的患者，其引流管留置時(shí)間則明顯短于接受ALND的保乳治療和全乳切除術(shù)治療的患者（P<0.05）。而這一結(jié)果意味著，SLND對(duì)于降低患者感染的概率具有明顯的優(yōu)勢(shì)。這是因?yàn)榛颊咭鞴芰糁脮r(shí)間，在很大程度上決定了患者感染的可能性，留置時(shí)間越長(zhǎng)，感染幾率就越大。而在患者上肢感覺方面，研究組患者上肢功能障礙發(fā)生率（6.67%）明顯低于對(duì)照組（30.30%）（P<0.05）；這可能是由于ALDN容易造成患者肋間壁神經(jīng)等感覺神經(jīng)造成了損傷，故而使得患者疼痛、麻木的發(fā)生率增加；在孫榮能等[11]研究結(jié)果中，有一結(jié)果顯示“對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.69%，而觀察組則為0，對(duì)照組遠(yuǎn)高于觀察組（P<0.05）”這一結(jié)果與上述研究結(jié)果存在一定的相似性，表明ALND存在較高的安全性。但對(duì)于SLND在早期乳腺癌患者中的應(yīng)用，是否存在較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，成為臨床廣泛關(guān)注的問題。在該次研究中，研究組患者術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率（3.33%）與對(duì)照組（6.67%）比較，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而這一研究結(jié)果與彭歆等[12]研究結(jié)果中“對(duì)照組復(fù)發(fā)率為2.17%，實(shí)驗(yàn)組復(fù)發(fā)率則為4.00%，兩組比較，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）這一結(jié)果相似。這就進(jìn)一步證明了SLND在判斷前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況上的準(zhǔn)確性，能夠有效避免疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。但值得注意的是，由于不同乳腺癌病理分子分型其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也不一樣，但由于條件有限，目前還無法做到根據(jù)分子分型進(jìn)行比較，這也是該研究方案所存在的缺陷，同時(shí)也是未來研究的方向之一。

綜上所述，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在早期乳腺癌患者的應(yīng)用中，有助于促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，提升生活質(zhì)量，并且不會(huì)增加疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但由于乳腺癌相對(duì)復(fù)雜，關(guān)于SLND在臨床的應(yīng)用還需加強(qiáng)研究，以發(fā)揮其最大的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2018-06-22）