經(jīng)腹經(jīng)膈肌裂孔根治近側(cè)部進(jìn)展期胃癌的手術(shù)配合

楊群　楊英

摘要：目的 回顧性總結(jié)經(jīng)腹、膈肌裂孔途徑行根治性切除累及食管下段近側(cè)部進(jìn)展期胃癌的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)，提高手術(shù)配合質(zhì)量。方法 針對(duì)2016年6月～12月 20 例經(jīng)腹、膈肌裂孔途徑切除全胃和食管下段的手術(shù)配合進(jìn)行回顧性總結(jié)，包括術(shù)前訪(fǎng)視、術(shù)后訪(fǎng)視、對(duì)患者的心理護(hù)理；手術(shù)所需環(huán)境、物品的準(zhǔn)備；巡回護(hù)士和洗手護(hù)士的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后配合等。結(jié)果 與胸腹途徑相比，經(jīng)腹、膈肌裂孔手術(shù)根治近側(cè)部進(jìn)展期胃癌，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中失血量減少， ICU 治療時(shí)間縮短，均無(wú)術(shù)中護(hù)理并發(fā)癥且患者術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論 經(jīng)腹、膈肌裂孔途徑手術(shù)切除近側(cè)部進(jìn)展期胃癌是替代胸腹途徑手術(shù)的合理手術(shù)方法，避免剖胸手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷，而嫻熟的手術(shù)配合是手術(shù)順利進(jìn)行的重要保障。

關(guān)鍵詞：進(jìn)展期胃癌；膈肌裂孔；胃癌根治術(shù)；手術(shù)配合

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）22-0164-02

近20年來(lái)胃癌流行病學(xué)的一個(gè)顯著變化是近側(cè)部胃癌發(fā)生率相對(duì)升高[1]。近側(cè)部進(jìn)展期胃癌常累及食管下段，根治手術(shù)必須切除全胃和食管下段。傳統(tǒng)手術(shù)方法為經(jīng)胸腹途徑，將腹部切口經(jīng)第7肋間延長(zhǎng)進(jìn)入胸腔。該手術(shù)方法對(duì)患者創(chuàng)傷巨大， 有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。1994年，Alderson D 等[2]報(bào)告可以?xún)H經(jīng)膈肌裂孔途徑切除部分或全部食管。我們借鑒這一技術(shù)治療累及食管下段的近側(cè)部進(jìn)展期胃癌，避免剖胸手術(shù)對(duì)患者的影響，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

從 2016年6月～12月，對(duì)20例近側(cè)部進(jìn)展期胃癌患者經(jīng)膈肌裂孔行全胃+食管下段切除。全部病例術(shù)前均經(jīng)超聲胃鏡和食管吞鋇檢查證實(shí)食管下段有不同程度侵犯。選擇同期臨床病理資料相匹配接受經(jīng)胸腹途徑進(jìn)展 期近側(cè)部胃癌根治術(shù)患者作為對(duì)照。患者資料、手術(shù)切除標(biāo)本病理資料、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、ICU 治療時(shí)間均詳細(xì)記錄。

1.2方法

1.2.1經(jīng)膈肌裂孔途徑 首先做正中切口，上端超過(guò)劍突根部 3 cm，下端經(jīng)臍旁左側(cè)達(dá)到臍下3 cm，切斷左肝三角韌帶，充分顯露膈肌裂孔區(qū)域。從膈肌裂孔開(kāi)始沿胸骨-膈肌裂孔聯(lián)線(xiàn)切開(kāi)膈肌，達(dá)全程 1/2，將切口向食管下段兩側(cè)后方延伸，袖套樣切除圍繞食管下段膈肌，將心包與周?chē)痉蛛x，推移向上，直至顯露左下肺靜脈。整塊切除食管下段及周?chē)馨椭窘M織。用25號(hào)吻合器完成食管-空腸端側(cè)吻合。

1.2.2經(jīng)胸腹途徑 取右側(cè)臥位，背部與手術(shù)床成60°。首先做腹部正中切口，從臍部起始止于臍與劍突連線(xiàn)中點(diǎn)。進(jìn)腹探查，若能根治切除，則向左上延長(zhǎng)切口，切斷肋弓，經(jīng)第7肋間進(jìn)入胸腔，胸腔切口止于腋后線(xiàn)即可。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后 30 d 內(nèi)均無(wú)死亡病例。經(jīng)腹、膈肌 裂孔手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中失血量減少，ICU 治療時(shí)間短，均無(wú)術(shù)中護(hù)理并發(fā)癥且患者術(shù)后恢復(fù)良好。

3 手術(shù)配合

3.1器械護(hù)士配合

3.1.1器械物品準(zhǔn)備 術(shù)前1 d熟悉預(yù)施手術(shù)步驟，準(zhǔn)備開(kāi)腹器械、吸引器、超聲刀、一次性吻合器、閉合器等。提前20 min 洗手上臺(tái)，檢查各手術(shù)器械功能是否正常，上好超聲刀。與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械物品。

3.1.2手術(shù)配合 協(xié)助術(shù)者消毒鋪巾，將吸引器、超聲刀、電凝線(xiàn)等固定妥當(dāng)，防止扭曲、打折、滑脫。 密切觀(guān)察手術(shù)步驟，及時(shí)遞上所需器械及物品。遞超聲刀分離大網(wǎng)膜，清掃淋巴結(jié)，切除遠(yuǎn)端胃，吻合器做胃腸吻合，術(shù)畢用無(wú)菌蒸餾水沖洗腹腔，放置腹腔引流管， 妥善保管好標(biāo)本。

3.2巡回護(hù)士配合

3.2.1術(shù)前訪(fǎng)視 巡回護(hù)士術(shù)前1 d攜患者術(shù)前訪(fǎng)視單到病房訪(fǎng)視，向患者說(shuō)明手術(shù)的具體操作方法及優(yōu)越性，介紹成功的病例，消除患者緊張和疑慮，以保持最佳心態(tài)配合治療[3]。

3.2.2手術(shù)間準(zhǔn)備 常規(guī)清潔消毒手術(shù)間，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度 為20～22 ℃，防止手術(shù)中身體暴露引起低體溫或體溫不升。

3.2.3儀器準(zhǔn)備 包括超聲刀、吸引器等設(shè)備，置于患者右側(cè)，將電凝、超聲刀踏板置于主刀側(cè)。預(yù)先檢查手術(shù)儀器性能，以確保手術(shù)時(shí)運(yùn)行良好。

3.2.4麻醉和體位 本組病例均選擇全麻氣管插管，術(shù)前留置胃管，患者入室常規(guī)核對(duì)后，建立靜脈通道，一般選用18號(hào)套管針在上肢建立一條外周靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)師共同做好麻醉前準(zhǔn)備、氣管插管和深靜脈穿刺。麻醉成功后留置尿管，患者取平臥位。雙踝及腘窩處墊軟墊，約束帶保護(hù)固定。檢查并確?；颊呱眢w各部不受壓及不與金屬物品接觸，電刀電極粘貼平整牢固，防止電灼傷。

3.2.5術(shù)中配合 把各種儀器與手術(shù)臺(tái)上的器械按規(guī)定的位置連接固定妥當(dāng)，使之處于工作狀態(tài)。將高頻電刀和超聲刀，調(diào)至所需大小，腳踏 放置術(shù)者舒適的位置。與器械護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上物品，術(shù)中密切觀(guān)察生命體征，正確完整記錄手術(shù)護(hù)理記錄單。

4 討論

經(jīng)胸腹途徑手術(shù)能夠保證足夠長(zhǎng)度切除食管下段，但手術(shù)創(chuàng)傷大，尤其對(duì)高齡患者不利。本文所介紹經(jīng)腹、膈肌裂孔手術(shù)可以切除足夠長(zhǎng)度食管下段，避免 剖胸手術(shù)。與胸腹途徑相比，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中失血量減少，需要 ICU 治療時(shí)間縮短。

器械護(hù)士要熟悉相關(guān)部位的解剖結(jié)構(gòu)快速準(zhǔn)確的配合手術(shù)。①器械管理：該手術(shù)使用的儀器、設(shè)備多，器械護(hù)士提前 20 min洗手， 整理好器械臺(tái)，檢查各器械是否完好，擰緊螺絲釘，以防術(shù)中掉到手術(shù)野，按使用的先后順序放好。②超聲刀使用：如有組織血痂粘在刀頭上，把刀頭浸在生理鹽水中，分開(kāi)刀頭，持續(xù)踩腳踏，輕輕抖動(dòng)刀頭，把粘附在刀頭里的組織碎屑洗凈。③嚴(yán)格無(wú)瘤技術(shù)：惡性腫瘤在進(jìn)行根治手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)無(wú)瘤原則。為了避免腫瘤細(xì)胞 產(chǎn)生種植，切除腫瘤時(shí)使用的器械要與其他器械分開(kāi)；腹腔沖洗使用蒸餾水。

巡回護(hù)士要熟練掌握各儀器性能、使用方法與保養(yǎng)要求，各項(xiàng)設(shè)備應(yīng)于手術(shù)前擺于適當(dāng)位置，并事先調(diào)試好，以利手術(shù)順利進(jìn)行。幫助患者取舒適平臥位，用約束帶固定患者，防止墜床，妥善固定胃管、導(dǎo)尿管、輸液管、動(dòng)脈穿刺管等。術(shù)中根據(jù)手術(shù)的需要及時(shí)調(diào)整儀器各參數(shù)和手術(shù)需要的體位。在手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察患者生命體征、血?dú)夥治觥⒅行撵o脈壓的變化。

參考文獻(xiàn)：

[1]Blot WJ，Devesa SS，Kneller RW.Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus&gastric cardia[J].JAMA，1991，265（10）：1287-1289.

[2]Alderson D，Courtney SP，Kennedy RH.Radical transhiatal esophagectomy under direct vision[J].Br J Surg，1994，81（3）：404-407.

[3]陳賽云，林芳.腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期的臨床觀(guān)察和護(hù)理體會(huì)[J].福建醫(yī)藥雜志，2010，32（1）：144-145.

編輯/成森