腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)i！l手術(shù)期護(hù)理120例臨床分析

蔣玲

摘要：目的：探討腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理效果。方法：回顧性分析我院2008年1月至2015年1月明確診斷為進(jìn)展期胃癌且行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)120例患者的圍手術(shù)期護(hù)理措施。結(jié)果：所有患者術(shù)后均康復(fù)出院，術(shù)后效果良好，沒(méi)有近期矛發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)是一項(xiàng)微創(chuàng)、安全的、新型的手術(shù)技術(shù)，其圍手術(shù)護(hù)理既要按照傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)護(hù)理，又要結(jié)合腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)，采取個(gè)體化原則對(duì)患者護(hù)理，才能取得良好的效果。

關(guān)鍵詞：胃癌根治術(shù)；腹腔鏡；護(hù)理

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.6；R473.73 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1008—2409（2016）04—0126—04

胃癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)各種惡性腫瘤發(fā)病率中居第二位，且病死率較高。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在國(guó)內(nèi)大中型三甲醫(yī)院已逐步開(kāi)展，取得一定的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。2008年1月至2015年1月筆者為確診進(jìn)展期胃癌且施行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的120例患者進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組120例患者均為進(jìn)展期胃癌患者，男82例，女38例；年齡24～78歲，平均（57.6±7.2）歲；腫瘤位于胃角43例，胃竇55例；胃體22例，術(shù)前均常規(guī)做胃鏡和鋇餐檢查，并有病理結(jié)果明確診斷為胃癌，腹部CT、胸部X線片排除肝、肺及其他部位轉(zhuǎn)移征象。

1.2手術(shù)方法

所有患者均在氣管插管全麻下行腹腔鏡輔助胃癌D2或D2+根治性手術(shù)，手術(shù)采取4孔法，采用超聲刀或血管閉合系統(tǒng)對(duì)預(yù)切除標(biāo)本在電視腹腔鏡下進(jìn)行游離，上腹開(kāi)一長(zhǎng)5～6 cm切口進(jìn)行胃癌標(biāo)本的切除，并經(jīng)此切口以吻合器、直線切割閉合器進(jìn)行胃空腸或殘胃食道或食道空腸吻合（結(jié)腸前）。

2結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)常規(guī)手術(shù)。術(shù)中平均出血量250 ml（100～450 ml）。術(shù)后患者平均胃腸功能恢復(fù)時(shí)間3.2 d（2～5 d），下床活動(dòng)時(shí)間2.1 d（2～4 d），進(jìn)流質(zhì)時(shí)間4 d（3～5 d），術(shù)后常規(guī)隨訪。術(shù)后3年內(nèi)16例患者復(fù)發(fā)，5年內(nèi)35例復(fù)發(fā)。

3護(hù)理措施

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理 在胃癌患者的康復(fù)治療中，心理護(hù)理顯得特別重要，貫穿于整個(gè)康復(fù)治療的過(guò)程。搞好宣傳教育，把胃癌的發(fā)病機(jī)制、病理生理、預(yù)防措施制作成通俗易懂的宣傳小冊(cè)，并發(fā)放到患者及家屬的手里，增強(qiáng)他們對(duì)疾病的了解，讓患者有信心戰(zhàn)勝疾病，避免畏懼、恐慌的心理出現(xiàn)。另外，腹腔鏡手術(shù)作為一種新手術(shù)方法出現(xiàn)于胃癌根治中，患者往往會(huì)對(duì)手術(shù)的安全性、可靠性及高額費(fèi)用產(chǎn)生顧慮，其恐懼、焦慮等心理問(wèn)題更突出，因而，應(yīng)向患者耐心解釋?zhuān)蛊涿靼浊荤R手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，且通過(guò)讓相同術(shù)式成功的病例現(xiàn)身說(shuō)法，消除患者的心理顧慮，‘減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，使患者以正確良好的心態(tài)面對(duì)疾病，積極配合臨床治療和護(hù)理。

3.1.2飲食護(hù)理 胃癌患者手術(shù)前大多有不同程度的營(yíng)養(yǎng)障礙，可根據(jù)個(gè)體化原則進(jìn)行飲食護(hù)理，若患者術(shù)前存在上消化道梗阻，則應(yīng)禁食，胃腸減壓，全靜脈營(yíng)養(yǎng)為主。而伴有不全梗阻的患者，則應(yīng)以進(jìn)食流質(zhì)及米糊等無(wú)渣高蛋白質(zhì)飲食為主。但對(duì)無(wú)以上情況的患者的膳食原則是：飲食宜清淡、宜低鹽低脂。飲食的護(hù)理需要細(xì)心，同時(shí)需注意做好口腔護(hù)理，每日以生理鹽水口腔清潔，堅(jiān)持清洗口腔2～3次/d，保持口腔的衛(wèi)生，預(yù)防口腔感染的發(fā)生。

3.1.3術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前1 d不進(jìn)食易產(chǎn)氣食物，術(shù)前6 h開(kāi)始禁食、禁飲，術(shù)前晚清潔灌腸排空腸道的糞便、積氣，術(shù)晨留置胃管以排空胃內(nèi)容物。

3.1.4皮膚準(zhǔn)備 同上腹手術(shù)，可由于腔鏡手術(shù)需在臍部或臍周做小切口穿刺，因而，對(duì)臍部的皮膚準(zhǔn)備要求既要保證臍內(nèi)皮膚無(wú)破損，又要徹底清除臍內(nèi)污垢。對(duì)淺型相對(duì)清潔的臍孔，可予酒精棉棒、松節(jié)油棉棒輕輕拈拭、清洗；對(duì)于污垢較多的深型臍孔者，可給予石蠟油先浸泡10 min，待污垢已軟化后再用松節(jié)油棉棒清除，在清除過(guò)程中，手法要輕柔，并隨時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)燒灼感。其他術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)胃癌根治術(shù)。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1一般護(hù)理 按全麻胃癌根治術(shù)后常規(guī)護(hù)理。并及時(shí)了解術(shù)中患者情況，穿刺孔數(shù)目及分布、腹部切口的長(zhǎng)度及位置、引流管的數(shù)目及其放置的具體位置；按醫(yī)療常規(guī)定時(shí)檢查患者腹痛情況以及腹部的體征。對(duì)少數(shù)穿刺口周?chē)M織和皮膚的挫傷較重者，術(shù)后應(yīng)細(xì)心仔細(xì)觀察，一旦發(fā)生切口積液和出現(xiàn)感染征象，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生敞開(kāi)引流。并予多功能心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征，保持各種管道引流通暢；并妥善固定，及時(shí)記錄觀察引流液的性質(zhì)和數(shù)量。對(duì)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)及已排氣，也無(wú)腹痛、腹脹患者，可予以拔除胃管；術(shù)后5～7 d，無(wú)明顯引流液時(shí)拔除腹腔引流管。

3.2.2術(shù)后呼吸功能維護(hù) 全麻氣管插管可損傷氣管黏膜，上腹部手術(shù)后吸氣量和呼吸功能儲(chǔ)備將減低，加之切口疼痛及胃管刺激，讓患者咳嗽能力更為減弱。而咳嗽無(wú)力致痰液氣道阻塞是肺部感染的重要誘因。患者麻醉清醒后可取半臥位，手術(shù)當(dāng)天可在護(hù)理人員協(xié)助下伸屈四肢及變換體位，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)。并協(xié)助翻身、拍背，讓其有效咳痰。術(shù)后常規(guī)行霧化吸入，保持呼吸道濕潤(rùn)，促進(jìn)黏稠痰液稀釋排出，并可減少胃管刺激引起的咽喉部不適。另外腹腔鏡手術(shù)特有的二氧化碳?xì)飧箍稍斐尚g(shù)中術(shù)后機(jī)體高碳酸血癥，術(shù)后鼻導(dǎo)管常規(guī)持續(xù)吸入濕化氧3～6 L/min；以減輕二氧化碳對(duì)機(jī)體呼吸的抑制，并加快其代謝出體外。

3.2.3術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 ①術(shù)后殘胃或吻合口出血：術(shù)后24 h內(nèi)需密切觀察患者有無(wú)上腹脹感及大量的嘔血、便血等情況，并密切觀察胃管引流液的性質(zhì)、量，如2 h內(nèi)胃管引出鮮紅色血液>100ml或24 h引出鮮紅色血液>500ml，可認(rèn)定為術(shù)后殘胃或吻合口的出血。發(fā)現(xiàn)上述情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，少量出血采用藥物止血，出血量大者需及時(shí)手術(shù)探查止血。②十二指腸殘端瘺或吻合口瘺：十二指腸殘端瘺或吻合口瘺常在術(shù)后3～7 d出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為右上腹突然劇烈疼痛及腹膜刺激征，并出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等毒血癥狀，因而術(shù)后應(yīng)密切觀察腹痛及體溫的變化。術(shù)后若發(fā)生早期瘺常與術(shù)者術(shù)中操作及縫合技術(shù)不當(dāng)有關(guān)，常無(wú)法保守治療好轉(zhuǎn)，多需二次手術(shù)引流。而晚期瘺常與患者體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)等自身因素密切相關(guān)，如及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理，通過(guò)加強(qiáng)引流及營(yíng)養(yǎng)支持常能得以治愈。

3.2.4腹腔鏡手術(shù)后特有并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 皮下氣腫、肩背部酸痛是其常見(jiàn)并發(fā)癥，術(shù)中二氧化碳向皮下軟組織擴(kuò)散引起皮下氣腫，氣腫常可自行吸收，無(wú)須特殊處理；肩背部酸痛是因殘留于腹腔內(nèi)的二氧化碳，刺激膈神經(jīng)引起，一般在術(shù)后1d后可消失。應(yīng)向患者做好解釋工作，解除其顧慮，讓患者平臥，輕輕按摩患部，有助于癥狀的減輕。并可延長(zhǎng)吸氧時(shí)間及通過(guò)加大吸氧濃度促使二氧化碳排出，加速上述癥狀的緩解。

3.2.5飲食指導(dǎo) 術(shù)后第1天可進(jìn)食少許水，待肛門(mén)排氣后，方可進(jìn)食，通過(guò)3～5 d的流質(zhì)飲食過(guò)渡到普通半流質(zhì)，通過(guò)3～5 d半流質(zhì)再過(guò)渡到普通軟食。忌食牛奶，甜食等易產(chǎn)氣食物及粗糙食物。

4討論

腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)是近年來(lái)隨著腔鏡外科手術(shù)技術(shù)發(fā)展，是人們對(duì)微創(chuàng)、加速康復(fù)等理念不斷關(guān)注、追求及接受的新產(chǎn)物。是一種先采用在腹壁制造3個(gè)或4個(gè)0.5～1.0 cm的穿刺孔，在腔鏡鏡頭指引，以特殊切割止血器械對(duì)胃癌標(biāo)本按胃癌根治原則進(jìn)行游離，游離完畢，通過(guò)在上腹部加做一長(zhǎng)5～6 cm輔助切口，將游離好的胃癌標(biāo)本提出體腔進(jìn)行切除，并重建上消化道的微創(chuàng)手術(shù)?，F(xiàn)已成為胃癌手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。其除了創(chuàng)傷小外，也有自身一定特點(diǎn)。新手術(shù)方式同時(shí)對(duì)護(hù)理也提出了新的要求。

4.1腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)作為一種新技術(shù)，術(shù)前患者難免對(duì)手術(shù)本身產(chǎn)生焦慮、恐懼及顧慮，術(shù)前應(yīng)向患者仔細(xì)耐心解釋?zhuān)蚱湔f(shuō)明腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，讓患者消除顧慮，并減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，使患者以正確、積極的心態(tài)面對(duì)疾病，積極配合臨床治療和護(hù)理。

4.2腹腔鏡手術(shù)術(shù)中需建立二氧化碳?xì)飧梗盒g(shù)中二氧化碳?xì)飧箤?duì)腹內(nèi)血管壓迫，對(duì)靜脈壓迫，會(huì)影響靜脈回流，對(duì)動(dòng)脈壓迫，會(huì)影響心臟對(duì)全身臟器的泵血。二氧化碳?xì)飧股享旊跫?，使氣道壓增大，從而影響呼吸。另外二氧化碳吸收人血產(chǎn)生高碳酸血癥，對(duì)呼吸有所抑制。因而術(shù)后對(duì)于患者呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)及維持極其重要。術(shù)后除常規(guī)保持患者呼吸道通暢，中流量吸氧，并鼓勵(lì)患者術(shù)后進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)，使下肺充分膨脹，減少術(shù)后肺不張的發(fā)生；并協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵(lì)患者行有效咳痰，必要時(shí)予以霧化吸入，促痰液稀釋?zhuān)谔狄号懦?。術(shù)后也應(yīng)加強(qiáng)通過(guò)對(duì)血壓、脈搏、輸液速度的監(jiān)測(cè)，從而對(duì)循環(huán)的監(jiān)測(cè)，并可查血?dú)夥治觯私鈾C(jī)體的呼吸功能，以維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定。

4.3部分患者術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫及肩背部脹痛，術(shù)中高壓的二氧化碳可向皮下軟組織擴(kuò)散，可致皮下氣腫，無(wú)須特殊處理，氣腫常可自行吸收；肩背部酸痛多因殘留于腹腔內(nèi)的二氧化碳，刺激膈神經(jīng)引起，一般于術(shù)后1d后消失。應(yīng)向患者解釋清楚，解除顧慮，并讓患者平臥，輕輕按摩患部，有助于減輕癥狀。當(dāng)然延長(zhǎng)吸氧時(shí)間及加大吸氧濃度，也可促進(jìn)二氧化碳排出，加速上述癥狀的緩解。

4.4腹腔鏡手術(shù)過(guò)程較常規(guī)手術(shù)更依賴使用止血切割器械，如超聲刀、Ligasure，術(shù)中大多依賴熱量或超聲振動(dòng)使血管或組織凝固或形成焦痂達(dá)到止血目的。若術(shù)后患者1～2 d循環(huán)尚不穩(wěn)定，疼痛又使血壓增高，又或者術(shù)后5～6 d血管的焦痂脫落，可引發(fā)腹腔大出血，此時(shí)對(duì)腹腔引流管及切口、穿刺口引流及有無(wú)出血的觀察更應(yīng)仔細(xì)，密切。

4.5腹腔鏡手術(shù)術(shù)中高碳酸血癥可使血液凝固性增高，術(shù)中腹內(nèi)壓增高，對(duì)下肢靜脈回流造成障礙，手術(shù)結(jié)束時(shí)氣腹突然消除，下肢靜脈亦可出現(xiàn)缺血再灌注損傷，術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓概率亦不低。術(shù)后當(dāng)天應(yīng)變換體位伸屈四肢，因手術(shù)創(chuàng)傷較傳統(tǒng)手術(shù)小，第2～3天則應(yīng)鼓勵(lì)其下床活動(dòng)，以減少術(shù)后血栓的發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)是一項(xiàng)微創(chuàng)、安全的、新型的手術(shù)技術(shù)，其圍手術(shù)護(hù)理即要按照傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)護(hù)理，又要結(jié)合腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)，對(duì)不同患者采取個(gè)體化原則對(duì)患者護(hù)理，才能取得良好的效果。