慢性硬膜下血腫術(shù)后再發(fā)血腫診治

羅明

【摘要】 目的：對(duì)慢性硬膜下血腫術(shù)后再發(fā)血腫的原因進(jìn)行分析，總結(jié)其防治方法。方法：擇取2015年5月-2016年5月于筆者所在醫(yī)院行鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫術(shù)后再發(fā)血腫的30例患者為研究對(duì)象，回顧性分析本組患者臨床診斷過程與治療結(jié)果。結(jié)果：影響患者血腫再次復(fù)發(fā)的因素較多，對(duì)患者進(jìn)行開顱和保守治療能夠幫助其恢復(fù)，30例術(shù)后再發(fā)血腫患者中11例急性硬膜下出血，19例非急性出血。結(jié)論：慢性硬膜下血腫術(shù)后再發(fā)血腫的原因可能和首次治療不當(dāng)存在密切關(guān)系，包括清顱不徹底，引流不恰當(dāng)?shù)榷喾N因素，其有效的預(yù)防方法為嚴(yán)密進(jìn)行首次手術(shù)方案的設(shè)計(jì)和手術(shù)的實(shí)施，此后應(yīng)該對(duì)患者密切觀察，CT是診斷慢性硬膜下血腫術(shù)后再發(fā)血腫的有效方法，臨床患者一經(jīng)確診為再次出血，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施治療。

【關(guān)鍵詞】 慢性硬膜下血腫； 鉆孔引流術(shù)； 再發(fā)血腫

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.28.061 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）28-0117-02

起病隱匿，病程長，臨床癥狀缺乏典型性的慢性硬膜下血腫是一種常見的神經(jīng)外科疾病，40～80歲年齡段人群是其好發(fā)對(duì)象，對(duì)于該病臨床治療首選鉆孔引流術(shù)，雖然鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的臨床效果已得到業(yè)界認(rèn)可，但不可否認(rèn)的是該治療方法仍無法避免術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，慢性硬膜下鉆孔引流術(shù)后常見并發(fā)癥包括：再出血、急性硬膜下出血、氣顱、癲癇，臨床急性硬膜下再出血較為少見。筆者回顧性分析2015年

5月-2016年5月在筆者所在醫(yī)院接受慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)治療術(shù)后再發(fā)血腫的30例患者的基本臨床資料，旨在分析慢性硬膜下血腫術(shù)后再發(fā)血腫的原因與治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年5月-2016年5月在筆者所在醫(yī)院行慢性硬膜下血腫術(shù)后再發(fā)血腫患者30例的基本臨床資料，本次研究入組患者中包括男21例，女9例；年齡40～78歲，平均（63.7±2.4）歲；病程13～32 d，平均（22.7±23.2）d；單側(cè)血腫24例，雙側(cè)血腫4例，血腫腔分隔2例；因既往顱腦外傷起病22例，無明確顱腦外傷史、起病原因不詳者8例；以嘔吐、頭痛、肢體活動(dòng)障礙為主要臨床癥狀表現(xiàn)的有23例，臨床表現(xiàn)意識(shí)存在障礙的有4例，無明顯臨床癥狀表現(xiàn)的有3例。

1.2 方法

患者就診入院后即行頭顱CT檢查確診為慢性硬膜血腫術(shù)后再發(fā)血腫，血腫量為40～110 ml。本組患者術(shù)后再出血發(fā)生時(shí)間多集中分布在術(shù)后17 h～4 d，平均（1.8±0.2）d。術(shù)后再出血時(shí)患者表現(xiàn)為意識(shí)曾轉(zhuǎn)好維持一段時(shí)間后再度惡化，原本肢體活動(dòng)障礙加劇，頭顱CT復(fù)查提示病情變化，再發(fā)血腫位于原血腫處的有27例，再發(fā)血腫位于原血腫對(duì)側(cè)的有3例。確診后即行鉆孔引流術(shù)，手術(shù)麻醉方式為局麻，結(jié)合患者影像學(xué)檢查結(jié)果，鉆孔位置取在患者額前或血腫最厚處，對(duì)于雙側(cè)血腫者分別行雙側(cè)血腫鉆孔引流，盡量讓硬膜下腔在相對(duì)密閉的條件下完成相關(guān)操作，將硬腦膜切開，行電灼止血，使血腫緩慢釋放，將生理鹽水沖洗過的10F或14F硅膠管緩慢置入，于清涼沖洗液排出空氣后留置引流管，使用明膠海綿密封骨孔。術(shù)后患者取平臥位，引流管可于24～48 h后拔除，待病情無異常變化行頭顱CT復(fù)查后拔出引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)本組患者中急性硬膜下出血與非急性硬膜下出血患者例數(shù)，并將兩組患者年齡、病程、抗血小板藥物使用情況、男女比例作以比較；記錄硬膜下出血、硬膜外出血、對(duì)側(cè)出血患者所對(duì)應(yīng)的出血部位與治療情況；概述硬膜下血腫術(shù)后再發(fā)血腫的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

頭顱CT檢查確診急性硬膜下出血11例，非急性硬膜下出血19例，急性硬膜下出血患者年齡大于非急性硬膜下出血者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）； 使用抗血小板藥物的急性硬膜下出血患者多于非急性硬膜下出血者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；急性硬膜下出血患者病程及男女比例與非急性硬膜下出血者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

30例術(shù)后再發(fā)血腫包括2例硬膜外出血，27例硬膜下出血，1例對(duì)側(cè)出血，硬膜外出血部位位于左側(cè)額顳頂部，硬膜下出血位于右側(cè)額顳部，對(duì)側(cè)出血位于雙側(cè)額顳部。行開顱手術(shù)血腫清除治療的有25例，再發(fā)血腫量較少采取保守治療的有5例。治療后頭顱CT復(fù)查提示血腫完全消失，無繼發(fā)腦損傷與癲癇病例。1年后病情隨訪，僅1例患者存在對(duì)側(cè)肢體功能障礙，日常生活并未受影響。

3 討論

皮質(zhì)小血管或橋靜脈損傷是慢性硬膜下血腫出血的主要來源，血腫形成的過程為 聚于硬膜下腔血液刺激發(fā)生炎性發(fā)應(yīng)形成包膜，血腫腔內(nèi)進(jìn)入新生包膜所產(chǎn)生的組織活性物質(zhì)而使包膜局部纖維層過多溶解，具有抗凝作用的纖維蛋白降解產(chǎn)物導(dǎo)致包膜新生的毛細(xì)血管持續(xù)出血進(jìn)而增大血腫。臨床多數(shù)主動(dòng)就診患者主訴頭痛、肢體無力、偏癱，并且多有頭部外傷史。頭顱CT在臨床慢性硬膜下血腫診斷中發(fā)揮著重要作用，臨床常將其作為該病診斷的首選方法，慢性硬膜下血腫患者CT表現(xiàn)為額顳頂部等密度影或稍低密度影，總線發(fā)生移位，提示腦部受壓，環(huán)池、鞍上因受壓而發(fā)生變形，后顱窩部位少見[1-2]。對(duì)于血腫密度不均勻、存在分隔、一個(gè)或多個(gè)新鮮出血灶、增強(qiáng)后部分血腫與包膜強(qiáng)化及慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)者需行頭顱MRI檢查。

發(fā)病較為隱匿的慢性硬膜下血腫是中老年人群好發(fā)的一種緩慢性硬膜下出血，患者腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高、凝血機(jī)制障礙是導(dǎo)致血腫形成的相關(guān)性因素。血腫外膜中不僅有紅細(xì)胞而且還有大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，細(xì)胞分裂時(shí)發(fā)生脫落現(xiàn)象，血小板凝集被這些脫落顆粒基質(zhì)所抑制進(jìn)而發(fā)生慢性出血[3]。鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫的臨床療效已獲得臨床公認(rèn)，然而術(shù)后再發(fā)血腫仍時(shí)有發(fā)生，分析其原因可能與以下幾點(diǎn)相關(guān)：（1）首次手術(shù)并未將顱內(nèi)血腫徹底清除，血腫內(nèi)膜在遺留的纖維蛋白降解產(chǎn)物作用下呈緩慢持續(xù)出血狀態(tài)，長此以往再次發(fā)展成慢性硬膜下血腫[4]。（2）術(shù)中導(dǎo)管插入方法不當(dāng)，皮層小血管被導(dǎo)管損傷導(dǎo)致出血。（3）鉆孔引流術(shù)中血腫被快速清除，顱內(nèi)壓突降，受壓移位的腦組織快速復(fù)位導(dǎo)致對(duì)側(cè)橋靜脈撕裂繼發(fā)對(duì)側(cè)硬膜下出血。（4）鉆孔引流術(shù)中出血處理欠妥，顱內(nèi)壓驟降后，顱骨內(nèi)板流進(jìn)血液導(dǎo)致硬腦膜剝離繼發(fā)硬膜外血腫[5]。（5）短時(shí)間內(nèi)完成血腫清除致使顱內(nèi)壓驟降，硬腦膜塌陷造成硬腦膜與顱骨內(nèi)板間小血管撕裂繼發(fā)硬膜外血腫。（6）老年患者腦萎縮，術(shù)后復(fù)張困難。（7）堅(jiān)厚的血腫包膜阻礙硬膜下腔閉合?；颊吣挲g偏大且存在腦萎縮現(xiàn)象，顱內(nèi)前腔隙增加是導(dǎo)致對(duì)側(cè)再出血發(fā)生的主要原因。腦組織在首次鉆孔引流后向患側(cè)移位，硬膜下積液形成，腦表面橋靜脈在積液逐漸增加的情況下受到一定牽拉直至斷裂繼發(fā)出血。臨床治療高齡硬膜下血腫患者應(yīng)用常規(guī)手術(shù)處理后，還應(yīng)提高對(duì)對(duì)側(cè)硬膜下積液發(fā)生的警惕性，做好臨床隨診復(fù)查工作，術(shù)后半年內(nèi)是對(duì)側(cè)再出血發(fā)生的敏感期。endprint

為進(jìn)一步提高鉆孔引流術(shù)臨床治療效果，降低術(shù)后再發(fā)血腫發(fā)生率，筆者就慢性硬膜下血腫術(shù)后再發(fā)血腫防治提出以下幾點(diǎn)建議：（1）慎重選擇鉆孔引流術(shù)鉆孔位置，確保鉆孔定位準(zhǔn)確，通常選血腫最厚部位鉆孔。保證顱孔內(nèi)硬膜上出血點(diǎn)與骨孔緣出血點(diǎn)止血徹底，條件允許的情況下可考慮行硬膜懸吊[6]。提高對(duì)顱骨出血的重視，做好顱內(nèi)壓驟降后，骨板下滲進(jìn)血液致硬膜剝離繼發(fā)硬膜外血腫發(fā)生的防治工作。（2）保證骨孔前側(cè)內(nèi)板與后側(cè)外板各咬一斜面，維持引流管與腦表面置入血腫腔呈平行位置關(guān)系，保護(hù)大腦皮質(zhì)，避免顱內(nèi)血腫再發(fā)。（3）硬膜切開放血腫液時(shí)應(yīng)緩慢減壓維持平穩(wěn)引流，避免引流過快，顱內(nèi)壓驟降，導(dǎo)致腦膜與腦組織塌陷，腦膜與顱骨內(nèi)板分離，細(xì)小血管撕裂出血與對(duì)側(cè)硬膜下血腫形成。與此同時(shí)還應(yīng)做好腦組織血流量在血腫引流后突然升高導(dǎo)致局部自身調(diào)節(jié)功能失調(diào)繼發(fā)血管破裂出血的防控處理準(zhǔn)備[7]。（4）選用軟硬適中的硅膠引流管，最宜使用咬骨鉗咬除部分硅膠管側(cè)壁形成側(cè)孔的引流管，側(cè)孔要光滑，孔徑為3 mm，為避免腦組織嵌入側(cè)孔，置管過程中盡量不讓側(cè)孔與腦組織表面發(fā)生接觸。腦組織在拔管時(shí)受到損傷導(dǎo)致顱內(nèi)血腫再發(fā)。（5）沖洗時(shí)確保引流管位于血腫腔最低位，多次反復(fù)沖洗，建議使用與人體體溫近似的溫鹽水作為沖洗液，一旦發(fā)現(xiàn)腦組織膨脹較快，引流管的反復(fù)插入與拔出易使腦組織受損，因此，引流管置入后不宜多動(dòng)[8]。（6）輕柔緩慢置管，通過引流沖洗引導(dǎo)引流管頭端以更好地保護(hù)蛛網(wǎng)膜，避免其損傷造成硬膜下腔積液與引流管插入腦組織。（7）術(shù)后使用明膠海綿封孔，預(yù)防切口處出血流入顱內(nèi)或深入硬膜外致顱內(nèi)血腫再發(fā)。（8）屬外源性非特異性纖溶酶原激活劑的尿激酶對(duì)抵制因子抑制纖溶酶具有清除作用，能很好地將遺留血腫溶解，總量不超過5萬U的尿激酶能有效預(yù)防新鮮出血發(fā)生。術(shù)后對(duì)患者病情變化進(jìn)行密切觀察，如患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)障礙加重，癲癇發(fā)作，瞳孔變化，引流管出現(xiàn)新鮮血液或破碎組織時(shí)需立即行頭顱CT復(fù)查，明確上述現(xiàn)象發(fā)生的原因，針對(duì)具體原因采取相應(yīng)措施處理[9-10]。

綜上所述，慢性硬膜下血腫術(shù)后再發(fā)血腫的原因可能和首次治療不當(dāng)存在密切關(guān)系，其有效的預(yù)防方法為嚴(yán)密進(jìn)行首次手術(shù)方案的設(shè)計(jì)和手術(shù)的實(shí)施，CT是診斷慢性硬膜下血腫術(shù)后再發(fā)血腫的有效方法，臨床患者一經(jīng)確診為再次出血，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施治療。

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（收稿日期：2017-06-07）endprint