多層螺旋CT三維重建與X線片在股骨粗隆間骨折患者手術(shù)治療中的應(yīng)用比較

李先明+白阿明+羅海波

【摘要】 目的：比較多層螺旋CT三維重建與X線片在股骨粗隆間骨折患者手術(shù)治療中的應(yīng)用價值。方法：選取2011年1月-2016年5月因股骨粗隆間骨折于本院行手術(shù)治療的60例患者，入院完善相關(guān)術(shù)前檢查后，采用隨機數(shù)字表法分成三維重建組和X線片組，每組30例，其中三維重建組在術(shù)前先行多層螺旋CT三維重建檢查確定骨折性質(zhì)及骨折解剖位置，X線片組在手術(shù)前行X線片檢查確定骨折性質(zhì)及解剖位置。術(shù)后統(tǒng)一行CT三維重建檢查，觀察兩組患者術(shù)后的股骨截面位移比、股骨頸前傾角、頸干角的復(fù)位程度，并觀察記錄兩組患者臥床休息時間、術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥等情況。結(jié)果：三維重建組術(shù)后的股骨截面位移比、股骨頸前傾角、頸干角復(fù)位程度、臥床休息時間、遠(yuǎn)期（術(shù)后1年內(nèi)）內(nèi)固定物的穩(wěn)定性、手術(shù)（術(shù)后1年）后骨折的愈合情況，均優(yōu)于X線片組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：股骨粗隆間骨折患者手術(shù)前先行多層螺旋CT三維重建檢查，手術(shù)效果優(yōu)于術(shù)前單純行X線片檢查，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 多層螺旋CT三維重建； X線片； 股骨粗隆間骨折； 臨床療效

【Abstract】 Objective：To compare the value of three-dimensional reconstruction of multi-slice spiral CT and X-ray in the treatment of femur intertrochanteric fractures.Method：From January 2011 to May 2016，60 patients with femur intertrochanteric fractures were treated with surgical treatment in our hospital，and divided into 3D reconstruction group and X-ray group according to the random number table method，30 cases in each group.The 3D reconstruction group was performed by multi-slice spiral CT three-dimensional reconstruction to determine fractures character and anatomical location，the X-ray group was performed X-ray examination to determine the fracture and anatomical location.Both of two groups adopted CT three-dimensional reconstruction examination，the postoperative reduction of femoral cross section，femoral neck anteversion angle and neck incision angle of two groups were observed，and the undergoing rehabilitation training time，postoperative recovery and postoperative complications of two groups were recorded.Result：The postoperative reduction of femoral cross section，femoral neck anteversion angle，neck incision angle，rest in bed time，stability of the fixation in the long term（within 1 year after operation），the fracture healing condition after operation（1 year after operation） of the 3D reconstruction group were also better than the those of the X-ray group，the differences were statistic significant（P<0.05）.Conclusion：Taking multi-slice spiral CT three-dimensional reconstruction for femoral intertrochanteric fractures patients before operation，has better operation effect than X-ray examination，which is worthy of further clinical application.

【Key words】 Multi-slice spiral CT three-dimensional reconstruction； X-ray； Femur intertrochanteric fractures； Clinical efficacy

First-authors address：The Peoples Hospital in Yuancheng District of Heyuan City，Heyuan 517000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.019

股骨頭、股骨頸及髖臼共同組成的髖關(guān)節(jié)，是連接軀干及下肢的重要結(jié)構(gòu)，也是人體主要的承重結(jié)構(gòu)，因此也是高處墜落及車禍時最常傷及的部位，尤其是股骨粗隆骨折，在臨床中極為常見，如果受傷后不能及時地使骨折復(fù)位，其致死率及致殘率都極高[1]。因此第一時間明確骨折類型，通過手術(shù)盡量達(dá)到骨折解剖復(fù)位，對于患者的術(shù)后愈合及早日康復(fù)進(jìn)入正常的日常工作生活中顯得至關(guān)重要[2]。要想在術(shù)中達(dá)到接近骨折解剖復(fù)位，不僅對手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)水平有要求，在術(shù)前明確骨折的性質(zhì)、骨折端的解剖位置也有很重要的意義。因此在術(shù)前詳細(xì)深入了解骨折部位，對于術(shù)中骨折復(fù)位有至關(guān)重要的作用[3-4]。對本院60例股骨粗隆間骨折患者術(shù)前行CT三維重建及X線片檢查，明確骨折性質(zhì)后行骨折復(fù)位手術(shù)治療，術(shù)后對臨床效果進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2011年1月-2016年5月本院就診的股骨粗隆間骨折患者，完善相關(guān)術(shù)前檢查后，行股骨粗隆間骨折手術(shù)治療。入選標(biāo)準(zhǔn)：男女不限，年齡30～55歲；傷后至手術(shù)時間<48 h；單純股骨粗隆骨折，未合并全身多發(fā)骨折；無保守治療指征，需行手術(shù)治療，且滿足股骨骨折內(nèi)固定術(shù)；依從性良好，簽署手術(shù)知情同意書；臨床資料齊全，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合入選標(biāo)準(zhǔn)者；合并有高血壓、嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾?。缓喜⒂袊?yán)重肝腎功能損害、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾?。蝗焉锛安溉槠趮D女；合并有精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；中途放棄治療者。最終選取60例患者，采用隨機數(shù)字表法分為三維重建組和X線片組，每組30例。其中三維重建組男19例，女11例，年齡35～52歲，平均（41.52±2.56）歲；BMI（21.12±5.52）kg/m2；其中摔傷22例，車禍傷8例；股骨頭中心移位（6.35±2.58）mm。

X線片組男18例，女2例，年齡35～53歲，

平均（42.25±3.14）歲；BMI（20.17±6.57）kg/m2；其中摔傷20例，車禍傷10例；股骨頭中心移位（6.85±2.88）mm。兩組患者的年齡、性別、BMI、受傷原因、股骨頭中心移位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 入院后對60例患者立即行心電圖、血常規(guī)、凝血功能、輸血前檢查、生化試驗全套等術(shù)前檢查，對三維重建組患者行股骨近端CT三維重建。選用東芝16排螺旋CT機，運用骨算法，電壓120 kV，管電流100 mA，掃描層厚3 mm，重建矩陣512×512，利用三維重建作冠狀位、矢狀位及橫斷面成像，觀察分析股骨近端解剖結(jié)構(gòu)，依據(jù)三維重建圖像建立骨骼三維幾何解剖形態(tài)模型，確定股骨解剖軸線，力求在股骨骨折手術(shù)過程中達(dá)到解剖復(fù)位[5]。對X線片組患者行X線片檢查，選用西門子數(shù)字X線機。然后行骨折手術(shù)復(fù)位，術(shù)中力求達(dá)到解剖復(fù)位。術(shù)后對兩組患者股骨近端進(jìn)行16排螺旋CT三維重建，觀察評估兩組患者的手術(shù)復(fù)位效果。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后行CT三維重建檢查，觀察兩組患者的股骨截面位移比、股骨頸前傾角、頸干角的復(fù)位程度，并記錄兩組患者臥床休息后下地行康復(fù)訓(xùn)練的時間，短期（3個月內(nèi)）內(nèi)固定物的穩(wěn)定性，遠(yuǎn)期（術(shù)后1年內(nèi)）內(nèi)固定物的穩(wěn)定性，手術(shù)（術(shù)后1年）后骨折的愈合情況，分為骨折愈合、不愈合、延遲愈合、畸形愈合等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（x±s）表示，若符合正態(tài)分布比較采用t檢驗，不符合則采用秩和檢驗，等級資料采用秩和檢驗，均采用雙側(cè)檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后行CT三維重建檢查測得的骨折部位解剖復(fù)位程度比較 三維重建組的股骨截面位移比小于X線片組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；正常人體解剖結(jié)構(gòu)中，股骨頸前傾角為12 °～15 °，三維重建組術(shù)后股骨前傾角與X線片組比較，更加接近正常股骨前傾角范圍；正常股骨的頸干角平均127°[6]，三維重建組頸干角與X線片組比較，更接近于正常范圍，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后臥床時間、短期及遠(yuǎn)期內(nèi)固定物的穩(wěn)定性比較 三維重建組患者臥床休息時間短于X線片組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者在短期內(nèi)內(nèi)固定物不穩(wěn)定情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；三維重建組遠(yuǎn)期（術(shù)后1年內(nèi)）內(nèi)固定物不穩(wěn)定發(fā)生率低于X線片組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后手術(shù)（術(shù)后1年）后骨折的愈合情況比較 三維重建組患者術(shù)后臨床愈合率達(dá)90.00%，高于X線片組的63.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；三維重建組畸形愈合的發(fā)生情況（3.33%）優(yōu)于X線片組（23.33%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 多層螺旋CT三維重建及X線片分型 根據(jù)螺旋CT三維重建、X線片及手術(shù)中觀察所得結(jié)果對比，并結(jié)合股骨粗隆間骨折Jensen分型，將股骨粗隆間骨折分型為穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型。穩(wěn)定型包括

Ⅰ型：2個骨折片段，未見骨折移位。Ⅱ型：2個骨折片段，骨折有移位。不穩(wěn)定型骨折包括（1）Ⅲ型：3骨折片段，移位的大粗隆片段而缺乏后外側(cè)支持。（2）Ⅳ型：3骨折片段，小粗隆或股骨矩骨折缺乏內(nèi)側(cè)支持。（3）Ⅴ型：缺乏內(nèi)外側(cè)的支持，為Ⅲ型和Ⅳ型的結(jié)合。圖1為V型股骨粗隆間骨折。

3 討論

髖關(guān)節(jié)是人體最重要的負(fù)重結(jié)構(gòu)，也是連接軀干及下肢的重要結(jié)構(gòu)，因此在日常生活中當(dāng)發(fā)生車禍或者高處墜落傷時，常常傷及髖關(guān)節(jié)[7-8]。尤其是隨著年齡增大，骨質(zhì)流失，骨質(zhì)疏松現(xiàn)象越來越嚴(yán)重，在下肢受傷時，常傷及股骨，股骨骨折如果不能第一時間復(fù)位，并達(dá)到解剖復(fù)位，很容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如股骨頭缺血壞死、骨折不愈合、延遲愈合、甚至畸形愈合，因此致死率及致殘率極高[9-10]。第一時間明確骨折類型，通過手術(shù)盡量達(dá)到骨折解剖復(fù)位，對于患者的術(shù)后愈合及早日康復(fù)進(jìn)入正常的日常工作生活中顯得至關(guān)重要。臨床上對于骨折的診斷一般選用X線片正側(cè)位檢查，對于一般骨折診斷率達(dá)90%以上[11]。而且價格相對便宜，操作簡單，但是對于一些解剖位置要求較高的骨折類型而言，X線片檢查不能形象準(zhǔn)確地顯示骨折位置。而多層螺旋CT三維重建可以形象直觀地還原骨折部位的情況，從冠狀位、矢狀位及橫斷面成像，觀察分析股骨近端解剖結(jié)構(gòu)，依據(jù)三維重建圖像建立骨骼三維幾何解剖形態(tài)模型，確定股骨解剖軸線，在幫助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)時進(jìn)一步提供參考依據(jù)，盡量達(dá)到解剖復(fù)位[12-13]。在行股骨骨折復(fù)位固定手術(shù)時，參照三維重建模型，能使骨折截面移位面積減少，從而能促進(jìn)骨痂的形成，加快骨折愈合，而且可以減少股骨頸前傾角及股骨頸干角的偏離幅度，盡量避免骨折畸形愈合[14-15]。本次研究報道顯示，三維重建組的股骨截面位移比（0.32±0.12）明顯小于X線片組的（0.53±0.21）（P<0.05）。三維重建組的股骨前傾角（12.56±3.69）°，相對于X線片組的（15.86±5.47）°，更加接近正常股骨前傾角范圍；頸干角（127.36±5.63）°相對于X線片組的（132.21±7.45）°，更接近于正常范圍，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這與近期文獻(xiàn)[16]報道結(jié)果接近。在骨折復(fù)位過程中，達(dá)到解剖復(fù)位可以更利于骨的生長愈合，相比骨折復(fù)位時未達(dá)到解剖復(fù)位者，大大縮短了骨痂生長愈合期，從而縮短臥床休息時間，使患者盡早地下床進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，從而減少了壓瘡、下肢深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[17]。而且在達(dá)到解剖復(fù)位時，無論是從短期還是遠(yuǎn)期內(nèi)固定物穩(wěn)定性來看，在術(shù)前經(jīng)過三維重建再行內(nèi)固定，內(nèi)固定穩(wěn)定性優(yōu)于單純行X線片檢查就手術(shù)的患者，只有當(dāng)骨折部位骨固定穩(wěn)定，在日后的康復(fù)訓(xùn)練過程中才能更加安全有保障，進(jìn)一步避免二次受傷，一旦二次受傷，行二次手術(shù)的風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于首次手術(shù)，致死率及致殘率均加倍[18-19]。在三維重建指導(dǎo)下盡量達(dá)到解剖復(fù)位，在骨折的愈合過程中更能體現(xiàn)優(yōu)越性，能大大減少畸形愈合的風(fēng)險[20]。本研究顯示，三維重建組畸形愈合的發(fā)生率（3.33%）優(yōu)于X線片組（23.33%）（P<0.05），在臨床治療骨折患者時，不僅要盡量使患者達(dá)到臨床骨折愈合的目的，更要避免畸形愈合的發(fā)生，一旦發(fā)生畸形愈合，雖然骨折愈合了，但是對患者日常生活與工作也會產(chǎn)生很大的影響，影響患者生活質(zhì)量。所以在為股骨粗隆間骨折行骨折復(fù)位手術(shù)時，不能簡單依靠X線片結(jié)果就進(jìn)行復(fù)位，更應(yīng)該先行CT三維重建，力求在手術(shù)過程中達(dá)到解剖復(fù)位，這樣不僅有利于骨折患者的恢復(fù)，也能避免發(fā)生骨折內(nèi)固定物不穩(wěn)定、畸形愈合遠(yuǎn)期并發(fā)癥，促進(jìn)患者健康。endprint

綜上所述，在股骨粗隆間骨折患者手術(shù)前先行多層螺旋CT三維重建檢查，其手術(shù)效果明顯優(yōu)于術(shù)前單純行X線片檢查，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-06-09） （本文編輯：康玥）endprint