加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管，提高基金使用效率

于麗艷

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)基金是保障我國(guó)社保制度合理運(yùn)行的基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督管理，可以有效的提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用率；目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金在監(jiān)管模式和制度方面還存在著很多的缺點(diǎn)和不足，容易在醫(yī)療保險(xiǎn)基金發(fā)展的過(guò)程中出現(xiàn)徇私舞弊和資金浪費(fèi)現(xiàn)象，比較突出的方面體現(xiàn)在基金支付不合理，因此需要作出相應(yīng)的解決措施，來(lái)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度，提高基金的使用效率。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金；監(jiān)管；使用效率

我國(guó)通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善和改革，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管方面已經(jīng)取得了很大的提高，也滿(mǎn)足了現(xiàn)在人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本需求，由此可以看出，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行合理的監(jiān)督管理是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以正常運(yùn)行的重要保障，也是保護(hù)參保人員利益不受損害的一種有效手段。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家相關(guān)制度的改革規(guī)定，對(duì)監(jiān)管制度進(jìn)行相應(yīng)的改革，形成與目前情況相符的監(jiān)管體系，加強(qiáng)監(jiān)管力度，發(fā)揮監(jiān)管的作用，只有這樣才能降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金超支的風(fēng)險(xiǎn)，保證投保人的利益。

一、目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金在監(jiān)管上存在的問(wèn)題

醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為參保人員治病就醫(yī)的主要保障，其監(jiān)管效果關(guān)乎著參保人的利益，因此在對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督管理時(shí)，一定要重視其中存在的一些問(wèn)題，并尋找科學(xué)合理的方法進(jìn)行解決，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金在監(jiān)管上主要存在的問(wèn)題體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)在基金使用效率上比較低

我國(guó)社保部門(mén)一直以來(lái)都是以“以收定支、略有結(jié)余”為主要管理目標(biāo)，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行預(yù)算定額式的管理模式，雖然有一部分的定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了以收定支、略有結(jié)余的目標(biāo)，但是出于對(duì)收入的擔(dān)心，害怕收入下滑，會(huì)想方設(shè)法的擴(kuò)展自身的資金定額，例如：在進(jìn)行就診時(shí)，采用分解就診人次的方法，如果患者病情比較輕也建議住院，并讓其重復(fù)住院、重復(fù)掛號(hào)，在為患者開(kāi)藥時(shí)，也會(huì)分解處方等一系列類(lèi)似的方式去擴(kuò)展定額費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)院采用的這種方式加劇了醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出，同時(shí)也降低了基金的使用效率。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)在進(jìn)行基金籌資時(shí)，不僅成本高還存在違規(guī)現(xiàn)象

醫(yī)療保險(xiǎn)基金在進(jìn)行征收、繳納、管理以及發(fā)放的整個(gè)流程時(shí)，會(huì)涉及到很多部門(mén)和環(huán)節(jié)，其中就包括勞動(dòng)保障、財(cái)政、金融、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面，如果這些部門(mén)之間的信息共享、傳輸不及時(shí)，或是存在著一定的延遲，就會(huì)影響流程的進(jìn)度，加大醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管難度，這類(lèi)問(wèn)題主要表現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行基金籌集方面，由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的過(guò)程比較復(fù)雜，其工作難度也比較大，需要對(duì)基金籌集人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，并加大宣傳力度，這就容易導(dǎo)致增加籌集方面人力、物力、財(cái)力的成本，使籌資成本越來(lái)越高，甚至有些地區(qū)在進(jìn)行基金籌集時(shí)，會(huì)違反國(guó)家相關(guān)規(guī)定，私自挪用籌集來(lái)的資金，這些違規(guī)行為不僅損害了參保人的利益，也造成了基金的不合理支出。

（三）不必要的基金浪費(fèi)

為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的人員，會(huì)受到經(jīng)濟(jì)利益的引誘，而做出一些不合法的行為，造成不必要的醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)，醫(yī)療服務(wù)人員為了獲取更多的經(jīng)濟(jì)利益，會(huì)為其負(fù)責(zé)的人群進(jìn)行高檔次藥品、器材的推銷(xiāo)，用價(jià)格比較貴的器材設(shè)備來(lái)代替價(jià)格比較便宜的常規(guī)設(shè)備，利用這些來(lái)提高自身的經(jīng)濟(jì)利益，這種做法會(huì)讓受服務(wù)人員過(guò)度的去依賴(lài)這些輔助檢查，也讓這些價(jià)格不菲的藥品成為了部分醫(yī)生首選的醫(yī)療方式，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了提高員工的工作效率，會(huì)設(shè)立獎(jiǎng)懲制度，并從旁誘導(dǎo)員工們對(duì)參保人員進(jìn)行不必要的檢查和用藥，這會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)很多不合理的現(xiàn)象，例如，出現(xiàn)亂開(kāi)藥、亂收費(fèi)、亂檢查等一些不良現(xiàn)象，造成不必要的基金浪費(fèi)。

（四）沒(méi)有規(guī)范的信息建設(shè)，導(dǎo)致基金運(yùn)作效益過(guò)低

我國(guó)現(xiàn)今還未開(kāi)發(fā)出一套統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)信息化管理系統(tǒng)，都是由各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)自己研究進(jìn)行開(kāi)發(fā)的，因此并沒(méi)有比較規(guī)范的信息建設(shè)，由于我國(guó)社保部門(mén)在進(jìn)行信息系統(tǒng)軟件開(kāi)發(fā)的過(guò)程中，投入的資金比較少，這不僅會(huì)拖延信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，還會(huì)使數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)時(shí)出現(xiàn)誤差。

（五）外部財(cái)務(wù)監(jiān)管主體缺乏，內(nèi)部管理體系不完善

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的外部財(cái)務(wù)監(jiān)管主體所涉及到的部門(mén)有勞動(dòng)保障部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、審計(jì)部門(mén)等，但是這些部門(mén)之間的監(jiān)管責(zé)任沒(méi)有得到明確的劃分，因此在進(jìn)行監(jiān)管工作時(shí)，時(shí)常會(huì)發(fā)生交叉重疊的現(xiàn)象，限制了財(cái)務(wù)監(jiān)管的作用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)管主體所涉及的部分有，內(nèi)設(shè)財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)和相關(guān)的財(cái)務(wù)人員，但是由于缺少完善的管理控制體系，不僅會(huì)影響監(jiān)管的公平性和獨(dú)立性，還會(huì)影響內(nèi)部工作人員的辦事效率，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)中飽私囊的腐敗現(xiàn)象，阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的發(fā)展。

二、提高監(jiān)管的主要措施

（一）加強(qiáng)監(jiān)督管理的力度

我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理上還存在很多利用一些不合理的手段去騙取基金的現(xiàn)象，因此相關(guān)的監(jiān)管部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度，對(duì)這些不合理的現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)查，尋其源頭進(jìn)行嚴(yán)懲，這樣才能有效避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)對(duì)基金的支出情況進(jìn)行嚴(yán)格的檢查，看其是否符合相關(guān)規(guī)定，如果發(fā)現(xiàn)有違規(guī)的現(xiàn)象也要進(jìn)行嚴(yán)厲的懲處。

（二）加強(qiáng)信息建設(shè)

醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是各個(gè)部門(mén)之間信息共享、信息傳遞的主要方式，同時(shí)也為參保人員提供了方便快捷的服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不僅可以滿(mǎn)足參保人員的需求，還可以對(duì)參保人員就醫(yī)購(gòu)藥的行為進(jìn)行實(shí)施監(jiān)控，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)基金想要提高使用效率，就必須加強(qiáng)對(duì)信息的建設(shè)，這樣可以讓醫(yī)保行為更加的規(guī)范，減少違規(guī)消費(fèi)的現(xiàn)象，更好的保障了參保人員的利益。

（三）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督管理

想要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，首先定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要建立健全內(nèi)部監(jiān)管制度，然后將考核指標(biāo)下達(dá)到各個(gè)醫(yī)療科室，讓醫(yī)護(hù)人員明確自己的責(zé)任和義務(wù)，認(rèn)真履行因病施治、規(guī)范開(kāi)方、合理用藥、合理檢查的原則，這樣才能有效的避免再次出現(xiàn)違規(guī)行為。

（四）加強(qiáng)部門(mén)間的協(xié)調(diào)溝通endprint

1. 人社部門(mén)要加強(qiáng)與財(cái)政、稅務(wù)部門(mén)聯(lián)系。建立三方對(duì)賬制度，加快票據(jù)（數(shù)據(jù)）傳遞，互通信息，確保三方數(shù)據(jù)準(zhǔn)確一致，避免錯(cuò)誤發(fā)生。

2. 加強(qiáng)與公安民政部門(mén)聯(lián)系。定期將死亡信息以紙質(zhì)或電子方式通報(bào)給社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，堵塞冒領(lǐng)漏洞。

3. 加強(qiáng)與衛(wèi)計(jì)部門(mén)聯(lián)系。兩家定期交換電子參保數(shù)據(jù)，及時(shí)篩選比對(duì)，避免城鎮(zhèn)居民醫(yī)療和新型農(nóng)村合作醫(yī)療重復(fù)參保。

4. 加強(qiáng)與工商部門(mén)聯(lián)系。定期將新注冊(cè)的企業(yè)以紙質(zhì)或電子方式通報(bào)給社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，以便及時(shí)促其登記參保。

5. 加強(qiáng)與殘聯(lián)的聯(lián)系。定期將享受政府社保費(fèi)補(bǔ)助的殘疾人員的增減變動(dòng)信息以紙質(zhì)或電子方式通報(bào)給社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，作同步調(diào)整，避免差錯(cuò)。

（五）完善財(cái)務(wù)監(jiān)管體系

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)、外部財(cái)務(wù)監(jiān)管體系都存在不足，要對(duì)其進(jìn)行完善，首先需要建立健全的內(nèi)部監(jiān)管制度，明確各部門(mén)之間的分工，然后在建立績(jī)效目標(biāo)考核機(jī)制，讓醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理變得更加的規(guī)范，同時(shí)國(guó)家也應(yīng)當(dāng)建立與其相關(guān)的法律法規(guī)，這樣可以加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管部門(mén)的權(quán)威性。其次就是為醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)立一個(gè)專(zhuān)項(xiàng)財(cái)務(wù)監(jiān)管部門(mén)，并聘用專(zhuān)業(yè)的財(cái)務(wù)監(jiān)管人員進(jìn)行管理，這樣可以加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性，有利于財(cái)務(wù)監(jiān)管效能的發(fā)揮。

三、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是參保人員就醫(yī)問(wèn)藥的基本保障，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管，可以保護(hù)參保人員的利益不受損害，同時(shí)面對(duì)監(jiān)管中存在的問(wèn)題，我們要遵循具體問(wèn)題具體分析的原則，積極的研究出解決對(duì)策，提高基金的使用效率。

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（作者單位：黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院）endprint