鄭秋霞，彭根英，楊峰桃

(浙江省麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水 323000)

多維度干預(yù)對導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率的影響

鄭秋霞，彭根英，楊峰桃

(浙江省麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水 323000)

目的 觀察多維度干預(yù)在降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率中的效果。方法 對2015年537例留置中心靜脈導(dǎo)管的患者行多維度干預(yù)，分別從建立組織安全文化，建立靜脈置管、導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化制度、流程，加強(qiáng)監(jiān)督評估，提高患者免疫力等方面開展對導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的防控措施。與2014年留置中心靜脈導(dǎo)管的495例患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管使用率指標(biāo)進(jìn)行對比并對同期醫(yī)護(hù)人員單個實(shí)踐技能合格率進(jìn)行測評。結(jié)果 實(shí)施多維度干預(yù)后，中心靜脈導(dǎo)管的使用率由61.56%下降至46.61%(x2=346.35，P<0.01)；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率由3.79‰下降至1.68‰(x2=4.453，P<0.01)；醫(yī)護(hù)人員單個實(shí)踐技能除血培養(yǎng)留取的正確率外均有明顯提升。結(jié)論 多維度護(hù)理干預(yù)能有效降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率。

中心靜脈置管；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；多維度干預(yù)

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter-related blood stream infection,CRBSI)主要是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱等感染表現(xiàn)，除導(dǎo)管外無其他明確的血流感染[1]。中心靜脈置管(CVC)的應(yīng)用提高了臨床治療效率，但增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，約70.0%的患者出現(xiàn)不明原因感染為CRBSI引起[2]。CRBSI因起病急、病死率高，每次CRBSI的發(fā)生會增加20.5%～25%的病死率[3]。目前臨床采用的預(yù)防措施是美國醫(yī)療改進(jìn)中心建議的集束化預(yù)防策略，內(nèi)容包括手衛(wèi)生、執(zhí)行最大無菌屏障、使用洗必泰消毒皮膚、避免股靜脈穿刺以及每日評價導(dǎo)管留置的必要性等5大元素[4]。該策略關(guān)注于臨床實(shí)踐中的置管過程，導(dǎo)管感染率仍居高不下[5]。本研究采用多維度干預(yù)是基于循證基礎(chǔ)上的集束化護(hù)理干預(yù)，通過建立組織安全文化、標(biāo)準(zhǔn)化制度及流程，規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)，加強(qiáng)監(jiān)督評價等多維度干預(yù)手段，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月至2015年12月入住本院ICU并行中心靜脈置管的患者1 032例，所有患者選擇鎖骨下或頸內(nèi)靜脈行中心靜脈置管，導(dǎo)管均選用某公司生產(chǎn)的抗感染中心靜脈導(dǎo)管。排除年齡<18歲，置管前存在發(fā)熱等感染表現(xiàn)，置管時間<48 h的患者。2014年1～12月495例，男238例，女257例；年齡18～81歲，平均年齡(58.5±0.5)歲；根據(jù)《ICU監(jiān)測患者臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值》進(jìn)行病情危重程度評分，平均病情嚴(yán)重程度為4.32。2015年1～12月537例，男286例，女251例；年齡18～86歲，平均年齡(60.6±0.8)歲；平均病情嚴(yán)重程度為4.46。

1.2 方法 2014年采取嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、穿刺時執(zhí)行最大無菌屏障、避免股靜脈穿刺、定期根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)考核、按要求做好CRBSI的目標(biāo)性監(jiān)測等方式進(jìn)行中心靜脈置管的維護(hù)。2015年實(shí)行多維度干預(yù)，分別從建立組織安全文化，建立靜脈置管導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化制度、流程，加強(qiáng)監(jiān)督評估，提高患者免疫力等方面，全方位開展對CRBSI的防控措施。

1.2.1 建立組織安全文化 醫(yī)護(hù)人員理念的改變決定具體行為，通過學(xué)習(xí)國內(nèi)外CRBSI發(fā)生的典型案例、結(jié)合實(shí)際工作，分析CRBSI發(fā)生帶來的不良后果，樹立醫(yī)護(hù)人員降低CRBSI的理念。成立由醫(yī)生、護(hù)士、院感專職人員組成的CRBSI預(yù)防控制小組(簡稱防控小組)。實(shí)行由責(zé)任組長、護(hù)士長、院感專職人員進(jìn)行的三級監(jiān)控，落實(shí)合理的獎罰機(jī)制。由防控小組成員制定理論、操作學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃，并落實(shí)考核。

1.2.2 建立靜脈置管標(biāo)準(zhǔn)化制度及流程 建立《CRBSI防控制度》，制定中心靜脈置管標(biāo)準(zhǔn)操作流程、導(dǎo)管維護(hù)流程、中心靜脈導(dǎo)管每日評估流程，并把所有操作流程制成標(biāo)準(zhǔn)化操作視頻，供醫(yī)護(hù)人員反復(fù)學(xué)習(xí)。建立《中心靜脈置管核查表》，內(nèi)容包括患者一般情況(姓名、性別、年齡、診斷)、置管局部皮膚情況、周圍靜脈情況、有無血管活性藥物或高滲藥物使用、有無中心靜脈穿刺的適應(yīng)證及禁忌證等。由防控小組成員在患者行靜脈穿刺前再次確認(rèn)該患者應(yīng)用指征，評估安全性、適應(yīng)性。中心靜脈置管前進(jìn)行常規(guī)超聲定位。無論是操作者還是其助手都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行最大無菌屏障，包括七步洗手、戴帽子、戴口罩、穿無菌隔離衣和戴無菌手套，對患者采用1.8 m×2.2 m大小的無菌筒單從頭到腳整個覆蓋，只露出穿刺部位。置管時，如在緊急情況下未使用最大無菌屏障使用代碼標(biāo)簽，醫(yī)護(hù)人員需在24 h內(nèi)拔出該導(dǎo)管。

1.2.3 建立標(biāo)準(zhǔn)化導(dǎo)管維護(hù)流程 建立《中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)checklist表》，以表格的形式列出導(dǎo)管維護(hù)中應(yīng)遵循的條目，條目內(nèi)容：導(dǎo)管留置時間，維護(hù)前及維護(hù)后的刻度，導(dǎo)管類型，維護(hù)前管理(確認(rèn)是否已完成相關(guān)知識和技能的培訓(xùn))，維護(hù)過程管理包括操作者個人準(zhǔn)備、手衛(wèi)生、維護(hù)前置管局部情況觀察和評估、局部有無紅腫及滲液、有無膿性分泌物、穿刺點(diǎn)的消毒范圍是否足夠大、是否選擇透明敷貼、導(dǎo)管接口使用75%乙醇消毒、是否規(guī)范更換肝素帽、沖管封管是否脈沖式、有無堵管、是否全程無菌操作等。責(zé)任護(hù)士對需實(shí)行中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)患者根據(jù)《中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)checklist表》內(nèi)容對維護(hù)過程實(shí)時填寫，責(zé)任組長、護(hù)士長、院感專職人員不定期檢查，防控小組對導(dǎo)管維護(hù)過程中存在的問題做到持續(xù)改進(jìn)。

1.2.4 加強(qiáng)監(jiān)督評估 防控小組成員加強(qiáng)監(jiān)督防控措施落實(shí)情況，對存在的問題進(jìn)行分析、整改。責(zé)任護(hù)士每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管不再需要時立即拔除，加強(qiáng)觀察留置導(dǎo)管局部情況，如有發(fā)熱，即使導(dǎo)管局部無紅腫及滲液，也需高度懷疑發(fā)生CRBSI，拔除導(dǎo)管并留取尖端培養(yǎng)；穿刺部位如果感染，并出現(xiàn)血流動力學(xué)參數(shù)不穩(wěn)，應(yīng)高度懷疑出現(xiàn)CRBSI，立即拔除導(dǎo)管。盡量減少中心靜脈導(dǎo)管管腔的腔體數(shù)，根據(jù)患者病情盡量減少導(dǎo)管留置時間，一般控制在15 d內(nèi)。責(zé)任護(hù)士對所有留置中心靜脈導(dǎo)管的患者進(jìn)行改良危重癥評分[6]，對評分≥15分的患者責(zé)任組長每日進(jìn)行再次復(fù)核評估，再次確認(rèn)導(dǎo)管留置的必要性及維護(hù)的規(guī)范性。

1.2.5 采取措施適當(dāng)提高患者的抗病能力 根據(jù)檢驗(yàn)情況，適當(dāng)采取免疫增強(qiáng)劑等藥物來提高患者的抗病能力。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 CRBSI的發(fā)生率及導(dǎo)管使用率 評價多維度干預(yù)前后即2014年和2015年中心靜脈置管的患者CRBSI的發(fā)生率及導(dǎo)管使用率。每日由夜班責(zé)任組長統(tǒng)計(jì)當(dāng)日中心靜脈置管患者，每月由院感專職人員匯總數(shù)據(jù)計(jì)算當(dāng)月導(dǎo)管使用率并上報(bào)院感科，院感科根據(jù)月發(fā)生CRBSI的例數(shù)計(jì)算CRBSI的發(fā)生率。CRBSI的診斷依據(jù)2013年美國疾病預(yù)防與控制中心頒布的最新定義[7]：中心靜脈導(dǎo)管≥1套血培養(yǎng)分離出公認(rèn)的病原菌，且與其他部位的感染無關(guān)。以下條件必須滿足，即不同時段抽血的兩套或多套血培養(yǎng)，所分離出的微生物為最常見共生菌；患者至少有以下一種癥狀或體征，發(fā)熱(>38℃)、寒顫、低血壓；癥狀和體征及陽性實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與其他部位的感染無關(guān)。CRBSI的發(fā)生率計(jì)算方法：發(fā)生導(dǎo)管感染的例數(shù)/留置導(dǎo)管的總?cè)諗?shù)×1 000‰。導(dǎo)管使用率：導(dǎo)管使用床日數(shù)/病區(qū)中床日數(shù)×100%。

1.3.2 醫(yī)護(hù)人員單個實(shí)踐項(xiàng)目合格率 評價ICU醫(yī)護(hù)人員導(dǎo)管維護(hù)知曉率、導(dǎo)管維護(hù)合格率、靜脈穿刺時是否采用最大無菌屏障、血培養(yǎng)留取正確率、每日評估導(dǎo)管、手衛(wèi)生正確率、一次性穿刺成功率等實(shí)踐指標(biāo)。設(shè)定《導(dǎo)管維護(hù)知曉率問卷表》，該問卷調(diào)查表總分100分，80分為合格，向ICU所有醫(yī)護(hù)人員發(fā)放調(diào)查問卷；每季考核中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)、血培養(yǎng)留取等操作，設(shè)定合格線為≥80分(總分100分)；由每班責(zé)任組長評估醫(yī)生進(jìn)行靜脈穿刺時是否采用最大無菌屏障、是否一次性穿刺成功、責(zé)任護(hù)士是否每日評估導(dǎo)管、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生正確率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行x2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 多維度干預(yù)前后各數(shù)據(jù)監(jiān)測結(jié)果比較 見表1。

表1 多維度干預(yù)前后各數(shù)據(jù)監(jiān)測結(jié)果比較

2.2 多維度干預(yù)前后醫(yī)護(hù)人員單個實(shí)踐項(xiàng)目合格率比較 見表2。

表2 多維度干預(yù)前后醫(yī)護(hù)人員單個實(shí)踐項(xiàng)目合格率比較

3 討 論

3.1 多維度干預(yù)能降低CRBSI發(fā)生率 本院2015年在實(shí)施多維度干預(yù)的過程中，通過建立組織安全文化提高了醫(yī)護(hù)人員的安全意識；通過成立CRBSI防控小組對監(jiān)測后的問題做到實(shí)時反饋、及時總結(jié)，并將存在的問題進(jìn)行根本原因分析，及時采取有效干預(yù)措施；通過制作標(biāo)準(zhǔn)化中心靜脈穿刺視頻、導(dǎo)管維護(hù)視頻、設(shè)立《中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)checklist表》等措施，提高醫(yī)護(hù)人員遵循規(guī)范的依從性。研究結(jié)果顯示，經(jīng)過1年的實(shí)施，CRBSI的發(fā)生率明顯下降。

3.2 多維度干預(yù)能降低ICU靜脈導(dǎo)管使用率 在實(shí)施多維度干預(yù)過程中設(shè)立《中心靜脈置管核查表》，嚴(yán)格控制置管指針，醫(yī)護(hù)人員在穿刺前需由第三方共同確認(rèn)該患者是否需中心靜脈置管；在中心靜脈置管后，每天評估中心靜脈導(dǎo)管是否需繼續(xù)留置；責(zé)任組長對改良危重癥評分≥15分的患者每日復(fù)核評估，協(xié)助責(zé)任護(hù)士再次進(jìn)行導(dǎo)管留置必要性的評估等手段，有效縮短了中心靜脈導(dǎo)管的留置時間，是預(yù)防CRBSI重要措施。經(jīng)實(shí)施多維度干預(yù)后，中心靜脈導(dǎo)管使用率由上一年的61.56%下降至46.61%(x2=346.35，P<0.01)，說明通過穿刺前、留置導(dǎo)管后多維度管理措施干預(yù)，能明顯降低靜脈導(dǎo)管的使用率。

3.3 多維度干預(yù)提高醫(yī)護(hù)人員導(dǎo)管維護(hù)的依從性 有效的感染控制，除了必要的硬件投入外，醫(yī)護(hù)人員對感染控制措施的知、信、行起關(guān)鍵作用。本研究表明，多維度干預(yù)能明顯提高醫(yī)護(hù)人員單個實(shí)踐項(xiàng)目的合格率，通過干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員的置管操作及導(dǎo)管維護(hù)知識知曉率、導(dǎo)管維護(hù)合格率、靜脈穿刺時最大無菌屏障使用率、每日評估導(dǎo)管情況、手衛(wèi)生正確率、一次性穿刺成功率等各項(xiàng)指標(biāo)都得到較大提升，血培養(yǎng)留取在多維度干預(yù)實(shí)施前后未見明顯效果，可能與實(shí)施前后護(hù)士均已準(zhǔn)確掌握血培養(yǎng)正確留取有關(guān)。

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鄭秋霞(1976-)，女，本科，主任護(hù)師，護(hù)士長.

2017-03-10

彭根英，浙江省麗水市人民醫(yī)院

R197.323.4

C

1671-9875(2017)08-0894-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.029

浙江省麗水市科技計(jì)劃公益性項(xiàng)目，編號：2013ZC015