雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床分析

程剛　　田平　　王照紅　　李敏杰　　劉權(quán)　　易先華　　張軒睿

[摘要] 目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效。 方法 膽囊結(jié)石患者共130例，將其隨機均分為兩組，觀察組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)，對照組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，比較兩組患者臨床數(shù)據(jù)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組患者的術(shù)中出血量、肛門排氣、手術(shù)時間少于對照組，術(shù)后膽道損傷、切口感染、腹脹/腹瀉、膽汁反流性胃炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術(shù)簡單、安全、有效，是治療膽囊結(jié)石的一種值得推廣的微創(chuàng)治療方法。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；膽道鏡；保膽取石；膽囊結(jié)石

[中圖分類號] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）21-0046-03

Clinical analysis of double-endoscope combined gallbladder-preserving cholelithotomy in the treatment of cholecystolithiasis

CHENG Gang TIAN Ping WANG Zhaohong LI Minjie LIU Quan YI Xianhua ZHANG Xuanrui

Department of Hepatobiliary Surgery， Shimen Hospital Affiliated to Changsha Medical College， Shimen County People's Hospital in Hu'nan Province， Shimen 415300， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of cholecystolithiasis. Methods A total of 130 patients with cholecystolithiasis were randomly divided into two groups. The observation group was given gallbladder-preserving cholelithotomy by laparoscopy combined with choledochoscopy. The control group underwent laparoscopic cholecystectomy. The clinical data and postoperative complications were compared between the two groups. Results The intraoperative blood loss， anal exhaust and operation time in the observation group were less than those in the control group. The incidences of postoperative biliary tract injury， incision infection， bloating/diarrhea and bile reflux gastritis were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic-assisted choledochoscopy is a simple， safe and effective method for the treatment of cholecystolithiasis， which is worthy of promotion.

[Key words] Laparoscopy； Cholangioscopy； Gallbladder-preserving lithotomy； Cholecystolithiasis

膽囊結(jié)石是肝膽外科組常見的疾病，據(jù)統(tǒng)計，我國膽囊結(jié)石發(fā)病率約8%～10%[1]，報道最高約20%，美國的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，膽囊結(jié)石發(fā)病率與年齡成正比，50歲以下發(fā)病率為10.2%，80歲以上可高達(dá)53.3%。女性的發(fā)病率高于男性?？梢姡懩医Y(jié)石的發(fā)病人群數(shù)量巨大，關(guān)于膽囊結(jié)石治療方案的選擇意義重大。膽囊切除術(shù)已有100多年的歷史，腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于其創(chuàng)傷小、出血少及恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為膽囊疾病手術(shù)方式的金標(biāo)準(zhǔn)。然而膽囊作為一個器官，其必然具有相應(yīng)的作用，其主要作用是儲存與濃縮膽汁、分泌黏液、排空、調(diào)節(jié)膽道壓力等[2]，切除膽囊后，必然會帶來一定的副作用[3]。目前，關(guān)于保膽取石的治療方式日益受到廣大外科醫(yī)生的重視[4]，有研究表明，內(nèi)鏡保膽取石術(shù)（EMIC）的安全性和療效已優(yōu)于LC術(shù)[5]，越來越多的外科醫(yī)師采用保膽取石術(shù)進(jìn)行治療[6]。本研究通過臨床探討腹腔鏡、膽道鏡雙鏡聯(lián)合保膽取石（EMIC）治療膽囊結(jié)石，為臨床手術(shù)方案提供一定的參考價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年1月～2017年1月收治的膽囊結(jié)石患者130例，均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，所有患者均行上腹部B超確診為膽囊結(jié)石，其中32例患者同時行上腹部MR及MRCP，27例患者同時行上腹部CT排除膽管結(jié)石等其他膽囊外病變。本研究開展經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，所有研究對象在術(shù)前均進(jìn)行相應(yīng)談話，自行選擇觀察組或?qū)φ战M術(shù)式，并簽署同意書。將130例患者分為觀察組和對照組，每組各65例。觀察組男34例，女31例，年齡18～72 歲，平均（46.1±8.7）歲，病程 3～146個月，平均（16.1±2.4）個月；對照組男37例，女28例，年 齡21～71歲，平均（43.6±7.9）歲，病程16.8～165個月，平均（15.2±2.7）個月。兩組患者性別、年齡及病程等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）B超提示膽囊無明顯急性炎癥，膽囊囊壁厚度≤5 mm；（2）非充填型膽囊結(jié)石、非萎縮性膽囊炎；（3）脂肪餐提示膽囊收縮及濃縮功能良好，術(shù)前膽囊功能測定膽囊收縮率≥30%；（4）患者保膽意愿強烈。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）反復(fù)發(fā)作的急性結(jié)石性膽囊炎，囊壁厚度≥5 mm，充填型或萎縮性膽囊炎；（2）不排斥膽囊癌變者；（3）伴有心、肝、腎等器官功能不全者；（4）凝血功能障礙者；（5）妊娠、哺乳期婦女。

1.4 方法

1.4.1 保膽取石術(shù)式選擇 目前常用的保膽取石手術(shù)方式分為腹腔鏡輔助小切口保膽取石術(shù)式和完全腹腔鏡保膽取石術(shù)式，腹腔鏡輔助小切口保膽取石術(shù)式需將膽囊提到皮下或腹膜外進(jìn)行操作，此術(shù)式操作容易，費時短，應(yīng)用最廣，但具有一定局限性，對膽囊牽扯困難者不適合此術(shù)式，而且對膽囊有一定的損傷。完全腹腔鏡保膽取石術(shù)式基本操作類似于常見的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，不用強力牽扯膽囊，但對腹腔鏡技術(shù)，尤其是縫合、膽道鏡技術(shù)要求較高，而且需注意膽汁的污染及腹腔的清洗。

1.4.2 觀察組 采用完全腹腔鏡保膽取石術(shù)式，患者取平臥位，全麻氣管插管，于臍上行10 mm弧形切口（A點），建立人工氣腹，放入腹腔鏡，探查腹腔，于劍突下2 cm行5 mm切口（B點），插入10 mm Trocar，置入操作器械；于右側(cè)鎖骨中線與肋緣下行5 mm切口，插入5 mm Trocar （C點），與前面兩個孔呈等邊三角或直角三角形）插入5 mm Trocar，放入操作鉗；患者取頭高右側(cè)高足低位，充分暴露膽囊，改頭高腳高左高位，防止膽汁及膽道鏡探查中大量膽汁及沖洗液彌散至腹腔，造成腹腔污染，自膽囊底部以電凝鉤切開小口，大小與結(jié)石直徑相似，一般為0.5～1 cm，以吸引器吸凈膽汁，自膽囊小口插入膽道鏡探查膽囊，確定膽囊結(jié)石及位置，無其他病變后，用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，徹底取凈結(jié)石后，反復(fù)沖洗膽囊腔，再次用膽道鏡檢查確認(rèn)無結(jié)石殘留，并可見膽囊管口有清亮膽汁流出，以3-0可吸收線全層縫合膽囊底部小口，4號絲線漿膜層加固，吸盡腹腔液體，溫氏孔放置引流管，檢查腹腔內(nèi)無異常后，撤出器械，縫合腹壁，術(shù)畢。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素不超過24 h。

1.4.3 對照組 采用傳統(tǒng)三孔/四孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)方式，全麻插管后建立人工氣腹，探查腹腔后，采用順行或順逆結(jié)合方式行膽囊切除術(shù)，術(shù)后常規(guī)置溫氏孔引流管。預(yù)防性使用抗生素不超過24 h。

1.5觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比（%）形式表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后膽道損傷、腹脹及腹瀉、術(shù)口感染、膽汁反流性胃炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

3 討論

由于目前關(guān)于膽囊結(jié)石成因的研究尚無定論， Langenbuch在100多年前說過“膽囊不僅含有結(jié)石，而且還能生長結(jié)石”的結(jié)論尚未能推翻，膽囊切除術(shù)排擠了保膽取石，在很長時間里一直是膽囊結(jié)石的主流治療方法，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）已開展30余年，腹腔鏡因創(chuàng)傷小、療效確切、恢復(fù)快，已儼然成為了膽囊結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但LC術(shù)的實質(zhì)仍然是切除膽囊[7]，可見，膽囊切除術(shù)雖然不是完美的、唯一的膽囊結(jié)石治療辦法，但卻是經(jīng)歷了百余年臨床實踐驗證療效確切的手術(shù)方案。

但腹腔鏡膽囊切除術(shù)在切除膽囊后對人體的影響已越來越受到人們的關(guān)注，由于膽囊的喪失，必然造成人體膽汁儲存、濃縮、排空膽汁這個環(huán)節(jié)的缺失，從而出現(xiàn)一系列消化道不適癥狀，膽囊切除術(shù)還存在諸多并發(fā)癥[8]，膽囊切除術(shù)從來不是一個所謂的小手術(shù)，它甚至被比喻為外科醫(yī)生的墳?zāi)?，昆明軍區(qū)總醫(yī)院陳訓(xùn)如認(rèn)為，大約70%外科醫(yī)師認(rèn)為膽道損傷不可避免，大約70%的高年資醫(yī)師發(fā)生過1～2例膽道損傷，大約70%的膽道損傷是醫(yī)生誤判結(jié)構(gòu)所引起的，大約70%的膽道損傷書中未被發(fā)現(xiàn)。大約70%的膽道損傷由術(shù)者修復(fù)（非?？漆t(yī)師），大約70%由術(shù)者修復(fù)者須轉(zhuǎn)?？圃僦委煟蠹s70%的膽囊切除術(shù)效果良好（無任何癥狀）。這也證明了膽囊切除術(shù)的風(fēng)險性毋庸置疑。

保膽取石的治療理論是從維護人體器官的完整[9]，以對人體最小的損傷達(dá)到治病目的為出發(fā)點，保膽取石術(shù)式簡單，保留了膽囊的生理功能，基本不存在膽管損傷的可能，而且大部分患者在保膽取石后2年內(nèi)膽囊壁由厚變薄，膽囊收縮功能和顯影率明顯改善[10]。對于保膽取石術(shù)，人們最擔(dān)心的是結(jié)石復(fù)發(fā)的問題，這也是我們目前重點關(guān)注的方面，對于符合保膽取石患者人群的嚴(yán)格篩查是減少術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)及結(jié)石殘留的關(guān)鍵。目前腹腔鏡及膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用在臨床上越來越廣泛，膽道鏡軟鏡能全面探查膽囊內(nèi)部情況，并可聯(lián)合取石籃進(jìn)行囊內(nèi)取石，提高了保膽取石的成功率，降低了膽結(jié)石的復(fù)發(fā)率[11]。在提高EMIC取石取凈率及降低并發(fā)癥發(fā)生率方面具有重要價值[12]，其安全性得到提升，實踐更具有優(yōu)勢[13]。

EMIC和LC術(shù)反映了微創(chuàng)的內(nèi)鏡技術(shù)在膽囊結(jié)石治療上的應(yīng)用[14]，EMIC是除LC術(shù)外治療膽囊結(jié)石的一種有效的補充治療手段[15]。

總之，腹腔鏡膽囊切除術(shù)和腹腔鏡保膽取石術(shù)各有利弊，手術(shù)方式的選擇要根據(jù)患者的具體情況而定，不分功能好壞一律切除膽囊的做法已經(jīng)過時，但為保膽而保膽的做法同樣不可取，我們在臨床中要客觀公正的選擇合適病例，選擇合適的手術(shù)方式，以達(dá)到最好的治療效果。

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（收稿日期：2017-05-15）