椎板間開窗腰椎間盤髓核摘除術(shù)切除離斷骨塊對腰椎間盤突出伴椎體后緣離斷的治療效果

伊力夏提+張寧++劉波

[摘要] 目的 探討椎板間開窗腰椎間盤髓核摘除術(shù)（LOVE）切除離斷骨塊對腰椎間盤突出（LDH）伴椎體后緣離斷的治療效果。 方法 回顧性分析2013年1月～2014年1月于北京積水潭醫(yī)院就診的LDH伴椎體后緣離斷行改良LOVE治療，且離斷骨塊未對神經(jīng)根造成明顯壓迫的患者56例，其中單純髓核摘除組（實驗組）26例患者只切除了突出的椎間盤組織，未對離斷骨塊進行處理；骨塊切除組（對照組）30例患者除了切除突出的椎間盤組織，還對離斷的骨塊進行了部分或完全切除。所有的患者術(shù)后至少隨訪2年。記錄兩組患者手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)前、術(shù)后JOA評分、VAS及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。 結(jié)果 實驗組手術(shù)時間明顯短于對照組（P < 0.01），術(shù)中失血量明顯少于對照組（P < 0.01）。兩組不同時點VAS組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組不同時點VAS組內(nèi)比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。兩組不同時點JOA評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組不同時點JOA評分組內(nèi)比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。兩組術(shù)后3個月、1年及2年療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者在術(shù)后2年隨訪周期內(nèi)均未見癥狀復(fù)發(fā)，均未出現(xiàn)并發(fā)癥。 結(jié)論 LDH伴椎體后緣離斷，離斷骨塊未對神經(jīng)根造成明顯壓迫的患者使用改良LOVE治療不處理離斷骨塊，與切除離斷骨塊比較，同樣能達到良好的治療效果，并縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中失血量。

[關(guān)鍵詞] 腰椎間盤突出；椎體后緣離斷；髓核摘除術(shù)；治療效果

[中圖分類號] R681.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（b）-0176-05

The curative effect of denervated bone resection combined with lamina fenestration and nucleotomy on lumbar disc herniation with the posterior vertebral body amputation

Yilixiati ZHANG Ning LIU Bo

Department of Spine Surgery， Beijing Jishuitan Hospital， Beijing 100035， China

[Abstract] Objective To investigate the curative effect of denervated bone resection combined with lamina fenestration and nucleotomy （LOVE） on lumbar disc herniation （LDH） with the posterior vertebral body amputation. Methods From January 2013 to January 2014， patients treated in Beijing Jishuitan Hospital who had LDH with posterior edge separation were retrospectively analyzed. All patients underwent modified LOVE procedure. 56 patients had no nerve root compression by the posterior denervated bony. 56 patients were divided into two groups： trial group， 26 patients only underwent nucleotomy without resection of the posterior denervatied bony； and control group， 30 patients underwent nucleotomy with resection of the posterior denervated bony. All patients were followed up at least for 2 years. The operating time， intraoperative blood loss， preoperative and postoperative JOA score， VAS and intraoperative and postoperative complications between two groups were recorded. Results The operating time of trial group was significantly shorter than that of control group （P < 0.01）. The blood loss of trial group was significantly less than that of control group （P < 0.01）. There was no significant difference on VAS between two groups at different time points between groups （P > 0.05）. There was a statistically significant difference on VAS between two groups at different time points in the group （P < 0.01）. There was no significant difference on JOA score between two groups at different time points between groups （P > 0.05）. There was a statistically significant difference on JOA score between two groups at different time points in the group （P < 0.01）. There were no significant differences on curative effect between two groups after 3 months， 1 year and 2 years （P > 0.05）. Patients of two groups in 2-year follow-up cycle were no symptoms recurrence， no complications. Conclusion Modified LOVE in the treatment of LDH with vertebral fracture of the posterior margin， if the denervated bone hasn′t caused significant nerve root compression， neglect of denervated bone can achieve the same good curative effect， and can shorten operation time， reduce intraoperative blood loss compared with denervated bone resection.

[Key words] Lumbar disc herniation； Vertebral posterior margin； Removal of nucleus pulposus； Curative effect

腰椎間盤突出（LDH）是脊柱外科最常見的疾病之一，是指腰椎間盤纖維環(huán)因退變或外傷發(fā)生裂隙，在外力作用下，使髓核等椎間盤組織向后或后外方膨出或突出，刺激、壓迫神經(jīng)根，進而導(dǎo)致神經(jīng)根炎癥、營養(yǎng)障礙和傳導(dǎo)性損害的一類疾病，常引起腰腿痛及間歇性跛行等癥狀，嚴重影響患者的工作和生活[1-4]。LDH可能發(fā)生在任何年齡階段，發(fā)病的原因有多種，內(nèi)源性因素包括發(fā)育異常和退行性變化，外源性因素包括反復(fù)應(yīng)力損傷，營養(yǎng)不良和創(chuàng)傷等[5-6]。椎體后緣離斷合并LDH常見于年齡較小的患者，該病的特征是椎體后緣與椎間盤一起向椎管或側(cè)隱窩突出，壓迫神經(jīng)引起腰背部疼痛，下肢麻木、無力、活動受限等癥狀[7-8]。隨著脊柱外科手術(shù)設(shè)備的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)方式得到越來越廣泛的應(yīng)用。改良椎板間開窗腰椎間盤髓核摘除術(shù)（LOVE）通過小切口入路摘除髓核，解除神經(jīng)根壓迫，是LDH的標準治療方法[9-11]。但是對于該類患者如何處理未對神經(jīng)根造成明顯壓迫的離斷骨塊目前還沒有統(tǒng)一意見[12]。本研究探討應(yīng)用改良LOVE治療LDH伴椎體后緣離斷，且離斷骨塊未對神經(jīng)根造成明顯壓迫的患者時，切除或不切除突出的骨塊對治療效果的影響及各自的手術(shù)特征。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2014年1月于北京積水潭醫(yī)院脊柱外科就診并符合入選標準的患者資料進行回顧性分析，入選標準：①MRI及CT檢查顯示L3/L4、L4/L5或L5/S1椎間盤突出；②合并椎體后緣離斷；③有神經(jīng)根受壓癥狀，臨床上出現(xiàn)下腰痛和下肢麻木、疼痛、無力等癥狀；④經(jīng)過1個月以上系統(tǒng)保守治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，行改良LOVE治療；⑤術(shù)中探查切除突出的椎間盤組織后，離斷骨塊未對神經(jīng)根造成明顯壓迫者。多節(jié)段腰椎間盤病變以及有腰椎手術(shù)史的患者被排除本次研究，術(shù)中探查可見離斷骨塊對神經(jīng)根造成明顯壓迫者亦排除本次研究。共56例患者納入本次研究，男27例，女29例，其中單純髓核摘除（實驗組）26例患者只切除了突出的椎間盤組織，而對離斷的骨塊未做處理；骨塊切除組（對照組）30例患者除了切除突出的椎間盤組織，還對離斷的骨塊進行了部分或完全切除。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在俯臥位全身麻醉下進行單側(cè)椎板間入路手術(shù)。C型臂X線機透視下定位手術(shù)節(jié)段，并在此處做一個縱行3 cm的切口，剝離肌肉后插入工作通道。切除部分下椎板及黃韌帶，顯示神經(jīng)根和硬膜囊后，仔細分離受壓的神經(jīng)根并顯露突出組織，所有合并椎體后緣離斷、需行LOVE治療的LDH患者均切除了突出的髓核組織，之后進一步探查，若可見離斷骨塊未對神經(jīng)根造成明顯壓迫，或雖然有輕度壓迫但神經(jīng)根張力尚可（判斷標準為神經(jīng)探鉤可在神經(jīng)根腹側(cè)較輕松滑動，若神經(jīng)探鉤在神經(jīng)根腹側(cè)滑動神經(jīng)根稍緊張，判定為神經(jīng)根壓迫明顯，則排除本次研究）[13]的56例患者，根據(jù)進一步對離斷骨塊的不同處理方式進行下一步分析。實驗組26例患者，只用髓核鉗切除了突出的髓核組織而未對離斷骨塊進行處理；而對照組30例患者在切除髓核組織后盡量切除了離斷的骨塊。確定神經(jīng)根壓迫解除并充分止血后撤出工作通道，利用可吸收縫線進行切口皮內(nèi)縫合。所有患者術(shù)后硬質(zhì)腰托固定2周，若無不適4周后開始腰背肌功能鍛煉。所有患者在術(shù)后3個月、1年及2年進行門診隨診，若有癥狀復(fù)發(fā)，則復(fù)查CT或MRI并結(jié)合臨床癥狀及影像學(xué)資料制訂下一步治療方案。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術(shù)時間（從刀碰皮至縫合完最后一針并覆蓋敷料所需時間），以紗布沾血及吸引器內(nèi)吸引純血量計算并記錄術(shù)中失血量。

兩組患者術(shù)前和術(shù)后3個月、1年及2年使用視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）（0=不痛，100=嚴重的不可想象的疼痛）評估疼痛改善情況，使用日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分評估患者功能障礙恢復(fù)情況，JOA總評分最高為29分，最低0分，分數(shù)越低表明功能障礙越明顯。改善指數(shù)=治療后評分-治療前評分，治療后評分改善率=（治療后評分-治療前評分）/（29-治療前評分）×100%，通過改善指數(shù)可反映患者治療前后腰椎功能的改善情況，通過改善率可了解臨床治療效果。改善率還可對應(yīng)于通常采用的療效判定標準：改善率為100%時為治愈，改善率>60%～<100%為顯效，改善率25%～60%為有效，改善率<25%為無效[14]。

記錄兩組患者在術(shù)后2年隨訪周期內(nèi)有無癥狀復(fù)發(fā)，記錄兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥（如血腫壓迫、感染等）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不同時間點比較采用重復(fù)測量的方差分析，進一步兩兩比較采用Scheffe法，等級資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較

所有患者術(shù)中定位準確，神經(jīng)根壓迫解除完全。實驗組平均手術(shù)時間為（31.6±8.5）min，對照組為（48.4±14.3）min，實驗組明顯短于對照組（t = 5.488，P < 0.01）。實驗組平均術(shù)中出血量為（8.5±3.6）mL，對照組為（31.3±5.7）mL，實驗組明顯少于對照組（t = 10.093，P < 0.01）。

2.2 兩組患者不同時點VAS比較

兩組不同時點VAS組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組不同時點VAS組內(nèi)比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。兩組術(shù)后各時點VAS均較術(shù)前明顯降低（P < 0.01），術(shù)后1、2年VAS較術(shù)后3個月更低（P < 0.01），但術(shù)后1、2年比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者不同時點JOA評分比較

兩組不同時點JOA評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組不同時點JOA評分組內(nèi)比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。兩組術(shù)后JOA評分均明顯高于術(shù)前，且術(shù)后JOA評分隨時間推移逐步升高（P < 0.01）。見表3。

2.4 兩組患者療效比較

兩組術(shù)后3個月（Z=0.167，P=0.867）、1年（Z=0.116， P=0.908）及2年（Z=0.230，P=0.818）療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

2.5 并發(fā)癥

兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)中硬膜囊撕裂以及術(shù)后感染等并發(fā)癥。

2.6 術(shù)后2年復(fù)發(fā)情況

兩組患者在術(shù)后2年隨訪周期內(nèi)均未見癥狀復(fù)發(fā)。

3討論

改良LOVE是手術(shù)治療LDH的主要方法之一[15]，術(shù)中可直視下進行髓核摘除，解除神經(jīng)壓迫，且減壓徹底。該手術(shù)對周圍組織損傷小，患者恢復(fù)快，手術(shù)療效肯定[16-17]，能以最小的創(chuàng)傷和生理干擾達到最佳的外科治療效果，避免大范圍破壞正常組織，能夠最大限度地降低醫(yī)源性損傷，獲得與傳統(tǒng)開放手術(shù)類似甚至更好的效果，患者痛苦輕，住院天數(shù)縮短，較好地彌補了開放式手術(shù)的不足。

LDH伴腰椎后緣離斷常見于骨骺尚未發(fā)育的青少年患者。當這種突出壓迫脊髓或神經(jīng)根時可能會引起腰背部疼痛，雙下肢麻木無力等癥狀和泌尿生殖系統(tǒng)功能障礙[18-20]。由于年輕患者腰椎退行性變化不嚴重，椎管和側(cè)隱窩還有可代償?shù)目臻g，部分腰椎后緣離斷患者可能到了青、中年，隨著關(guān)節(jié)退變和韌帶增厚或骨化，代償能力下降才會出現(xiàn)相關(guān)癥狀而就診。本研究納入的56例患者中20歲以上的患者有54例，年齡最大者45歲，患者平均年齡（22.4±8.7）歲。

目前臨床對LDH伴腰椎后緣離斷患者手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時機選擇較明確，但術(shù)中是否需要徹底切除椎體后緣離斷的骨塊尚不明確[21-22]，特別是髓核摘除后椎體后緣離斷的骨塊對神經(jīng)根的張力仍有一定影響，但是壓迫并不明顯時：不切除骨塊在術(shù)后影像學(xué)檢查，特別是CT檢查時會有明顯的骨塊存留；而為了切除骨塊又有可能在操作中牽拉損傷神經(jīng)根、甚至造成硬膜撕裂。改良LOVE廣泛應(yīng)用于LDH伴腰椎后緣離斷患者治療[23-24]。在觀察的患者中，不切除骨塊的患者（實驗組）手術(shù)時間和術(shù)中出血量均明顯短于或少于切除離斷骨塊（對照組）的患者，這與Kim等[25]的研究結(jié)論一致。所有的患者都沒有出現(xiàn)血腫形成和硬膜囊撕裂等并發(fā)癥，考慮主要是由于我院手術(shù)醫(yī)生行改良LOVE的經(jīng)驗豐富，能靈活應(yīng)對各種情況。但是在患者數(shù)量較少的醫(yī)院，如果醫(yī)生行改良LOVE次數(shù)少，經(jīng)驗較少，手術(shù)技術(shù)欠佳，在切除離斷骨塊的過程中出現(xiàn)硬膜撕裂或神經(jīng)牽拉損傷的可能性就會大大提高。所以對于間盤突出合并椎體后緣離斷，切除髓核后觀察離斷骨塊對神經(jīng)根的壓迫并非不可接受時（神經(jīng)探鉤可在神經(jīng)根腹側(cè)較輕松滑動），省略切除骨塊這一步驟對這部分醫(yī)生及其患者有較重要的意義。雖然理論上應(yīng)該去除造成神經(jīng)壓迫的椎間盤和骨性突起才能達到最有效減壓，根本上去除病因，但是，對于離斷的骨塊并非是直接造成壓迫的原因時，一味追求徹底去除骨塊可能會導(dǎo)致神經(jīng)根擠壓或牽拉損傷以及硬膜撕裂等并發(fā)癥。即便當椎體后緣離斷骨塊造成了神經(jīng)根壓迫，也只需要切除造成椎管或側(cè)隱窩狹窄或造成神經(jīng)擠壓的骨塊尖端同樣能達到對神經(jīng)根減壓并緩解患者癥狀的目的。本研究26例未切除骨塊的患者術(shù)后2年均未出現(xiàn)癥狀反復(fù)出現(xiàn)，且無論實驗組還是對照組患者，術(shù)后JOA評分較前明顯升高，術(shù)后VAS較術(shù)前明顯下降，證明這種治療方式可獲得較好的治療效果。

本次回顧性研究結(jié)果對LDH伴椎體后緣離斷患者手術(shù)治療方式的選擇具有一定的臨床參考價值。但是，由于本研究的回顧性性質(zhì)以及納入的樣本量較少，結(jié)果存在一定的偏倚，尚需要較大規(guī)模的隨機對照研究來進一步評價本研究結(jié)果的可靠性。

觀察發(fā)現(xiàn)，對于LDH伴椎體后緣離斷，離斷骨塊未對神經(jīng)根造成明顯壓迫的患者，使用改良LOVE治療不處理離斷骨塊，與切除離斷骨塊比較，同樣能達到良好的治療效果，并縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中失血量。

[參考文獻]

[1] 唐群英，王洪偉，劉軍，等.青少年腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)治療[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2016，25（11）：796-800.

[2] Deyo RA，Mirza SK. Clinical practice. Herniated lumbar intervertebral disk [J]. N Engl J Med，2016，374（18）：1763-1772.

[3] Belavy DL，Adams M，Brisby H，et al. Disc herniations in astronauts：what causes them，and what does it tell us about herniation on earth？ [J] Eur Spine J，2016，25（1）：144-154.

[4] 梁小龍，楊學(xué)軍，邢文華，等.腰椎間盤突出癥外科治療進展[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2016，37（4）：447-450.

[5] Lurie JD，Henderson ER，McDonough CM，et al. Effect of expectations on treatment outcome for lumbar intervertebral disc herniation [J]. Spine（Phila Pa 1976），2016，41（9）：803-809.

[6] Rihn JA，Kurd M，Hilibrand AS，et al. The influence of obesity on the outcome of treatment of lumbar disc herniation：analysis of the spine patient outcomes research trial （SPORT） [J]. J Bone Joint Surg Am，2013，95（1）：1-8.

[7] Tamaki S，Yamashita K，Higashino K，et al. Lumbar posterior apophyseal ring fracture combined with spondylolysis in pediatric athletes [J]. JBJS Case Connect，2016，6（3）：e64.

[8] Shah SA，Saller J. Evaluation and diagnosis of back pain in children and adolescents [J]. J Am Acad Orthop Surg，2016， 24（1）：37-45.

[9] Saruhashi Y，Mori K，Katsuura A，et al. Evaluation of standard nucleotomy for lumbar disc herniation using the Love method：results of follow-up studies after more than 10 years [J]. Eur Spine J，2004，13（7）：626-630.

[10] Van de Kelft E. Herniated lumbar disk evaluation and surgical management[C]//Surgery of the spine and spinal cord. Springer International Publishing，2016：425-429.

[11] Nie H，Zeng J，Song Y，et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for L5-S1 disc herniation via an interlaminar approach versus a transforaminal approach：a prospective randomized controlled study with 2-year follow up [J]. Spine，2016，41（9）：B30-B37.

[12] Bae JS，Rhee WT，Kim WJ，et al. Clinical and radiologic analysis of posterior apophyseal ring separation associated with lumbar disc herniation [J]. J Korean Neurosurg Soc，2013，53（3）：145-149.

[13] Doniel D，Beatrice U，Lutfi A，et al. Treatment of recurrent disc herniation：a systematic review [J]. Cureus，2016， 8（5）：e622.

[14] Fukui M，Chiba K，Kawakami M，et al. The subcommittee of the clinical outcome committee of the japanese orthopaedic association on low back pain and cervical myelopathy evaluation [J]. J Orthop Sci，2009，14（3）：348-365.

[15] Reiman MP，Sylvain J，Loudon JK，et al. Return to sport after open and microdiscectomy surgery versus conservative treatment for lumbar disc herniation：a systematic review with meta-analysis [J]. Br J Sports Med，2016，50（4）：221-230.

[16] Fernandez M，F(xiàn)erreira ML，Refshauge KM，et al. Surgery or physical activity in the management of sciatica：a systematic review and meta-analysis [J]. Eur Spine J，2016， 25（11）：3495-3512.

[17] Patel SA，Wilt Z，Gandhi SD，et al. Cost-effectiveness of treatments for lumbar disc herniation[C]//seminars in spine surgery. WB Saunders，2016，28（1）：53-56.

[18] 孫明舉，張雷，王艷輝，等.腰椎后路椎間盤鏡治療腰椎椎體后緣離斷癥[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，29（12）：1198-1200.

[19] 劉則征，黎慶初，楊洋，等.顯微內(nèi)窺鏡輔助下手術(shù)治療青少年腰椎椎體后緣骨骺離斷癥合并腰椎椎間盤突出癥[J].脊柱外科雜志，2015（6）：322-326.

[20] 高磊，張民，劉婷，等.鈣化型腰椎間盤突出癥與椎體后緣離斷癥鑒別和臨床處理若干問題的探討[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（5）：376-379.

[21] 張福琳，劉慶鵬.腰椎椎體后緣離斷癥[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（7）：699-700.

[22] Shah SA，Saller J. Evaluation and diagnosis of back pain in children and adolescents [J]. J Am Acad Orthop Surg，2016，24（1）：37-45.

[23] 李楠，田偉，張貴林，等.改良微創(chuàng)LOVE手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的遠期療效分析[J].中華外科雜志，2008， 46（11）：813-815.

[24] Telfeian AE，Iprenburg M，Wagner R. Endoscopic spine surgery：distance patients will travel for minimally invasive spine surgery [J]. Pain Physician，2017，20（1）：E145-E149.

[25] Kim JS，H？覿rtl R，Mayer HM. Minimally invasive spinal surgery [J]. Biomed Res Int，2016，9（5）：5048659.

（收稿日期：2017-04-05 本文編輯：李亞聰）