早期臨床觀摩對醫(yī)學生綜合素質(zhì)培養(yǎng)的研究

王玨+吳益蓉+周潔+劉飛+于才紅

摘 要：目的：探討早期臨床觀摩對醫(yī)學生臨床思維、實踐、科研等能力培養(yǎng)的影響。方法：在湖南師范大學醫(yī)學院（以下簡稱“我院”）2013級、2014級本科臨床醫(yī)學班和卓越醫(yī)生班中共取大二、大三學生299名，根據(jù)他們利用課余時間到病房實習的情況，發(fā)放問卷進行回顧性調(diào)查，并對調(diào)查結(jié)果進行統(tǒng)計分析。結(jié)論：發(fā)現(xiàn)有56.3%的學生認為從早期接觸臨床的過程中獲得了益處，一定程度地提高了思維能力及操作能力；58.4%的學生認為利用課余時間讓醫(yī)學生提前進入臨床觀摩具有重要意義。

關(guān)鍵詞：早期臨床觀摩；醫(yī)學生；PBL教學；實踐能力；科研能力

中圖分類號：G642

文獻標識碼：A

一、引言

臨床教學是醫(yī)學教育中必不可少的組成部分，是一個重要階段。為了適應醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變對醫(yī)生知識結(jié)構(gòu)要求的轉(zhuǎn)變，加強對醫(yī)學專業(yè)學生實踐能力的培養(yǎng)，我們對部分醫(yī)學生早期接觸臨床進行了一些實踐，對完成基礎(chǔ)醫(yī)學課程學習后的卓越醫(yī)生班學生，除按現(xiàn)行的教學計劃完成相關(guān)的課堂教學及正常的見習外，鼓勵二、三年級學生在課余時間到附屬醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院及早實習，讓醫(yī)學生盡早接觸病人，增加見習和實習機會。

二、現(xiàn)階段存在的問題及對策

1.問題

目前，我國大多數(shù)醫(yī)學類院校的醫(yī)學教育仍采用以課程教學為中心的教育模式，即通過教育課與學科基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課和臨床實習的三階段式教學模式，導致基礎(chǔ)與臨床分離，理論與實踐分離，且醫(yī)學生不能早期接觸臨床實踐，而是停留在“紙上談兵”的尷尬境地，不利于培養(yǎng)醫(yī)學生的醫(yī)學人文素養(yǎng)和臨床實踐能力，也不利于醫(yī)學教育質(zhì)量的提高。

2.對策

針對我院培養(yǎng)目標的要求，以提高臨床綜合素質(zhì)，打造具有較強社會適應性和競爭能力的人才為指導思想；以讓學生盡早接觸臨床病人，及早熟悉醫(yī)院環(huán)境，培養(yǎng)臨床實踐能力為重點；通過早期臨床觀摩（包括查房、以病案為基礎(chǔ)的討論、觀摩醫(yī)療操作、提前接觸臨床科研）的手段，讓學生提前了解醫(yī)院的規(guī)章制度、醫(yī)療文書的書寫、病史的詢問、基本醫(yī)療操作程序、臨床科研相關(guān)知識等，及早熟悉醫(yī)院環(huán)境。

三、實施對象與方法

（一）實施對象

實驗對象為湖南師范大學醫(yī)學院本科2013級、2014級臨床醫(yī)學專業(yè)卓越醫(yī)生班60名學生和湖南師范大學醫(yī)學院本科2013級、2014級臨床醫(yī)學專業(yè)臨床班239名學生。共計299名學生，各班學生年齡、依從性等具有可比性。

（二）實驗方法

1.早期接觸臨床的方法

由醫(yī)學院臨床系主任向本校附屬醫(yī)院、當?shù)蒯t(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院遞交推薦書，2013級、2014級卓越醫(yī)生班從大一年級末開始，利用寒假至少2周、暑假至少3周的時間在相關(guān)醫(yī)院進行早期接觸臨床活動，第一次走進社會和走進臨床，在醫(yī)生的帶領(lǐng)和指導下參與部分診療工作（包括詢問病史、體格檢查、病例匯報等）及被傳授部分臨床科研內(nèi)容（包括文獻查找手段、查找軟件等的使用），感受醫(yī)院氛圍，學會與病人溝通的技巧，走進手術(shù)室觀看手術(shù)操作以及如何接診病人，并整理在見習過程中所遇見的問題及撰寫感想等。通過以上活動，使醫(yī)學生親身感受，感知醫(yī)學，了解醫(yī)生的責任、醫(yī)生的工作，了解國情、社情和民情等，撰寫心得體會，并開展交流活動，以實現(xiàn)感受臨床、接觸臨床、實踐臨床和服務臨床的目標。

2.開展PBL教學

所謂PBL教學，即以問題為導向的教學方法，是基于現(xiàn)實世界的以學生為中心的教育方式。臨床醫(yī)學教育是指以學生為中心的小組研討或教學，使學生面對臨床問題，將各基礎(chǔ)學科和臨床學科的知識點貫穿于一個真實的病例中，培養(yǎng)學生以病例診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，是一種以學習者為中心的教學方式。在PBL教學中，學生是問題的解決者和意義的建構(gòu)者。我們在卓越醫(yī)生班教學計劃制訂的基礎(chǔ)醫(yī)學核心課程教學過程中，教師需開展不少于10%總課時的“病例討論”教學。為落實這一舉措，計劃中同時將學生在“病例討論”中的表現(xiàn)以一定比例計入課程考核成績中，從而促進學生對基礎(chǔ)知識、基本技能和基本理論的理解、運用及提高。PBL教學使學生迅速且順利地從醫(yī)學理論學習者過渡到醫(yī)學臨床實踐者，作為早期臨床觀摩的一個項目，現(xiàn)在越來越得到各大醫(yī)學類院校的青睞。

3.調(diào)查分析方法

對以下幾個方面進行調(diào)查與分析：

（1）早期臨床觀摩的認識與影響：本次實驗調(diào)查對象為我院2013級、2014級卓越醫(yī)生班及普通臨床班所有醫(yī)學生。

（2）早期臨床觀摩后對PBL教學的認識：本次實驗調(diào)查對象包括參加早期臨床觀摩的2013、2014級卓越醫(yī)生班的學生。

（3）早期臨床觀摩對實踐能力的影響：本次實驗調(diào)查對象為我院2013級、2014級卓越醫(yī)生班及普通臨床班所有醫(yī)學生，通過相關(guān)課程學習成績反映。

（4）早期臨床觀摩對科研素質(zhì)培養(yǎng)的影響：本次實驗調(diào)查對象包括參加早期臨床觀摩的2013、2014級卓越醫(yī)生班的學生。

比較參加與未參加早期臨床觀摩的學生在臨床思維、實踐能力等培養(yǎng)方面的差異，進而得出早期臨床觀摩對醫(yī)學生綜合素質(zhì)培養(yǎng)是否有益這一結(jié)論。

4.統(tǒng)計學處理

計數(shù)資料結(jié)果采用卡方檢驗。

四、結(jié)果

1.調(diào)查問卷回收結(jié)果

本次發(fā)放調(diào)查問卷299份，回收299份，回收率100%。

2.醫(yī)學生對早期臨床觀摩的認識與影響

56.3%的醫(yī)學生對早期臨床觀摩有深刻的理解，這當中有15.5%的學生認為提前接觸臨床使其對醫(yī)學學習產(chǎn)生更大興趣，提議大一即可開始初步接觸臨床。56.3%的醫(yī)學生認為大二開始提前接觸臨床最為合適，15.4%的醫(yī)學生認為大三進行早期臨床觀摩為最佳時機，而12.8%的學生支持當下正常教學模式。24.8%的醫(yī)學生對早期臨床觀摩比較了解，只有18.9%的學生基本不了解早期臨床觀摩情況，并表示非常愿意參加早期接觸臨床的活動。

3.早期臨床觀摩對PBL教學的影響

4.早期臨床觀摩對實踐能力的影響

根據(jù)早期臨床觀摩組與非早期臨床觀摩組學生實踐技能成績統(tǒng)計分析，X2=3.51（P<0.5），差異有顯著性，有統(tǒng)計學意義。前者合格率明顯優(yōu)于后者，可以得出早期臨床觀摩確實對醫(yī)學生實踐能力有顯著提高的結(jié)論。

5.早期臨床觀摩對科研能力培養(yǎng)的影響

五、結(jié)論與討論

1.早期臨床觀摩有助于專業(yè)學習和培養(yǎng)學習興趣

醫(yī)學基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課和臨床實習的三階段式教學模式已經(jīng)逐漸遠離醫(yī)學教育發(fā)展的大趨勢，大多醫(yī)學生反映這種教學模式單調(diào)、枯燥，終日只知紙上談兵、應付考試，從而使他們逐漸喪失對學習的興趣。一昧的理論學習使得許多醫(yī)學生的實踐能力、醫(yī)學素養(yǎng)等得不到完善，早期臨床觀摩具有集查房、病史詢問、真實病例學習、討論為一體，從而實現(xiàn)感受臨床、接觸臨床、熟悉臨床的突出優(yōu)勢，有利于激發(fā)醫(yī)學生對醫(yī)學學習的興趣，提高學習的積極性，使學習目標更加明確，更加熱愛自己所愛的專業(yè)，同時在早期接觸臨床的過程中，提前學會與患者溝通的能力，為其醫(yī)學生涯打下基礎(chǔ)。

2.早期臨床觀摩增強了學生對知識的理解，提高了自學能力

根據(jù)PBL教學對學習效率是否有影響，是否增加了自主學習時間的統(tǒng)計分析顯示，多數(shù)學生選擇的是“有很大的積極作用，會更自主地翻閱書籍、查找文獻等解決問題”。這說明“早期臨床觀摩+PBL教學”區(qū)別于傳統(tǒng)教學模式的最大之處在于其以強調(diào)學生的自主學習為主，增強學生的參與感，培養(yǎng)醫(yī)學生的自主學習能力以及團體協(xié)作精神，增加學生的成就感，充分調(diào)動學生的學習積極性。此外，PBL這種強調(diào)以學生為中心的創(chuàng)新教學模式一改往日學生依賴老師講解、不主動思考解決問題的陋習，對學生的主觀能動性培養(yǎng)有極大的促進作用。

3.早期臨床觀摩有助于實踐能力的提高

根據(jù)實驗結(jié)果顯示，早期接觸臨床的學生在實踐技能考試中的表現(xiàn)明顯優(yōu)于其他學生。由于在早期臨床觀摩中涉及病史采集、溝通技巧、體格檢查、影像學檢查方法及閱片技巧等多個項目，而這些項目涉及的學科有診斷學、溝通與交流學、實踐技能操作考核、醫(yī)學影像學等課程，在問卷結(jié)果整理中可明顯看出，提前接觸臨床的學生綜合成績整體優(yōu)于其他學生。“紙上得來終覺淺”在這里得到了很好的印證。這說明早期臨床觀摩確實對醫(yī)學生實踐能力的提高有一定的促進作用。

4.早期臨床觀摩有助于早期認識科研

在參與早期臨床觀摩的60位卓越醫(yī)生班的學生中，有65%的學生掌握更多基本的科研技能，有83%的學生掌握更多中文文獻查找方式，有77%的學生掌握更多英文文獻查找方式，有75%的學生對統(tǒng)計軟件的使用更熟悉（見表3）。這說明大多數(shù)學生通過早期臨床觀摩對科研有了一定的了解，而不是“零基礎(chǔ)”，使醫(yī)學生對臨床與科研之間的關(guān)系的理解變得更清晰，一定程度上避免了醫(yī)學生走進“搞臨床就不必搞科研”的誤區(qū)。早期臨床觀摩有助于提高醫(yī)學生對科研的認識，在文獻查找、檢索等方面起到指引作用。

當然，早期臨床觀摩還在不斷的探索與完善當中，有學生認為“知識體系還沒完善，提前接觸臨床作用不大”，也有的學生表示更愿意利用時間多看專業(yè)書，而不是“蒙著頭”進臨床。因此，對于這種創(chuàng)新的教學模式我們還需不斷實踐，查漏補缺，以臻完善。

參考文獻：

劉志躍，畢力夫，牛廣明.PBL在臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)中的應用.中國高等醫(yī)學教育，2008（12）：6-7.

馬桂馨，趙 兵，張代軍.卓越醫(yī)生班實施早期接觸臨床的探索與初步實踐.青島大學醫(yī)學院學報，2015（3）：357-358.

方永奇，景學安，王君醫(yī).醫(yī)學生早期接觸臨床教學的實踐和探索.中國高等醫(yī)學教育，2013（6）：73-74.

顧麗華，王 韌，于異男.護理專業(yè)技能理論教學中開展早期接觸臨床+PBL教學的效果觀察.護理學報，2014（2）：12-14.

張 靜，王 璐.醫(yī)學生早期接觸臨床提升綜合素質(zhì)的探索與實踐.中國高等醫(yī)學教育，2014（12）：11-12.

周志涓.觀摩手術(shù)對外科臨床護理的作用.全科護理，2008（35）.

黃素霞，俞 方.談PBL教學模式與醫(yī)學生素質(zhì)培養(yǎng).中國高教研究，2002（9）.

焦光宇，李 響，馬寧耶，等.雙向引導PBL對醫(yī)學生學習方式影響的研究.醫(yī)學與哲學（人文社會醫(yī)學版），2009（6）.