不同血糖控制方案對(duì)腦出血術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者預(yù)后及血糖的影響

楊偉杰+李小悅+宋剛

[摘要]目的 探討不同血糖控制方案對(duì)腦出血術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者預(yù)后及血糖的影響。方法 采用回顧性研究方法將2015年6月～2016年5月入住我院重癥醫(yī)學(xué)科的52例腦出血術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者根據(jù)血糖控制方案的不同分為A組（n=25）和B組（n=27），A組采用靜脈單次推注，B組采用持續(xù)靜脈泵注。比較兩組的28 d生存率、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分、血糖達(dá)標(biāo)率、達(dá)標(biāo)時(shí)間、血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)、低血糖發(fā)生率、血糖水平和血糖變異度指標(biāo)的差異。結(jié)果 兩組的28 d生存率、血糖達(dá)標(biāo)率、達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組的血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)顯著少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組的血糖最大值（Glumax）和血糖差值（Gludif）均顯著小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 靜脈單次推注胰島素能夠改善腦出血術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者的神經(jīng)功能預(yù)后，可以降低入ICU后血糖最大值和血糖差異。

[關(guān)鍵詞]血糖控制；腦出血術(shù)后；應(yīng)激性高血糖；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R743.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）06（c）-0038-03

[Abstract] Objective To investigate influence of different blood glucose control programs on prognosis and blood glucose in patients with intracerebral hemorrhage after operation together with stress hyperglycemia.Methods A retrospective study was conducted，and 52 patients with stress hyperglycemia after cerebral hemorrhage in our hospital from June 2015 to May 2016 were divided into group A （n=25） and group B （n=27） according to different blood glucose control programs.Group A was treated with intravenous bolus injection，and group B was treated with continuous intravenous pump.The 28 d survival rate，the Glasgow outcome score，the blood glucose compliance rate，the standard time，the frequency of blood glucose monitoring，the incidence rate of hypoglycemia，blood glucose levels and blood glucose variability indexes were compared between the two groups.Results There was no significant difference in 28 d survival rate，the blood glucose compliance rate，the standard time，the incidence rate of hypoglycemia between the two groups （P>0.05）.The Glasgow outcome score in group A was significantly higher than that in group B，with significant difference （P<0.05）.The number of blood glucose monitoring in group A was significantly less than that in group B，with significant difference （P<0.05）.The Glumax and Gludif in group A was significantly less than that in group B，with significant difference （P<0.05）.Conclusion Intravenous single bolus insulin injection can improve the prognosis of nervous function in patients with intracerebral hemorrhage after operation together with stress hyperglycemia，and can reduce the maximum blood glucose and blood glucose difference after ICU.

[Key words]Blood glucose control；Intracerebral hemorrhage after surgical operation；Stress hyperglycemia；Prognosis

腦出血是指原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血，占全部腦卒中的10%～30%[1]。對(duì)于大量出血或腦疝形成者，外科去骨瓣減壓是主要的治療方法[2]。前期研究結(jié)果顯示，高血糖變異度是腦出血術(shù)后患者預(yù)后不良的重要因素[3]。目前常用的血糖控制方法是靜脈單次推注和持續(xù)靜脈泵注，但兩者的優(yōu)劣及機(jī)制未明[4]。本研究旨在探討不同血糖控制方案對(duì)腦出血術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者預(yù)后及血糖的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年6月～2016年5月東莞市塘廈醫(yī)院收治的52例腦出血術(shù)后患者，其中男性39例，女性13例；年齡（53.2±14.5）歲；均為腦干出血，出血量（9.2±6.7）ml；APACHEⅡ（16.3±3.4）分；入ICU時(shí)血糖（13.5±2.2）mmol/L。根據(jù)血糖控制方案的不同將入選患者分為A組（25例）和B組（27例）。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18周歲；②腦出血術(shù)后6 h內(nèi)轉(zhuǎn)入ICU；③入ICU后連續(xù)兩次血糖>10 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤18周歲；②ICU住院時(shí)間<24 h；③已臨床診斷糖尿病患者；④休克或嚴(yán)重低血糖患者。本研究獲東莞市塘廈醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，所有入組患者均簽署知情同意書。兩組的性別、年齡、原發(fā)病、APACHEⅡ、入ICU血糖等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2血糖監(jiān)測(cè)與控制方案

A組采用靜脈單次推注，B組采用持續(xù)靜脈泵注。每2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)指尖血糖，根據(jù)血糖水平確定監(jiān)測(cè)頻次，胰島素與葡萄糖輸注比例為1 U∶83 g。30 U胰島素加入30 ml生理鹽水，配制成1 U/ml胰島素溶液。連續(xù)兩次血糖>12 mmol/L時(shí)開始干預(yù)，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)指尖血糖，單次注射胰島素溶液4 ml，控制目標(biāo)為8～10 mmol/L，單次血糖<6 mmol/L時(shí)停用胰島素，1 h后復(fù)查指尖血糖。單次血糖<4 mmol/L時(shí)靜推50%葡萄糖20 ml，半小時(shí)后復(fù)查指尖血糖。

1.3相關(guān)定義

干預(yù)后連續(xù)兩次血糖為8～10 mmol/L記為單次血糖達(dá)標(biāo)。達(dá)標(biāo)時(shí)間定義為首次血糖達(dá)標(biāo)的時(shí)間。血糖達(dá)標(biāo)定義為入ICU后24 h單次血糖達(dá)標(biāo)占血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)比例>80%。血糖差值（Glydif）=血糖最大值（Glumax）-血糖最小值（Glumin）；血糖變異系數(shù)（Glucv）=標(biāo)準(zhǔn)差（Glusd）×100/Gluave；平均血糖漂移幅度（MAGE）=∑（兩次血糖差值的絕對(duì)值/血糖間隔時(shí)間）/（血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)-1）[5]。

1.4觀察指標(biāo)

包括28 d生存率、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分、血糖達(dá)標(biāo)率、達(dá)標(biāo)時(shí)間、血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)、低血糖發(fā)生率、Glumax、Glumin、Gludif、Gluave及Glusd、Glucv和MAGE。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（最小值，最大值）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組28 d生存率、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分的比較

兩組的28 d生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[92.0%（23/25） vs. 96.3%（26/27），P>0.05]。A組的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分為（6.9±1.6）分，顯著高于B組的（5.7±1.8）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組血糖達(dá)標(biāo)率、達(dá)標(biāo)時(shí)間、血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)、低血糖發(fā)生率的比較

兩組的血糖達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[76.0%（19/25） vs. 77.8%（21/27），P=0.879]。兩組的達(dá)標(biāo)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（5.7±1.7）h vs. （6.1±1.2）h，P=0.299]。A組的血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)為（6.7±0.9）次，顯著少于B組的（7.7±1.9）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014）。兩組的低血糖發(fā)生率分別為4.0%（1/24）和7.4%（2/27），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.599）。

2.3兩組血糖水平和血糖變異度指標(biāo)的比較

A組的Glumax和Gludif均顯著小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

無論是腦出血疾病本身，還是外科去骨瓣減壓術(shù)，都會(huì)啟動(dòng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），表現(xiàn)為心率增快、呼吸急促、體溫上升等表現(xiàn)[6-7]。目前認(rèn)為，應(yīng)激性高血糖是腦出血術(shù)后常見并發(fā)癥，通過多種通路發(fā)揮病理生理作用，如消耗營(yíng)養(yǎng)底物、誘發(fā)氧化應(yīng)激等[8-9]。臨床研究顯示，入院時(shí)血糖水平是影響高血壓腦出血術(shù)后預(yù)后的重要因素，且術(shù)后血糖增高與腦損害的程度和預(yù)后成正相關(guān)[10-11]。前期研究顯示，高血糖變異度是腦出血術(shù)后患者預(yù)后不良的重要因素[3]。目前常用的血糖控制方法是靜脈單次推注和持續(xù)靜脈泵注。對(duì)于腦出血術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者，采用何種血糖控制方案是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。

血糖變異度是評(píng)估血糖波動(dòng)的良好指標(biāo)[12-13]。過去臨床常采用單點(diǎn)血糖水平評(píng)估患者血糖，雖然臨床操作簡(jiǎn)便，但也有很大局限性，比如忽略了血糖的動(dòng)態(tài)變化以及治療過程對(duì)血糖波動(dòng)的影響，而血糖的動(dòng)態(tài)變化和治療過程對(duì)血糖波動(dòng)的影響往往更能反映病情變化和治療效果[14-15]。血糖變異度對(duì)重癥患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值經(jīng)歷了不同的階段，針對(duì)心臟外科的患者提出強(qiáng)化胰島素治療可以降低患者死亡率的研究方案，但隨后新的針對(duì)內(nèi)科重癥患者的多項(xiàng)研究結(jié)果并不一致，不同的結(jié)論均可以歸咎于不同研究群體血糖變異度可能大相徑庭[16-18]。本研究結(jié)果顯示，通過單次靜脈單次推注胰島素可以有效控制入ICU后血糖最大值和血糖差異，與前期研究對(duì)照，靜脈單次推注胰島素可能通過降低血糖峰值減少腦出血術(shù)后患者血糖波動(dòng)，從而改善腦出血術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者神經(jīng)功能預(yù)后。

通過靜脈單次推注胰島素控制血糖波動(dòng)的最大爭(zhēng)議是低血糖的發(fā)生以及與此相關(guān)的血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)增加。本研究中，兩組患者的血糖達(dá)標(biāo)率、達(dá)標(biāo)時(shí)間和低血糖發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)靜脈單次推注組血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)顯著小于持續(xù)靜脈泵注組，顯示出靜脈單次推注組維持血糖穩(wěn)定的可靠性和安全性。

血糖變異度指標(biāo)有利于病情評(píng)估和指導(dǎo)治療，但也存在局限性，如計(jì)算相對(duì)復(fù)雜，為提高計(jì)算準(zhǔn)確性需要增加血糖監(jiān)測(cè)的頻次等問題。對(duì)于非糖尿病的腦出血術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者，入ICU后24 h血糖最大值不僅可以作為評(píng)估腦出血術(shù)后患者預(yù)后的良好指標(biāo)，同時(shí)可以指導(dǎo)該類患者的血糖控制，并參與血糖控制方案的制訂。

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（收稿日期：2017-05-27 本文編輯：祁海文）