家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在社區(qū)糖尿病154例中的應(yīng)用

李稱英

【摘 要】 目的：探討實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)糖尿病患者的影響，為農(nóng)村社區(qū)糖尿病防治提供參考。方法：選擇簽約治療的糖尿病患者308例，隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組各154例。對(duì)照組進(jìn)行藥物治療和基本健康教育；觀察組在采取對(duì)照組措施的基礎(chǔ)上開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實(shí)施連續(xù)性社區(qū)健康教育和個(gè)體化服務(wù)。隨訪2年對(duì)兩組的效果進(jìn)行比較。結(jié)果：觀察組患者的FBG、2hPBG 及HbAlc值明顯低于對(duì)照組，對(duì)照組因患糖尿病再次住院1次的有34例，住院2次及以上有9例，而觀察組病人在2年內(nèi)因糖尿病再次住院1次僅有5例，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)糖尿病患者實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，開(kāi)展經(jīng)常性健康教育，免費(fèi)提供治療用藥和定期復(fù)檢，可明顯改善患者的遵醫(yī)行為，維持血糖穩(wěn)定，減少并發(fā)癥，降低病死率。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病；家庭醫(yī)生；簽約服務(wù)；血糖控制

【中圖分類號(hào)】R197.1 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）06-0161-02

糖尿病是臨床上較為常見(jiàn)的一種慢性終身性疾病。近年來(lái)全球糖尿病的發(fā)病率呈快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，已成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后主要危害人民身心健康的慢性非傳染性疾病之一。目前，我國(guó)是糖尿病病人人數(shù)最多的國(guó)家[1]，其中Ⅱ型糖尿病人占90%以上，給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，給患者健康造成嚴(yán)重傷害，主要因其具有病死率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)。但就目前的醫(yī)學(xué)水平而言，要全面有效控制糖尿病，除了藥物治療，健康教育也是糖尿病治療的重要的措施之一[2]，本研究選取的社區(qū)地處城鄉(xiāng)結(jié)合處，尤其需要通過(guò)適合農(nóng)村患者的健康教育及其培訓(xùn)，使患者自身提高對(duì)疾病的認(rèn)知水平，主動(dòng)積極配合治療，以提高生活質(zhì)量。筆者通過(guò)研究對(duì)患者開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，探討護(hù)理隨訪、健康指導(dǎo)等教育的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年12月至2012年12月連續(xù)兩年在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療的糖尿病患者308例，入院時(shí)檢查均符合 1999 年 WHO 有關(guān)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型[3]。其中男88例，女220例；年齡最小33歲，最大80歲，平均年齡（61.5±5.4）歲。文化程度：小學(xué)及以下228例，初中52例，高中20例，大專及以上8例。糖尿病史0～18年，其并發(fā)癥主要有：腎病4例，眼病25例、糖尿病足19例、心腦血管8例，高血壓123例。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組154例。其中對(duì)照組患者中男45例 ， 女109 例；年齡 34～79 歲，平均年齡 （61.8±4.6） 歲；病程 1～16 年，平均病程（16.37±3.22）年；文化程度小學(xué)及以下113例；觀察組患者中男43例， 女111 例 ；年齡 33～80歲 ， 平均年齡 （60.8±5.7） 歲 ；病程0～18 年，平均病程（17.47±4.01）年?；颊咭庾R(shí)清楚 ， 具備一定的理解能力和學(xué)習(xí)能力 ，能夠有效的溝通。兩組患者年齡、病情等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）， 具有可比性。所有患者經(jīng)心電圖、尿常規(guī)、血壓等檢查，肝腎功能均正常，均無(wú)嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)禁忌癥。醫(yī)療費(fèi)用支付方式以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主， 278例， 占90.26%。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)藥物治療（經(jīng)社區(qū)登記后可予以免費(fèi)領(lǐng)取常規(guī)藥物）和糖尿病相關(guān)知識(shí)的健康教育，并進(jìn)行信息跟蹤與收集。

1.2.2 觀察組 除采取對(duì)照組治療措施外，實(shí)施社區(qū)健康干預(yù)，主要包括：由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)分片開(kāi)展家庭醫(yī)生服務(wù)簽約，設(shè)立糖尿病人檔案，由專人按所劃分片區(qū)內(nèi)患者連續(xù)性開(kāi)展飲食與運(yùn)動(dòng)干預(yù)等內(nèi)容的健康教育與護(hù)理隨訪指導(dǎo)，免費(fèi)定期體檢和提供治療用藥。

1.2.3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方法

1.2.3.1 專業(yè)人員培訓(xùn)：對(duì)社區(qū)人員（醫(yī)生及護(hù)士）進(jìn)行有關(guān)糖尿病系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，使之具備專門(mén)知識(shí)和輔導(dǎo)能力，能讓患者接受更專業(yè)更全面的健康教育。

1.2.3.2 服務(wù)的形式：由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心委派專業(yè)人員，開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，根據(jù)患者的具體情況，采用不同的教育形式。主要有知識(shí)普及、個(gè)體指導(dǎo)、病友交流、電話隨訪等多形式、針對(duì)性強(qiáng)的教育方式，并定期進(jìn)行效果追蹤，針對(duì)患者地處農(nóng)村，文化程度相對(duì)不高，有針對(duì)性制定科普防治宣傳資料，開(kāi)展心理輔導(dǎo)，并根據(jù)患者的具體情況，制定合適的飲食與運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，由社區(qū)護(hù)士檢查督促其按計(jì)劃實(shí)施，針對(duì)農(nóng)村家庭的經(jīng)濟(jì)狀況，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供免費(fèi)用藥和定期體檢。

1.2.4 簽約服務(wù)內(nèi)容

1.2.4.1 服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)：讓患者及其家人知曉糖尿病的定義、病因、主要癥狀、并發(fā)癥及誘發(fā)因素及防治注意事項(xiàng)，使患者能主動(dòng)配合治療。在實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)一年后 ，采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)本組 308例患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)的普及率和依從性調(diào)查 ， 其中普及率調(diào)查內(nèi)容包括：發(fā)病癥狀、病因分析、防治措施以及飲食習(xí)慣等問(wèn)題 ， 總分為 100 分 ， <59 分為不合格、60～79 分及以上為良好 ， >80 分為優(yōu)秀 ， 普及率為分?jǐn)?shù)為良好及以上人數(shù)占總?cè)藬?shù)比率；依從性包括：是否嚴(yán)格遵循糖尿病飲食原則、是否按時(shí)服用藥物及是否定期復(fù)診等 ， 上述 3 個(gè)條件中 ， 全部滿足視為積極配合、滿足兩個(gè)視為普通配合 ， 一個(gè)及以下為消極配合 ， 依從性為普通配合及以上人數(shù)占總?cè)藬?shù)的比率。

1.2.4.2 飲食指導(dǎo)：飲食控制是治療糖尿病的基礎(chǔ)，因此需平衡膳食，在保證營(yíng)養(yǎng)需要的前提下，維持清淡、低脂飲食，少食多餐，不宜過(guò)飽，多食瘦肉、蛋、乳品、綠葉蔬菜、豆類、粟谷類及水果，控制熱能，保持標(biāo)準(zhǔn)體重。同時(shí)，戒煙戒酒，禁食糖類，保證每日熱量保持在0.125～0.145KJ/kg。每日鹽的攝入量<6g。

1.2.4.3 用藥指導(dǎo)：正確用藥是治療糖尿病的保障，對(duì)于藥物治療的患者，需掌握每種藥物的作用、副作用、劑量、用法、用藥時(shí)間，特別是胰島素的作用、注射時(shí)間、方法、部位的選擇及儲(chǔ)存方法，低血糖表現(xiàn)及急救措施等。并需要定期監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖情況由醫(yī)生及時(shí)調(diào)整藥物劑量，同時(shí)告誡患者不可私自停藥、換藥。

1.2.4.4 心理指導(dǎo)：心理輔導(dǎo)與藥物治療是相輔相成的，緣于需要終身用藥，特別是本研究選取的社區(qū)地處農(nóng)村經(jīng)濟(jì)狀況不是很好，患者易出現(xiàn)悲觀、恐懼、失望甚至放棄的心理。因此，社區(qū)專業(yè)人員需加強(qiáng)與患者溝通交流，使患者保持心態(tài)平衡，幫助患者樹(shù)立信心，配合以社區(qū)提供免費(fèi)體檢和發(fā)藥治療，讓患者及家屬了解到糖尿病可防可控，并消除其因費(fèi)用引起的后顧之憂。

1.2.4.5 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，控制體重，可根據(jù)年齡、性別、體力狀況、病情輕重及有無(wú)并發(fā)癥選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)量。同時(shí)，要注意合理作息，可在餐后1h開(kāi)始，結(jié)合自身的實(shí)際情況選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間為20～30min，避免過(guò)度疲勞。鼓勵(lì)患者不可間斷，要持之以恒。

1.2.4.6 自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括糖化血紅蛋白、血糖和尿糖。社區(qū)專業(yè)人員需利用患者問(wèn)診或登門(mén)回訪的機(jī)會(huì)，讓患者掌握血糖儀的正確使用方法，血糖控制不佳時(shí)，每日可監(jiān)測(cè)4～7次，血糖控制較穩(wěn)定時(shí)，每周監(jiān)測(cè)2～3次，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)就診。同時(shí)建議患者做好血脂、血壓、體重等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與記錄工作，便于專業(yè)人員的詢問(wèn)與分析。

1.2.4.7 預(yù)防并發(fā)癥的指導(dǎo)：讓患者及家屬了解糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)，患者可在社區(qū)醫(yī)院定期（1次/年）進(jìn)行全身體檢，主要是眼底、血壓、血脂、肝腎功能等，積極控制高血壓和治療高血脂；鞋襪平時(shí)要合腳、衛(wèi)生、透氣，防止腳損傷；不使用熱水

、電熱毯及熱水袋等燙腳，以免燙傷；指導(dǎo)老年患者講究衛(wèi)生，預(yù)防感染，避免肺部、泌尿系統(tǒng)感染。

1.3 觀察指標(biāo) 定期（1次/年）分析兩組患者的血糖、糖化血紅蛋白、血壓、眼底等的檢查結(jié)果，以及比較在觀察期內(nèi)兩組患者因糖尿病再次住院及暴發(fā)其它并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用（x[TX-*3]±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組糖尿病病情知曉率、依從性比較 觀察組患者糖尿病病情知曉率為98%（150/154）， 顯著高于對(duì)照組的 75.97%（117/154）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05） ；觀察組患者的依從性為 84.41%（130/154）， 顯著高于對(duì)照組的 62.99%（97/154）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組血糖控制情況比較 兩組間比較， 觀察組患者的FBG、 2hPBG 、HbAlc均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表2。兩組患者在跟蹤和隨訪的2年內(nèi)，對(duì)照組因糖尿病再次住院1次有34例，住院2次及以上有9例，發(fā)生并發(fā)癥18例（11.7%），而觀察組患者2年內(nèi)因糖尿病再次住院1次僅有5例，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

近年來(lái)糖尿病已成為威脅人類健康的重大慢性疾病之一，研究表明，目前50%以上的人群對(duì)糖尿病不了解，即使是患者仍有60%的人對(duì)該病的防治認(rèn)識(shí)不足，對(duì)血糖控制較差[4]，從而影響患者的身心健康和社會(huì)適應(yīng)能力，可見(jiàn)開(kāi)展健康教育十分必要[5]。尤其筆者所在社區(qū)地處農(nóng)村，患者普遍文化程度不高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重， 心理壓力大，造成出現(xiàn)發(fā)現(xiàn)晚，治療療程不完整、不規(guī)范， 并發(fā)癥出現(xiàn)早等特點(diǎn)，基于上述情況，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門(mén)及所在地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及時(shí)提出開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，建立個(gè)人檔案，實(shí)施連續(xù)性社區(qū)健康教育，免費(fèi)提供治療用藥和定期體檢，對(duì)控制血糖，提高病人生存質(zhì)量，具有積極的意義。同樣，通過(guò)醫(yī)患及時(shí)溝通聯(lián)系，一定程度上也提高了患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的滿意度。

目前國(guó)內(nèi)外研究者一致認(rèn)為全面、連續(xù)地健康教育是糖尿病防治工作的保證與核心[6-8]，本研究顯示，通過(guò)連續(xù)性開(kāi)展健康教育，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率及再次住院次數(shù)明顯低于對(duì)照組。因此，開(kāi)展糖尿病人的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實(shí)施健康教育以及定期隨訪、幫扶，可幫助患者掌握糖尿病相關(guān)知識(shí)，同時(shí)也能幫助糖尿病患者建立自我管理及控制能力，增強(qiáng)戰(zhàn)勝糖尿病的信心。在本研究中發(fā)現(xiàn)，有患者擔(dān)心實(shí)行社區(qū)首診影響自由就醫(yī)，存在對(duì)社區(qū)不信任擔(dān)心延誤治療等簽約顧慮。同樣，可考慮采用新的教育方式如利用互聯(lián)網(wǎng)、開(kāi)展多媒體教育等與傳統(tǒng)的文字教育效果相比，新形式、多內(nèi)容效果要優(yōu)于單一內(nèi)容和形式，因此，提倡根據(jù)實(shí)際情況開(kāi)展個(gè)性化服務(wù)。通過(guò)推行“貼心服務(wù)我上門(mén)，慢病用藥可優(yōu)惠”的家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)，使患者充分體會(huì)到“健康狀況早了解，健康信息早知道”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn)，從而切實(shí)有效提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任程度，正確引導(dǎo)居民到社區(qū)就診，促進(jìn)分級(jí)就診，有序就醫(yī)良好格局形成。

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（收稿日期：2016.01.12）