不同組合的高通量透析模式對(duì)維持性血液透析難治性高血壓患者的影響

譚軍華+王潔+尹良紅+陳紅+黃鵬+蒙陳寶

【摘要】 目的 觀察應(yīng)用不同組合的高通量透析模式對(duì)慢性腎臟病5期（CKD5）維持性血液透析（MHD）合并難治性高血壓（RH）患者的降壓效果及可行性分析。

方法 將符合條件的30例CKD5維持性透析合并難治性高血壓患者按完全隨機(jī)原則分為三組，第1組：?jiǎn)渭兏咄客肝觯℉PD）組10例，每周單純行高通量透析3次；第2組：高通量透析+血液灌流 （HPD+HP）組10例，每周高通量透析2次，高通量透析+血液灌流1次；第3組：高通量血液透析+血液透析濾過(guò)（HPD+HDF）組10例，每周高通量透析 2次，血液透析濾過(guò)1次。開(kāi)始入組前各組病人均行為期8周低通量血液透析，每周3次（洗脫期），治療12周后再對(duì)比治療前后血壓的變化；同時(shí)測(cè)定治療前后每一位患者血清甲狀旁腺激素（iPTH）、血β2微球蛋白（β2-MG）濃度。

結(jié)果 HPD組、HPD+HP組及HPD+HDF組三個(gè)組治療12周后血壓、血iPTH、血 β2-MG 濃度都出現(xiàn)大幅度下降（P<0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但三組間兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

結(jié)論 單純高通量透析、高通量透析+血液灌流及高通量透析+血液透析濾過(guò)三種治療手段對(duì)慢性腎臟病5期合并難治性高血壓患者的血壓控制都有很好的幫助，降壓作用明顯，并能對(duì)體內(nèi)蓄積過(guò)多的血iPTH 、血 β2-MG有很好的清除作用。

【關(guān)鍵詞】 維持性血透；難治性高血壓；高通量透析；血液灌流；血液透析濾過(guò)

中圖分類(lèi)號(hào)：R544.1+4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.03.013

【Abstract】 Objective To observe the antihypertensive effect and feasibility of different combination modes of high permeability dialysis（HPD） on maintenance hemodialysis（MHD） patients with refractory hypertension（RH） of chronic kidney disease 5（CKD5）.

Methods 30 cases of MHD patients with RH of CKD5 were randomly divided into the following three groups （10 cases in each group）：HPD group，given pure HPD 3 times a week；HPD+hemoperfusion （HP） group，given HPD twice a week and HPD+HP once a week；HPD+HDF（hemodiafiltration）group，given HPD twice a week and HDF once a week.Before being grouped，each patient underwent low permeability dialysis for 8 weeks with 3 times a week（washout period）.After 12 weeks of treatment，changes of blood pressure were compared with those before treatment.Meanwhile，serum iPTH and β2-MG concentration of each patient before and after treatment were compared.

Results After 12 weeks of treatment，blood pressure，serum iPTH and β2-MG concentration of the HPD group，the HPD+HD group and the HPD+HDF group declined significantly（P<0.01），which showed statistically significant difference.But the comparisons between each group had no statistically significant difference（P>0.05）.

Conclusion HPD，HPD+HD and HPD+HDF are all effective in controlling blood pressure of patients with CKD5 and RH.They have obvious antihypertensive effect and cleaning effect on blood iPTH and β2-MG.

【Key words】 MHD；RH；HPD；HP；HDF

慢性腎臟病5期（Chronic Kidney Disease5，CKD5）維持性血透（Maintenance hemodialysis patients，MHD）患者由于各種原因幾乎都合并高血壓，國(guó)外Agarwal R等人開(kāi)展的一項(xiàng)針對(duì)369例MHD患者橫斷面高血壓發(fā)病率調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中82%合并有高血壓，而只有38%患者血壓控制穩(wěn)定[1]；而且透析時(shí)間越長(zhǎng)，出現(xiàn)高血壓的概率也越大，血壓升高的幅度和控制難度也越大。通常我們采用調(diào)整飲食、充分透析、加強(qiáng)超濾調(diào)整干體重及聯(lián)合應(yīng)用降壓藥等方式來(lái)控制血壓，但仍有部分患者的血壓控制不佳，反而更高。難治性高血壓（Refractory hypertension，RH）定義是指當(dāng)患者合理應(yīng)用足量降壓藥，并改善生活方式，維持4周以上，血壓控制仍未達(dá)到理想標(biāo)準(zhǔn)的高血壓患者及需服用4種甚至4種以上降壓藥物才能有效控制血壓的患者[2～4]。RH因其難治性及對(duì)MHD存活率的影響而受到廣大臨床腎科醫(yī)生的廣泛關(guān)注。大部分RH患者在改進(jìn)血液透析模式后血壓會(huì)較前明顯下降，之前國(guó)內(nèi)有學(xué)者采用血液灌流、血液透析濾過(guò)對(duì)RH降壓效果的臨床分析，取得了顯著的療效。那么不同組合的高通量透析模式對(duì)RH的血壓改善情況如何呢？本研究選取CKD5合并RH患者，分為行單純高通量透析（High Permeable Dialysis，HPD）、HPD+血液灌流（Hemoperfusion，HP）及HPD+血液透析濾過(guò)（Haemodiafiltration，HDF）三個(gè)治療組治療前后的治療效果，比較不同組合的高通量透析模式對(duì)CKD5合并RH 的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在我科門(mén)診規(guī)律維持血透患者中選取30例符合RH患者，透析時(shí)限在3個(gè)月以上，其中男性17例，女性13例，年齡18～56歲，平均（32.5±13.5）歲。透析時(shí)間3～52個(gè)月，隨機(jī)分成三個(gè)治療組，分別為：HPD組、HPD+HP組及HPD+ HDF組，每組10例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合CKD5合并難治性高血壓的標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者規(guī)律血液透析3個(gè)月以上；③透析處方均為：HD 3次/W，4 h/次；④排除原發(fā)性高血壓患者和繼發(fā)于內(nèi)分泌腺體瘤或增生及腎動(dòng)脈狹窄等引起的高血壓，觀察期間所有病例均未退出研究。

1.2 方法

30例患者血管通路均為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，使用的透析機(jī)為東麗TR-8000透析機(jī)，透析液、抗凝方式均相同，透析時(shí)血液流速220～250 ml/min，透析液流速為500～600 ml/min。HPD組每周接受3次HPD治療；HPD+HP組每周接受HPD治療2次，血液灌流治療1次；HPD+ HDF組每周接受HPD治療2次，HDF治療1次。透析器采用費(fèi)森尤斯Fx600聚砜膜透析器，面積1.5 m2，超濾系數(shù)60.0 ml/（mmHg·h）。使用的灌流器為健帆醫(yī)用生物材料廠生產(chǎn)的HA130型樹(shù)脂血液灌流器。

1.3 觀察指標(biāo)

測(cè)量治療前、治療12周后每人的24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓，并計(jì)算平均動(dòng)脈壓；同時(shí)采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定治療前、治療12周后患者血清甲狀旁腺激素（iPTH）、血β2微球蛋白（β2-MG）的濃度，并完善每次血常規(guī)檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否為正態(tài)性分布。若為正態(tài)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，治療前后數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；多組間計(jì)量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD事后多重方差分析；若為非正態(tài)數(shù)據(jù)則采用非參數(shù)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；所有統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 16.0版軟件完成，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 三組治療前后血壓、血iPTH、血β2-MG濃度對(duì)比 經(jīng)過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)Shapiro-Wilk結(jié)果顯示，各組臨床指標(biāo)的數(shù)值均符合正態(tài)性分布（P>0.05），故采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。三個(gè)組治療后血壓、血iPTH、血 β2-MG 濃度較前均大幅度下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 三組治療前后差值比較 正態(tài)性檢驗(yàn)Shapiro-Wilk結(jié)果顯示，臨床指標(biāo)的治療前后差值符合正態(tài)性分布，故采用多組方差檢驗(yàn)。三組之間的收縮壓和舒張壓變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討 論

有研究表明，90%以上慢性腎臟病5期MHD患者有明顯的高血壓并發(fā)癥，且高血壓一旦升高，血壓難以維持理想水平[5]。雖然大部分患者通過(guò)綜合降壓措施可以將血壓控制在滿意的范圍內(nèi)，但仍有約10%患者血壓控制不佳，符合難治性高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。影響MHD患者血壓水平的原因有以下幾點(diǎn)：①患者機(jī)體水、鈉潴留容量較多；②血壓高時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂；③腎性貧血需要補(bǔ)充外源性促紅細(xì)胞生成素；④在CKD5患者中，各種微炎癥刺激身體的交感神經(jīng)過(guò)于激動(dòng)；⑤全身血管RASS系統(tǒng)被激活；⑥CKD5患者動(dòng)脈鈣化明顯，血管彈性下降；⑦合并繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)，體內(nèi)甲狀旁腺激素過(guò)多，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣增多，使得血管收縮。CKD5患者進(jìn)行血液透析的過(guò)程中，如果脫水量大，機(jī)體容量下降明顯就會(huì)刺激腎小球細(xì)胞分泌腎素增加，使血壓更高，血壓太高又加重對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害，刺激內(nèi)皮細(xì)胞分泌內(nèi)皮素；內(nèi)皮素刺激外周血管導(dǎo)致血管收縮，患者腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率降低，使腎臟出現(xiàn)缺氧、缺血情況，刺激腎素和血管緊張素的分泌，從而進(jìn)一步增加內(nèi)皮素的釋放，逐漸形成惡性循環(huán)。因此，治療尿毒癥難治性高血壓患者，不僅要注意清除過(guò)多容量，而且還要注意清除腎素、內(nèi)皮素、甲狀旁腺激素以及血管緊張素等物質(zhì)。常規(guī)HD主要是清除小分子毒素如肌酐、尿素等，對(duì)腎素、內(nèi)皮素、甲狀旁腺激素以及血管緊張素中、大分子物質(zhì)的清除能力差。高通量透析器采用高分子合成膜，可以通過(guò)對(duì)流和吸附清除中分子毒素，聚砜膜能更好地吸附蛋白、PTH等大、中分子物質(zhì)[6]。灌流器目前多使用大孔徑活性炭，具有多孔、生物相容性好、吸附容量大、吸附率大的特點(diǎn)，HP主要非特異性的吸附大、中分子物質(zhì)，對(duì)水、電解質(zhì)、尿素等小分子物質(zhì)的清除能力差。所以只有將HP與HPD聯(lián)合應(yīng)用，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)才能更好地清除大、中、小分子毒素。HDF應(yīng)用高通量透析器生物相容性好，不僅對(duì)小分子電解質(zhì)、肌酐、尿素等有高彌散性、優(yōu)越的清除作用，同時(shí)兼具對(duì)中分子物質(zhì)的高對(duì)流性清除的優(yōu)點(diǎn)，還可提高鈉鉀 ATP 酶活性，降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣離子的濃度，降低血壓，也可較好地清除甲狀旁腺激素[7～8]。因此從理論上講HPD、HPD+HP、HDF能清除中分子毒素，阻斷難治性高血壓的一些中心環(huán)節(jié)因素，對(duì)MHD并難治性高血壓的治療有一定幫助。本研究中，高通量透析器在三種不同的血液凈化模式，治療MHD并RH患者12周后發(fā)現(xiàn)，三組血壓明顯下降（P<0.01），但三組兩兩比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述表明，對(duì)MHD合并RH患者使用HPD、HPD+HP及HPD+HDF治療后血壓下降明顯，可以減輕MHD患者長(zhǎng)期高血壓對(duì)靶器官的損傷，提高患者生存質(zhì)量。但我們并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這三種方法孰優(yōu)孰劣，是否與我們研究的樣本量太少有關(guān)，有待進(jìn)一步觀察和研究。

總之，高通量透析器不同治療模式（單純高通透析、串聯(lián)灌流及聯(lián)合血透透析濾過(guò)）對(duì)CKD5難治性高血壓患者有很好的降壓作用，并對(duì)體內(nèi)蓄積過(guò)多的血iPTH、血 β2-MG有很好地清除作用。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2016-12-16 修回日期：2017-03-15）

（編輯：潘明志）