控制性降壓復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉下老年人工股骨頭置換術(shù)的應(yīng)用研究

李貝+彭丹丹+譚堅毅+譚安琦+楊康勝+劉偉+嚴(yán)志強(qiáng)

【摘要】 目的：探討采用控制性降壓復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉下老年人工股骨頭置換術(shù)的可行性及應(yīng)用管理。方法：自2014年8月-2016年8月選取本組60歲以上股骨頸骨折患者40例，隨機(jī)分為A、B兩組，每組20例。兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉下后外側(cè)入路行人工股骨頭置換術(shù)，由同一組醫(yī)師完成，僅對A組患者進(jìn)行術(shù)中控制性降壓，觀察手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：兩組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但A組術(shù)后12 h引流量、術(shù)中出血量、輸血量、輸血病例均少于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：控制性降壓復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉下，可以明顯減少術(shù)中出血，減少手術(shù)中輸血機(jī)會，使老年患者術(shù)后迅速康復(fù)，解除患者術(shù)后疼痛，可安全地用于高齡人工股骨頭置換術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 老年； 股骨頸骨折； 控制性降壓； 腰硬聯(lián)合麻醉； 人工股骨頭置換術(shù)；

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.13.018 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）13-0039-02

隨著社會的發(fā)展，人口老齡化趨勢嚴(yán)峻，股骨頸骨折是老年人的常見病、多發(fā)病，全股骨頭置換術(shù)是有效的治療方法，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，以及老年人身體狀況差等因素，目前對老年人實行這一手術(shù)仍有較大的風(fēng)險，本文在探討采用控制性降壓復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉下行人工股骨頭置換術(shù)的可行性和治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2014年8月-2016年8月選取本組60歲以上患者40例為研究對象，病例入選標(biāo)準(zhǔn)年齡：60～75歲，無明顯心肺功能不全及腦血管疾病史，無長期高血壓病史，對符合條件的40例患者，隨機(jī)分為兩組，A組20例，術(shù)前血紅蛋白81～119 g/L ，平均110 g/L；按Garden分型，Ⅲ型15例，Ⅳ型5例；麻醉方式采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中行控制性降壓。B組20例，術(shù)前血紅蛋白90～110 g/L，平均103 g/L；按Garden分型， Ⅲ型16例，Ⅳ型4例；麻醉方式采用單純腰硬聯(lián)合麻醉。采用美國施樂輝公司提供的非股水泥人工髖關(guān)節(jié)假體，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組共40例患者手術(shù)均采用后外側(cè)入路，由同一組醫(yī)師完成，術(shù)前常規(guī)檢查患者，在X片上用模板測量，預(yù)計假體大小及截骨位置等。患者腰麻下，側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，僅對A組20例患者進(jìn)行控制性降壓，穩(wěn)定后開始手術(shù)，取股骨頭后外側(cè)入路，在股骨頭后方以大粗隆為中心作一弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，沿肌纖維方向鈍性分開臀大肌的全層，直至髂脛束的后部，將臀大肌在闊筋膜的附著處順切口的垂直部分切開5 cm，上下牽開，使股骨頭內(nèi)旋，讓外旋短肌處于緊張狀態(tài)，同時坐骨神經(jīng)也遠(yuǎn)離其止點，在梨狀肌、閉孔內(nèi)肌接近大粗隆的止點處將其切斷，用縫線貫穿結(jié)扎標(biāo)記，同時切開股方肌，充分顯露股骨頭囊的后部，沿髖臼邊緣行T形切開關(guān)節(jié)囊。屈曲、內(nèi)旋股骨頭使股骨頸折斷端脫出，見股骨頸經(jīng)頸型骨折，用螺旋取頭器取出股骨頭，測股骨頭直徑，將髖臼內(nèi)殘留圓韌帶清除。修整股骨頸殘端，保留小粗隆上緣1.0 cm的股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，股骨頸外側(cè)皮質(zhì)修整到大粗隆的基底部，前、后面的皮質(zhì)修整到相等。用髓腔挫擴(kuò)髓，沖洗搽干髓腔，考慮患者年齡大，骨質(zhì)疏松，在殘頸處予以鋼絲捆扎加強(qiáng)股骨頸殘段環(huán)抱力，插入假體生物柄，牽引下肢向髖臼方向壓迫雙極假體頭同時外旋股骨，使人工股骨頭復(fù)位，檢查股骨頭活動靈活不受限，屈髖90°內(nèi)收內(nèi)旋45°未脫位，假體穩(wěn)定性良好，關(guān)節(jié)間隙正常。置入負(fù)壓引流管，縫合關(guān)節(jié)囊及梨狀肌、閉孔內(nèi)肌及股方肌，逐層縫合，皮膚釘釘合皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中出血量：術(shù)畢時分別收集記錄兩組患者術(shù)中吸引瓶、紗布、中的血水量，采用血紅蛋白檢測法換算出術(shù)中出血量，術(shù)中出血量=沖洗液總量×沖洗液中血紅蛋白濃度/術(shù)前血紅蛋白濃度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 12.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

40例患者，術(shù)后隨訪7～20周，平均12周，結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但A組術(shù)后12 h引流量、術(shù)中出血量、輸血量、輸血病例均少于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1、表2。

3 討論

老年股骨頸骨折的治療目前仍然存在爭議，因其內(nèi)固定術(shù)后骨折不連續(xù)、不愈合發(fā)生率高，有人提出對高齡患者應(yīng)首選人工股骨頭置換術(shù)的方法治療，而這些高齡患者，往往存在心肺功能不全等基礎(chǔ)病變，采用全麻對老年患者術(shù)后恢復(fù)更為不利[1-3]。如何盡量減少出血及手術(shù)麻醉對患者造成的打擊是目前的發(fā)展趨勢，本組病例選用腰硬聯(lián)合麻醉方法，可以提供有效的鎮(zhèn)痛效果和充分的肌肉松弛，同時術(shù)后的康復(fù)更容易被患者和術(shù)者接受[4-5]。通過本組病例綜合分析兩組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，就術(shù)中出血而言，A組明顯少于B組。這說明術(shù)中采用控制性降壓技術(shù)可顯著降低手術(shù)當(dāng)中術(shù)野的出血量，采用控制性降壓技術(shù)后，血壓有效降低，就如同術(shù)中使用了止血帶，使術(shù)野區(qū)血流流灌注減少，從而達(dá)到了減少出血的目的[6]，而A組術(shù)后12 h引流量多于B組，筆者分析血壓恢復(fù)至正常后，術(shù)中許多微循環(huán)血管重新開放并逐漸恢復(fù)正常灌注，導(dǎo)致患者術(shù)后血流量增加，在臨床工作中，嘗試和麻醉師進(jìn)行溝通，讓其血壓在術(shù)后2 h內(nèi)逐漸恢復(fù)，并且只用單純引流，不使用負(fù)壓，這樣在關(guān)節(jié)囊內(nèi)形成一定的壓力，使得局部血管交通支關(guān)閉，可以減少患者術(shù)后的引流量，但對于高齡患者，以及本身就存在腦血管疾患的患者應(yīng)該慎用，可能造成術(shù)后腦灌注不足而引起認(rèn)知障礙[7-9]。兩組均存在術(shù)后輸血患者，其中A組3例，B組9例，術(shù)前血紅蛋白最低值為81 g/L，考慮一方面股骨頸骨折在骨折部位已經(jīng)存在一部分出血， 另一方面，該手術(shù)術(shù)中、術(shù)后，患者有繼發(fā)的失血，雖然兩組患者，有輸血病例，但采用控制性降壓的A組患者輸血比例明顯較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與氣管內(nèi)全麻相比較，腰硬聯(lián)合麻醉能均有患者早下床、肺部并發(fā)癥少、超前鎮(zhèn)痛、好護(hù)理等優(yōu)點，但椎管內(nèi)麻醉卻無法消除患者緊張、焦慮、術(shù)中知曉等不良記憶的缺點。所以術(shù)中采用控制性降壓同時也適當(dāng)起到靜脈麻醉，氣道催眠鎮(zhèn)靜的作用。在應(yīng)用控制性降壓時，麻醉前往往預(yù)先持續(xù)中心靜脈擴(kuò)容輸入大量晶、膠體液，先行輕度血液稀釋，這樣可以維持術(shù)中足夠的有效循環(huán)容量，同時血液黏稠度減少也可以降低因血流緩慢形成血栓的風(fēng)險。

綜上所述，控制性降壓復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉下，可以明顯減少術(shù)中出血，減少手術(shù)中輸血機(jī)會，使老年患者術(shù)后迅速康復(fù)，解除患者術(shù)后疼痛，可安全地用于高齡人工股骨頭置換術(shù)。

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（收稿日期：2017-01-07）