導(dǎo)絲會(huì)師技術(shù)在周圍動(dòng)脈鈍性損傷腔內(nèi)治療中的臨床應(yīng)用＊

陳 眾，張希全，王 瑩

動(dòng)脈損傷的治療對臨床醫(yī)師始終是一個(gè)挑戰(zhàn)，其中周圍動(dòng)脈損傷是創(chuàng)傷患者中最常見血管損傷［1］?；颊叱：喜⒍嗖课粨p傷，一般情況較差，傳統(tǒng)外科修復(fù)較棘手，并發(fā)癥及死亡率高［2］。該研究回顧性分析解放軍第148中心醫(yī)院介入血管科2011年1月—2015年12月收治的19例周圍動(dòng)脈損傷病例資料，探討采用導(dǎo)絲會(huì)師技術(shù)建立導(dǎo)絲軌道，腔內(nèi)治療周圍動(dòng)脈鈍性損傷的臨床可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析解放軍第148中心醫(yī)院介入血管科2011年1月—2015年12月收治的19例周圍動(dòng)脈損傷患者病例資料。男12例，女7例；年齡 25～58 歲，平均（40.95±9.63）歲。 均有明確的外傷病史、合并骨折、大面積軟組織挫傷，受累肢體遠(yuǎn)端均存在缺血癥狀，其中6例患者伴有休克。患者術(shù)前行多普勒超聲血流或CT血管造影檢查，經(jīng)術(shù)中數(shù)字減影血管造影 （Digital subtraction angiography，DSA）進(jìn)一步確定損傷動(dòng)脈位置及程度。具體臨床資料見表1。

1.2 方法 患者仰臥于導(dǎo)管床，完成常規(guī)準(zhǔn)備后，健側(cè)股動(dòng)脈周圍局部浸潤麻醉，采用Seldinger穿刺技術(shù)穿刺股動(dòng)脈并植入血管鞘 （Terumo公司，日本）。在0.035英寸親水超滑導(dǎo)絲（Terumo公司，日本）配合下將4F椎動(dòng)脈導(dǎo)管（Cordis公司，美國）送至損傷血管近心端并行動(dòng)脈造影明確動(dòng)脈損傷位置及程度 （圖1a）。操作導(dǎo)絲通過損傷段血管失敗后，局麻下或者解剖分離后穿刺患側(cè)脛后動(dòng)脈或肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，經(jīng)遠(yuǎn)端動(dòng)脈送入4F椎動(dòng)脈導(dǎo)管和鵝頸圈套器，在DSA透視下用鵝頸圈套器將近心端導(dǎo)絲抓捕，并使導(dǎo)絲通過損傷段動(dòng)脈，建立導(dǎo)絲軌道。依據(jù)造影結(jié)果精確測算損傷段動(dòng)脈的直徑和長度，支架直徑為大于損傷動(dòng)脈直徑10%～15%，長度以完全覆蓋損傷段動(dòng)脈為標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)導(dǎo)絲植入合適尺寸覆膜支架Viabahn（Gore公司，美國）或金屬裸支架LifeStent（Bard公司，美國）修復(fù)損傷動(dòng)脈，隨后行動(dòng)脈造影并依據(jù)結(jié)果決定是否需要植入第2枚支架（圖1b）。植入支架后針對支架腔內(nèi)狹窄段用合適尺寸球囊導(dǎo)管擴(kuò)張以增加血流。腔內(nèi)修復(fù)損傷動(dòng)脈后針對遠(yuǎn)端動(dòng)脈存在血栓阻塞患者，采用6F指引導(dǎo)管（Cordis公司，美國）抽吸損傷段遠(yuǎn)端動(dòng)脈內(nèi)血栓以恢復(fù)血流；必要時(shí)患肢動(dòng)脈內(nèi)可留置導(dǎo)管，給予小劑量尿激酶溶栓治療。隨后行動(dòng)脈造影評估修復(fù)結(jié)果（圖 1c）。

表1 19例患者的臨床資料

圖1 病例7術(shù)中左側(cè)股動(dòng)脈造影

1.3 術(shù)后治療 密切監(jiān)測患者生命體征；補(bǔ)液、抗感染、抗凝、防止血管痙攣、營養(yǎng)支持治療。觀察患肢腫脹情況、皮膚溫度，多普勒彩超檢查遠(yuǎn)端肢體血流情況；若出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，立即手術(shù)切開減壓。根據(jù)患者生命體征及病情選擇相應(yīng)后續(xù)治療。

1.4 隨訪 出院后長期服用拜阿司匹林（100 mg/d），口服氯吡格雷12個(gè)月（75 mg/d）。定期復(fù)查彩色多普勒血流顯像或CT血管成像，根據(jù)患者臨床體征及影像學(xué)檢查結(jié)果評估原損傷血管血流通暢情況，并對管腔狹窄≥70%的患者進(jìn)行相應(yīng)治療。

2 結(jié)果

該組研究中患者腔內(nèi)手術(shù)全部取得成功；造影結(jié)果顯示完全動(dòng)脈斷裂7例，部分動(dòng)脈斷裂12例。經(jīng)導(dǎo)絲軌道共計(jì)植入24支架，其中金屬裸支架10枚，覆膜支架14枚，其中5例患者分別植入雙層裸支架；支架長度4～15 cm，直徑6～11 mm。術(shù)后造影結(jié)果顯示19例患者損傷動(dòng)脈管腔血流通暢，無對比劑滯留。2例患者分別于腔內(nèi)治療術(shù)后第2天、第3天患肢因骨筋膜室綜合征，手術(shù)切開減壓，均好轉(zhuǎn)出院。余患者術(shù)后患肢溫度、遠(yuǎn)端搏動(dòng)恢復(fù)，床旁超聲顯示損傷動(dòng)脈管腔血流通暢。無圍手術(shù)期死亡及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。19例患者隨訪9～45個(gè)月，平均隨訪（25.89±10.70）個(gè)月。隨訪期間6例患者支架內(nèi)狹窄≤30%，未做特殊處理。未發(fā)現(xiàn)支架斷裂、變形、移位；無截肢病例。

3 討論

周圍動(dòng)脈損傷是創(chuàng)傷患者中最常見的血管損傷，約占整個(gè)血管損傷的40%～70%。雖因周圍動(dòng)脈損傷導(dǎo)致的死亡率較其他部位動(dòng)脈損傷低，但是有較高的致殘率，其中下肢動(dòng)脈因鈍性損傷導(dǎo)致的截肢率為6.5%～20%［1］。周圍動(dòng)脈鈍性損傷患者多因合并其他部位損傷而未在第一時(shí)間得到診斷和治療。國外文獻(xiàn)報(bào)道，傷后6 h接受有效治療的截肢率為7%，超過6 h截肢率為50%［3］。明確診斷、及時(shí)進(jìn)行血運(yùn)重建是降低截肢率的重要因素。外科修復(fù)為周圍動(dòng)脈鈍性損傷的傳統(tǒng)治療方法，包括結(jié)扎止血、補(bǔ)片成形、側(cè)面修補(bǔ)、端端吻合、自體靜脈移植、開放性血管探查并取栓、解剖外人工血管旁路等［4］。外科修復(fù)存在麻醉、術(shù)中失血以及醫(yī)源性神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)［5，6］。同時(shí)患者損傷部位鄰近解剖結(jié)構(gòu)、傷口污染程度等諸多因素增加了外科修復(fù)的難度［2］。

自1991年報(bào)道了第1例腔內(nèi)移植物植入治療動(dòng)脈損傷以來［7］，腔內(nèi)治療因其創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢在動(dòng)脈損傷中的應(yīng)用不斷增加［2］。目前腔內(nèi)治療動(dòng)脈損傷的經(jīng)驗(yàn)多來自主動(dòng)脈血管損傷，來自周圍動(dòng)脈損傷的經(jīng)驗(yàn)相對有限。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)絲通過損傷血管管腔是腔內(nèi)治療周圍動(dòng)脈損傷成功的關(guān)鍵因素。常因血管痙攣、內(nèi)膜損傷、血栓形成、血管斷裂等因素導(dǎo)致導(dǎo)絲無法順利通過損傷段。采用導(dǎo)絲會(huì)師技術(shù)解決導(dǎo)絲通過損傷段血管困難這一難題：首先經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈入路送導(dǎo)管及導(dǎo)絲至損傷血管近心端并行動(dòng)脈造影明確動(dòng)脈損傷情況，緊急情況下可用大小與血管直徑適合的球囊導(dǎo)管暫時(shí)阻斷血流，盡可能減少出血，為腔內(nèi)治療贏得時(shí)間；然后經(jīng)損傷動(dòng)脈遠(yuǎn)心端逆行穿刺，送入相應(yīng)導(dǎo)管和鵝頸圈套器。在DSA透視下用鵝頸圈套器將近心端導(dǎo)絲抓捕，并使導(dǎo)絲通過損傷段血管由此建立導(dǎo)絲軌道，必要時(shí)根據(jù)術(shù)中造影結(jié)果經(jīng)導(dǎo)絲軌道植入合適尺寸血管支架修復(fù)損傷動(dòng)脈。

該組患者均選用柔順性及抗扭曲能力相對好的金屬裸支架LifeStent和覆膜支架Viabahn血管支架［8，9］。若需要覆蓋分支血管的情況選用柔順性、抗折性能相對好的金屬裸支架LifeStent。金屬裸支架可以減少支架植入對側(cè)支血管的影響，避免造成分支血管的急性閉塞缺血。依據(jù)術(shù)中造影結(jié)果必要時(shí)植入2枚金屬裸支架。其余情況選用覆膜支架Viabahn。腔內(nèi)修復(fù)損傷動(dòng)脈后針對遠(yuǎn)端動(dòng)脈存在血栓阻塞患者，采用6F指引導(dǎo)管抽吸清除損傷段遠(yuǎn)端動(dòng)脈內(nèi)血栓恢復(fù)血流；必要時(shí)患肢動(dòng)脈內(nèi)可留置導(dǎo)管，給予小劑量尿激酶溶栓治療。

采用導(dǎo)絲會(huì)師技術(shù)建立導(dǎo)絲軌道，腔內(nèi)治療周圍動(dòng)脈鈍性損傷中顯著地增加了導(dǎo)絲通過損傷段血管的概率，減少了術(shù)中多次捻轉(zhuǎn)導(dǎo)絲嘗試通過損傷段血管的時(shí)間，同時(shí)降低了反復(fù)的腔內(nèi)操作對損傷動(dòng)脈的影響。從總體上縮短了手術(shù)時(shí)間，為患者后續(xù)治療贏得寶貴時(shí)間。技術(shù)成功率高，手術(shù)時(shí)間短，近期臨床效果顯著。

參考文獻(xiàn)

［1］ Callcut RA，Mell MW.Modern advances in vascular trauma［J］.Surg Clin North Am，2013，93（4）：941－961.

［2］ Branco BC，DuBose JJ，Zhan LX，et al.Trends and outcomes of endovascular therapy in the management of civilian vascular injuries［J］.J Vasc Surg.2014，60（5）：1297－1307.

［3］ Maynar M，Baro M，Qian Z，et al.Endovascular repair of brachial artery transection associated with trauma［J］.J Trauma，2004，56（6）：1336－1341.

［4］郭大喬，郭寶磊.腘動(dòng)脈損傷的診斷和處理要點(diǎn)［J］.中國實(shí)用外科雜志，2014，34（12）：1158－1160.

［5］ Rocha L，Dalio MB，Joviliano EE，et al.Endovascular approach for peripheral arterial injuries［J］.Ann Vasc Surg，2013，27（5）：587－593.

［6］ Scalea TM，Sclafani S.Interventional techniques in vascular trauma［J］.Surg Clin North Am，2001，81（6）：1281－1297.

［7］ Becker GJ，Benenati JF，Zemel G，et al.Percutaneous placement of a balloon－expandable intraluminal graft for life－threatening subclavian arterial hemorrage［J］.J Vasc Interv Radiol，1991，2（2）：225－229.

［8］ Nikanorov A，Smouse HB，Osman K，et al.Fracture of self－expanding nitinol stents stressed in vitro under simulated intravascular conditions［J］.J Vasc Surg，2008，48（2）：435－440.

［9］蔣俊豪.腘動(dòng)脈硬化性病變腔內(nèi)治療的技術(shù)要點(diǎn)［J］.中國普通外科雜志，2014，23（6）：724－726.