難治性肺炎支原體肺炎患兒血漿D－二聚體與血清IL－6水平變化及臨床意義

董九偉，姜曉華，孫玉晶，朱文靈，張偉強(qiáng)，王玲玲，姜婭男，任 杰，劉 穎

肺炎支原體 （mycoplasma pneumoniae，MP）是引起兒童社區(qū)獲得性肺炎 （community acquired pneumonia，CAP）最常見的病原體之一［1，2］。 盡管肺炎支原體肺炎 （mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）通常被認(rèn)為是一種自限性疾?。?］，但是部分肺炎支原體感染常引起肺部和肺外并發(fā)癥［4］，如閉塞性細(xì)支氣管炎、壞死性肺炎、腦炎、關(guān)節(jié)炎、心包炎、溶血性貧血，部分嚴(yán)重病例甚至危及生命。對(duì)于兒童而言，大環(huán)內(nèi)酯類是MP感染的首選抗生素。然而，盡管使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗MP治療7 d或更長時(shí)間，但仍有部分患者臨床癥狀及肺部影像學(xué)表現(xiàn)逐漸惡化［5］，這些MPP定義為難治性肺炎支原體肺炎 （refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）。因此，兒科醫(yī)師早期識(shí)別RMPP臨床特點(diǎn)，掌握合適治療時(shí)機(jī)，顯得至關(guān)重要［6］。筆者通過對(duì)RMPP、普通MPP（general mycoplasma pneumoniae pn－eumonia，GMPP）及健康兒童的檢測D－二聚體、IL－6水平的變化，為RMPP的早期識(shí)別及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取了2015年2月—2016年12月期間被收治入院診斷為肺炎支原體肺炎患者。其中，男 22 例（47.8%），女 24 例（52.2%）；年齡 2～11歲，平均（6.78±2.37）歲。均符合MP診斷標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)患者年齡、臨床癥狀及影像學(xué)特點(diǎn)，分為RMPP組、GMPP組。其中RMPP組22例，男12例，女10例；年齡（6.31±2.52）歲。GMPP 組 24例，男 10例，女 14例；年齡（6.48±2.29）歲。選擇同期兒保門診健康查體的健康兒童20例作為（健康）對(duì)照組，其中，男9例，女 11 例；年齡（6.18±2.69）歲；檢驗(yàn)所需費(fèi)用均為免費(fèi)。兒童入組之前均未使用抗凝藥物、免疫抑制藥等影響凝血功能的藥物。對(duì)于此次研究的目的和研究方案以及研究方法等均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)進(jìn)行審核批準(zhǔn)同意實(shí)施。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) RMPP目前尚無統(tǒng)一定義，基于臨床共識(shí) RMPP 符合以下臨床特點(diǎn)［7］：（1）經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素規(guī)范治療效果不佳（正規(guī)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周左右，患者病情仍未見好轉(zhuǎn)，臨床癥狀及肺部影像學(xué)改變逐漸惡化）；（2）病程較長，遷延不愈，部分患者病程＞3～4 w，部分病例呈重癥肺炎表現(xiàn)；（3）部分病例除有肺部病變外，還有肺外多臟器、多系統(tǒng)損傷表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性心臟和肺部疾??；（2）免疫缺陷；（3）采用固相酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)監(jiān)測鼻咽分泌物IgM或血清學(xué)病原學(xué)IgM監(jiān)測或痰液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)監(jiān)測，排除PIV、RV、hMPV、CP 等感染；（4）氣道發(fā)育畸形；（5）支氣管異物；（6）結(jié)核分枝桿菌感染。

1.3 治療方法 兩組患者均給予阿奇霉素（生產(chǎn)廠家：東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，批號(hào)：H200000197）（10 mg/kg·d）治療 5 d 為 1 療程，停用2 d后再行第2療程治療，療程一般2～3 w。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上RMPP組給予甲潑尼龍琥珀酸鈉（生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1607132A）（2 mg/kg·d），分 2 次治療，療程 5 d，同時(shí)給予小劑量肝素鈉（生產(chǎn)廠家：江蘇萬邦生化醫(yī)藥有效公司，批號(hào)：H32020612）10 U/kg，1/8 h，連用 7～10 d；其中3例RMPP患者給予纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療。

1.4 觀察指標(biāo)與檢測方法 治療前RMPP組、GMPP組以及同期對(duì)照組兒童，均空服采靜脈血4ml，其中2 ml放置抗凝管，采用免疫比濁法測定血漿D－二聚體水平；另2 ml靜脈血用電化學(xué)發(fā)光法測定血清IL－6的水平。其中D－二聚體測定試劑盒購自Siemens Heelthcare Diagnostics Products Gmbh；IL－6檢測試劑盒購自Roche Diagnostics Gmbh。全自動(dòng)凝血分析儀：CA－660；羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀為：cobas e 601。患者標(biāo)本采集、檢驗(yàn)方法、內(nèi)部質(zhì)量控制均嚴(yán)格按照說明書操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組數(shù)據(jù)間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，血漿D－二聚體與血清IL－6相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1RMPP組與GMPP組血漿D-二聚體及血清IL-6水平的比較 RMPP組血漿D－二聚體、血清IL－6水平明顯高于GMPP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1RMPP組與GMPP組血漿D-二聚體及血清IL-6水平的比較（±s）

表1RMPP組與GMPP組血漿D-二聚體及血清IL-6水平的比較（±s）

注：與GMPP 組比較，＊P＜0.005。

組別 n D－二聚體（mg/L） IL－6（pg/ml）RMPP 組 22 1.98±1.23＊ 39.12±0.33＊GMPP 組 24 0.89±0.35 9.0±0.23 t 4.1651 262.9367

2.2 RMPP組與對(duì)照組血漿D-二聚體與血清IL-6水平的比較 RMPP組血漿D－二聚體、血清IL－6水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2RMPP組與對(duì)照組血漿D-二聚體及血清IL-6水平的比較（x±s）

2.3 GMPP組與對(duì)照組血漿D-二聚體與血清IL-6水平的比較 GMPP組血漿D－二聚體水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但GMPP組血清IL－6水平與對(duì)照組比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。 見表 3。

2.4 血漿D-二聚體與血清IL-6水平相關(guān)性分析血漿D－二聚體與血清IL－6水平呈顯著正相關(guān) （r=0.6102，P=0.001）。

表3GMPP組與對(duì)照組血漿D-二聚體及血清IL-6水平的比較（±s）

表3GMPP組與對(duì)照組血漿D-二聚體及血清IL-6水平的比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0.005。

組別 n D－二聚體（mg/L） IL－6（pg/ml）GMPP 組 24 0.89±0.35＊ 9.0±0.23對(duì)照組 20 0.31±0.12 8.9±0.21 t 7.0614 1.4933

3 討論

MP是導(dǎo)致兒童CAP的主要病原體之一，近年來越來越多的MP感染嚴(yán)重病例甚至致死性病例報(bào)道屢見不鮮，尤其是經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯抗生素治療7 d或更長時(shí)間臨床癥狀進(jìn)行性加重或肺臟影像學(xué)惡化病例逐漸增多，部分RMPP患者出現(xiàn)肺栓塞、雙下肢深靜脈血栓、腦梗死、DIC等凝血功能異常。因此，兒科醫(yī)師必須及早識(shí)別RMPP，及時(shí)治療，預(yù)防疾病進(jìn)展。但是目前為止，仍然缺乏關(guān)于RMPP的臨床特征和風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估的有效數(shù)據(jù)。

IL－6是一種多效性細(xì)胞因子，機(jī)體受炎癥刺激后由T細(xì)胞、B細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞等分泌，是炎癥介質(zhì)反應(yīng)的關(guān)鍵細(xì)胞因子，可介導(dǎo)肝的急性期反應(yīng)。多種細(xì)菌感染、病毒感染、自身免疫性疾病等均可導(dǎo)致IL－6水平增高，研究發(fā)現(xiàn)在感染肺炎鏈球菌或肺炎支原體的小鼠和敗血癥大鼠的肺組織中以及支氣管肺泡灌洗液（BAL）中IL－6水平含量明顯增加。在實(shí)驗(yàn)誘導(dǎo)的小鼠急性肺損傷和彈性蛋白酶誘導(dǎo)的肺部炎癥中，IL－6也被證明是較高的。梁坤等［8］研究證實(shí)，RMPP患者肺泡灌洗液（BALF）中 IL－6 水平明顯高于對(duì)照組。 郝麗等［9］研究證實(shí)GMPP患者外周血CD3+、CD4+水平顯著下降，但CD8+水平及CD4+/CD8+比值無明顯差異，安黎云等［10］研究證實(shí)，RMPP 患者外周血 CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+比值均顯著下降，CD8+水平明顯增高，證實(shí)RMPP患者存在細(xì)胞免疫功能紊亂，IL－6水平異常增高可能與MP感染導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能紊亂出現(xiàn)高細(xì)胞因子血癥有關(guān)。該研究發(fā)現(xiàn)，RMPP組IL－6水平明顯升高，而GMPP組、對(duì)照組無明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示 IL－6 可能參與RMPP發(fā)病機(jī)制，可作為評(píng)估RMPP嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一，研究結(jié)果與Rubini［11］研究相符，IL－6水平升高與MP導(dǎo)致CD8+的過度表達(dá)、T細(xì)胞免疫功能紊亂密切相關(guān)。血清高IL－6水平作為RMPP組治療中應(yīng)用甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎降低高細(xì)胞因子血癥的基礎(chǔ)，同時(shí)臨床治療中應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑修復(fù)MP導(dǎo)致免疫失衡狀態(tài)，亦為RMPP的治療提供新的思路［12］。

血漿D－二聚體代表內(nèi)源性血栓溶解過程，纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活后纖維蛋白分解產(chǎn)生的D－二聚體［13］。纖維蛋白沉積是肺部感染或嚴(yán)重炎癥的重要特征［14］，這些對(duì)肺部凝血和纖維蛋白溶解的作用受各種促炎細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)，升高的促炎細(xì)胞因子與肺炎的嚴(yán)重程度相關(guān)，尤其是IL－6。一些研究表明［15］，D－二聚體的增加與CAP病例中急性和慢性肺損傷中發(fā)生的血管內(nèi)和血管外凝血直接相關(guān)。由于肺部感染，導(dǎo)致肺泡壁血管充血、水腫以及肺泡腔內(nèi)大量纖維蛋白滲出，纖維蛋白溶解系統(tǒng)引起的纖維蛋白酶促降解，纖維蛋白降解產(chǎn)物可以釋放到血液循環(huán)中。血管內(nèi)血栓形成或DIC可以發(fā)生在急性損傷的肺臟。因此，作為纖維蛋白降解產(chǎn)物之一，肺臟嚴(yán)重感染可導(dǎo)致D－二聚體的水平明顯升高。該研究發(fā)現(xiàn)，患者M(jìn)P感染更易出現(xiàn)凝血機(jī)制異常，機(jī)體呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，出現(xiàn)肺栓塞、雙下肢靜脈血栓等嚴(yán)重凝血功能異常性疾病，此為RMPP患者臨床應(yīng)用肝素鈉抗凝的重要依據(jù)［16］。

綜上所述，及時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測D－二聚體與IL－6水平對(duì)于早期評(píng)估RMPP患者病情嚴(yán)重程度、指導(dǎo)治療及評(píng)價(jià)預(yù)后有重要臨床意義。

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