病例討論法在重癥醫(yī)學(xué)科的應(yīng)用體會(huì)

南奇延+金明根

[摘要] 本文對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)中采用病例討論法以培養(yǎng)醫(yī)生的綜合素質(zhì)進(jìn)行研究，病例討論法可以有效提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，有利于醫(yī)生臨床思維、學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)和綜合素質(zhì)的提高。

[關(guān)鍵詞] 病例討論法；重癥醫(yī)學(xué)科；綜合素質(zhì)；臨床思維；學(xué)習(xí)能力

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）07-0129-03

[Abstract] This article investigates the application of case discussion method in the teaching in the department of intensive medicine， so as to train the comprehensive quality of the doctors. The case discussion method is able to effectively improve the initiative of students' learning， is conducive to the training of clinical thinking of doctors and learning ability， and improvement of comprehensive quality.

[Key words] Case discussion method； Department of intensive medicine； Comprehensive quality； Clinical thinking； Learning ability

重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一門(mén)新興學(xué)科，作為一個(gè)獨(dú)立的專業(yè)，目前ICU向綜合性的、全專業(yè)化的方向發(fā)展。醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展對(duì)醫(yī)學(xué)教育提出了新的要求，只有重視醫(yī)學(xué)生綜合能力和創(chuàng)新能力的教育，才能培養(yǎng)出適應(yīng)新世紀(jì)發(fā)展的高素質(zhì)人才。病例討論法最初是由美國(guó)商學(xué)院所倡導(dǎo)，是教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)要求，通過(guò)提供一個(gè)典型病例，讓學(xué)生置身于該情景中，然后在教師指導(dǎo)下，學(xué)生借助案例中的信息，運(yùn)用所掌握的基本理論去分析、解決問(wèn)題的一種教學(xué)方法。目前，世界高等醫(yī)學(xué)教育的改革趨勢(shì)之一就是讓學(xué)生早期接觸臨床[1]。

1 病例討論法較傳統(tǒng)教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)

1.1 傳統(tǒng)教學(xué)法

教學(xué)模式是指在一定的教育思想、教學(xué)理論和學(xué)習(xí)理論指導(dǎo)下，在一定環(huán)境中教與學(xué)活動(dòng)各要素之間的穩(wěn)定關(guān)系和活動(dòng)進(jìn)程的結(jié)構(gòu)形式。傳統(tǒng)教學(xué)模式一般是使用傳統(tǒng)的教學(xué)手段，完成特定的教學(xué)內(nèi)容的一種教學(xué)形式。傳統(tǒng)課程教學(xué)注重傳授系統(tǒng)的科學(xué)知識(shí)，以“傳遞—接受”為特征，強(qiáng)調(diào)教師的主導(dǎo)作用，有助于學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)形成知識(shí)結(jié)構(gòu)與體系。教師能充分駕馭課堂，有助于學(xué)生思維的集中，便于教師組織、監(jiān)控整個(gè)教學(xué)活動(dòng)進(jìn)程、便于師生的情感交流，能充分考慮情感因素在學(xué)習(xí)中的重要作用，有利于學(xué)生語(yǔ)言表達(dá)、意志品質(zhì)的培養(yǎng)等。

但傳統(tǒng)教學(xué)模式存在著弊端，在培養(yǎng)目標(biāo)上，只重視傳授知識(shí)，不注重發(fā)展能力，按一個(gè)模式培養(yǎng)學(xué)生，不利于具有創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力的創(chuàng)造型人材的成長(zhǎng)。在教學(xué)內(nèi)容上，教材是學(xué)生的唯一學(xué)習(xí)內(nèi)容，是學(xué)生知識(shí)的主要來(lái)源。在教學(xué)方法上，是注入式，只研究教師如“教”，不重視學(xué)生如何“學(xué)”，考試主要靠死記硬背，不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。在教學(xué)形式上，只是課堂一個(gè)渠道，單一化、模式化，忽視因材施教和課堂外渠道。在這種傳統(tǒng)教育指導(dǎo)下形成的思維方式，已不能滿足學(xué)生的發(fā)展需要，也不能讓學(xué)生適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需要。

醫(yī)學(xué)知識(shí)的抽象性及邏輯性加大了醫(yī)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的難度。尤其是對(duì)于以后將步入臨床工作的醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)使用傳統(tǒng)教學(xué)法可能使教學(xué)與實(shí)踐脫節(jié)，使基本理論知識(shí)與臨床疾病脫離。且傳統(tǒng)教學(xué)法時(shí)教師在講臺(tái)上滔滔不絕，學(xué)生在臺(tái)下記錄為方式教學(xué)，雖可以向?qū)W生傳授基本的臨床知識(shí)，但忽略了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，沒(méi)有給學(xué)生創(chuàng)造主動(dòng)學(xué)習(xí)、主動(dòng)思考的機(jī)會(huì)。因此，進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生缺乏自主解決問(wèn)題、分析問(wèn)題的能力，無(wú)法樹(shù)立正確的思維方式。當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展要求在臨床醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)，因此有必要在傳統(tǒng)的教學(xué)基礎(chǔ)上，建立創(chuàng)新型的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

1.2 病例討論法

病例討論法與普通醫(yī)學(xué)教學(xué)相比有很大的優(yōu)越性：本教學(xué)方法可提高學(xué)生參與教學(xué)的積極性，調(diào)動(dòng)其主體作用；充分挖掘?qū)W生潛能，培養(yǎng)自學(xué)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神；同時(shí)也有利于提高教師的綜合素質(zhì)[2]。且病例討論法更有助于提高學(xué)生學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的興趣及臨床實(shí)踐能力[3]。提高高學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，進(jìn)而提高素質(zhì)，進(jìn)入臨床能更好地處理實(shí)際問(wèn)題[4]。病例討論法遵循教育規(guī)律，促進(jìn)教師由“教會(huì)”到“會(huì)教”、學(xué)生由“學(xué)會(huì)”到“會(huì)學(xué)”的轉(zhuǎn)變，符合現(xiàn)代素質(zhì)教育思想的新特點(diǎn)[5，6]。臨床工作中，病例討論法在多科室有顯著效果[8]。楊紅梅等[7]對(duì)河南職工醫(yī)學(xué)院2004級(jí)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)共123名學(xué)生的病理生理學(xué)教學(xué)中運(yùn)用病例討論法，以問(wèn)卷調(diào)查形式進(jìn)行研究表明病例討論法在提高了學(xué)習(xí)主動(dòng)性、激發(fā)學(xué)習(xí)熱情、培養(yǎng)臨床思維、培養(yǎng)自習(xí)能力、鞏固深化理論知識(shí)、提高語(yǔ)言表達(dá)能力、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、樹(shù)立自信、提高學(xué)習(xí)效率等方面有顯著效果。何迅等[8]對(duì)皮膚病學(xué)教學(xué)中應(yīng)用多媒體課件結(jié)合典型病例試教方法，以問(wèn)卷調(diào)查、病歷書(shū)寫(xiě)及技能考試等方法進(jìn)行比較，結(jié)果顯示病例教學(xué)法優(yōu)于單純的教學(xué)法。張志華等[9]對(duì)醫(yī)學(xué)生實(shí)驗(yàn)班教學(xué)中采用結(jié)合病例討論法后指出其能使理論密切聯(lián)系實(shí)際，增加學(xué)習(xí)的趣味性。而且對(duì)醫(yī)學(xué)生的課堂表現(xiàn)進(jìn)行考核，合理評(píng)估學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)的能力，檢測(cè)學(xué)生綜合分析問(wèn)題的能力。我國(guó)教育目前存在的事實(shí)是教師通過(guò)考試來(lái)評(píng)價(jià)學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度，因此出題考核形式也是引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)的重要環(huán)節(jié)[10-12]。

隨著人們對(duì)危重癥醫(yī)學(xué)的要求日益劇增，重癥醫(yī)學(xué)科是在近年來(lái)快速發(fā)展起來(lái)的特殊病房，與重癥監(jiān)護(hù)室不同，是一個(gè)由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生主導(dǎo)的科室，因ICU醫(yī)師工作在各種危急重患者的監(jiān)護(hù)和搶救、生命支持治療中的重要性及特殊性，從事臨床的年輕醫(yī)生的培訓(xùn)尤為重要。且ICU患者病情復(fù)雜、情況多變，往往合并多種疾病，病例討論十分重要，在臨床實(shí)際工作中醫(yī)學(xué)生可通過(guò)病例討論，達(dá)到臨床教學(xué)目的。

2 病例討論法實(shí)施方法

2.1 病例篩選

選擇病例時(shí)要考慮以下標(biāo)準(zhǔn)：1）病例要有代表性，有明確的教學(xué)目標(biāo)；2）圍繞病例提出的問(wèn)題恰當(dāng)而有教學(xué)意義；3）在臨床診斷或治療中存在疑難問(wèn)題。延邊大學(xué)附屬醫(yī)院為一所臨床教學(xué)醫(yī)院，重癥醫(yī)學(xué)科是重癥醫(yī)學(xué)的臨床基地，科主任負(fù)責(zé)醫(yī)師培訓(xùn)、定期考核等具體事宜?？浦魅沃贫恐芤淮蔚囊呻y病例討論制度，于每周二的科主任查房時(shí)選擇所要討論病例，于周四討論。例如：

病例，患者，男，45歲，以“車(chē)禍傷后意識(shí)不清10 h”為主訴于2016年9月入院。既往健康。查體：體溫37.9℃，脈搏100次/min，氣管插管處接呼吸機(jī)輔助呼吸，SIMV（PCV）+PSV模式，PEEP 5 cmH2O，PS 12 cmH2O，PI 10 cmH2O，F(xiàn)iO2 50%，血壓98/60 mmHg（多巴胺泵入維持血壓），脈氧飽和度 98%，昏迷，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及濕性啰音，心率100次/min，律齊，腹部軟，壓痛及反跳痛查不清，右下肢石膏固定，雙側(cè)病理征陽(yáng)性。X線示右側(cè)脛腓骨下段粉碎性骨折。頭部CT示左側(cè)額顳部急性硬膜下血腫，右側(cè)額葉挫裂傷。胸部CT示兩肺文理增多、增粗，兩肺多發(fā)片狀及斑片狀致密影。血常規(guī)示W(wǎng)BC 24.22×109/L，N 87.4%。脈搏指示連續(xù)性心排血量監(jiān)測(cè)（PiCCO）示PCCI 4.89 L/min·m2，GEDI 802 mL/m2，SVRI 1095dyn·s·cm-5m2，ELWI 6mL/kg。診斷為休克、呼吸衰竭、右側(cè)額葉挫裂傷、左側(cè)額顳部硬膜下血腫、肺炎、雙肺挫傷、右側(cè)脛腓骨下段粉碎性骨折，治療予保持呼吸道通暢、改善通氣、抗休克、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促醒、保護(hù)臟器功能、抗感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥支持治療。

2.2 討論實(shí)施

主管醫(yī)師準(zhǔn)備相關(guān)資料及多媒體課件，由總住院醫(yī)師主持病例討論。參加范圍為科室全體醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、研究生、實(shí)習(xí)生等。討論前全體醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、研究生、實(shí)習(xí)生等對(duì)科主任選擇的病例進(jìn)行復(fù)習(xí)，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、檢查及特殊檢查等。對(duì)患者的診斷及治療方案進(jìn)行討論，并查找、準(zhǔn)備本疾病相關(guān)論文材料。討論題目：1）休克診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型；2）該患者休克原因及分析；3）抗休克治療藥物選擇。4）進(jìn)一步治療方案。討論時(shí)由低年資醫(yī)師開(kāi)始發(fā)言，圍繞患者的病史、體征、查體、輔助檢查，提出診斷是否明確，治療是否合理，如有不同觀點(diǎn)結(jié)合自己查找的文獻(xiàn)知識(shí)提出疑問(wèn)。當(dāng)所有醫(yī)師發(fā)言完畢后主任總結(jié)發(fā)言，并對(duì)相關(guān)疾病進(jìn)行教學(xué)，對(duì)有疑問(wèn)部分進(jìn)行解答，達(dá)到病例討論法以學(xué)生為中心的目的。

3 病例討論法應(yīng)用體會(huì)

3.1 加強(qiáng)臨床基本理論知識(shí)及基本技能

病例討論時(shí)要對(duì)患者資料進(jìn)行收集、分析，集中討論確定診斷及鑒別診斷，明確下一步治療方案、評(píng)估病情的發(fā)展、預(yù)后等。故必須在討論前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的病史采集，進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查，綜合分析，理論與實(shí)際聯(lián)系起來(lái)。可對(duì)相關(guān)理論知識(shí)及體格檢查等進(jìn)行深一步的學(xué)習(xí)。例如：“休克”患者，需結(jié)合患者車(chē)禍傷病史，血壓、脈搏、皮膚、神志、尿量、中心靜脈壓、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（包括有創(chuàng)血壓及無(wú)創(chuàng)血壓）、PiCCO等指標(biāo)，判斷休克診斷是否明確。要求掌握休克的定義、機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診斷等臨床基本理論知識(shí)，并熟練掌握體格檢查，查找陽(yáng)性體征。通過(guò)這一過(guò)程使學(xué)習(xí)由被動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)，更好調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，也可以實(shí)實(shí)在在的理論聯(lián)系實(shí)際。

3.2 掌握綜合知識(shí)

延邊大學(xué)附屬醫(yī)院為臨床教學(xué)醫(yī)院，帶教范圍為輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、研究生、實(shí)習(xí)生。因ICU收治的患者主要為急危重癥，包括休克、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征、急性中毒、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后患者、急慢性呼吸衰竭、重癥哮喘、創(chuàng)傷等。重癥醫(yī)學(xué)科為綜合科室，病種多樣化，ICU醫(yī)師需掌握內(nèi)科、外科、婦科、五官科、麻醉科等多個(gè)科室的相關(guān)知識(shí)，經(jīng)過(guò)病例討論，可進(jìn)一步加強(qiáng)ICU醫(yī)師綜合理論水平，避免在臨床診治過(guò)程中僅依靠影像圖像主觀做出診斷，脫離臨床其他學(xué)科，造成誤診、漏診[13]。

例如：該車(chē)禍傷患者合并多發(fā)傷，可涉及骨科、普外科、神經(jīng)外科及內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等多種綜合知識(shí)，掌握綜合知識(shí)才能便于處理患者。該車(chē)禍傷患者存在腦出血、腦挫裂傷等神經(jīng)外科相關(guān)性疾病，且合并右側(cè)脛腓骨下段粉碎性骨折，而且需進(jìn)一步排除有無(wú)腹部臟器延遲性損傷及頸胸腰椎損傷等，需定期復(fù)查相關(guān)檢查，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

3.3 建立臨床思維

每位參加討論的醫(yī)師討論前復(fù)習(xí)病例，查看患者，并查找相關(guān)文獻(xiàn)，圍繞患者的診斷、鑒別診斷、治療方案，提出自己的觀點(diǎn)，通過(guò)討論互相學(xué)習(xí)、提高，最后，科主任總結(jié)討論結(jié)果，既對(duì)本次討論患者病情給予總結(jié)，也對(duì)相關(guān)疾病進(jìn)行講座，使每位醫(yī)師樹(shù)立寬廣的臨床思維能力、加深臨床印象。一個(gè)診斷的正確與否，關(guān)鍵還在于是否擁有正確的臨床思維[14]。臨床思維能力的訓(xùn)練是醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中的關(guān)鍵點(diǎn)，其不僅可有助于醫(yī)生在臨床過(guò)程中做出正確的診斷，以減少失治誤治，而且也是駕馭醫(yī)學(xué)知識(shí)和診療技術(shù)的有力體現(xiàn)[15]。通過(guò)討論，有意識(shí)的引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床思考，有助于形成正確的思維方式。例如：休克可分為低血容量性、心源性、分布性、梗阻性。該車(chē)禍傷患者結(jié)合病史、體征、輔助檢查提示休克診斷明確，結(jié)合CVP及PiCCO提示心排血量及前負(fù)荷在正常范圍內(nèi)，但SVRI低，可考慮為分布性休克。且該患者為車(chē)禍傷至腦挫裂傷、肺挫傷、肺炎患者，故分布性休克中符合神經(jīng)源性休克及感染性休克。治療上給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促性等治療。應(yīng)用血管活性藥物方面加用收縮外周阻力的去甲腎上腺素。患者為昏迷狀態(tài)，合并多發(fā)傷，考慮病情應(yīng)首先考慮主要問(wèn)題，以危及患者生命為主要問(wèn)題入手，以制定進(jìn)一步的治療方案。

3.4 帶動(dòng)積極性

因參加討論的每個(gè)學(xué)生都認(rèn)真做好討論前準(zhǔn)備，包括復(fù)習(xí)病史、查體、查找相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)準(zhǔn)備的內(nèi)容發(fā)表自己的見(jiàn)解，使提高主觀能動(dòng)性。臨床病例討論的活潑、民主、平等、融洽的氣氛可以激發(fā)同學(xué)熱情、好奇、主動(dòng)、愉快的心理狀態(tài)[16]。并通過(guò)熱烈討論，因個(gè)體對(duì)患者病情分析問(wèn)題的角度有所差異，可以相互學(xué)習(xí)，在知識(shí)的深度和廣度上得到更高的境界，帶動(dòng)了全體科室人員的積極性、活躍性，再一次提高科室總體理論水平。

總而言之，病例討論法是一種科學(xué)有效的教學(xué)方法，有利于提高臨床醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，使他們能學(xué)到更多的臨床知識(shí)，拓寬臨床思維，尤其是在重癥醫(yī)學(xué)科一個(gè)新興的肩負(fù)著危重病患者救治為主的科室。

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（收稿日期：2016-11-18）