心臟超聲聯(lián)合下肢深靜脈超聲在肺血栓栓塞癥診斷中的應(yīng)用價(jià)值

秘興鋒

【摘要】 目的 探索心臟超聲聯(lián)合下肢深靜脈超聲在肺血栓栓塞癥（PTE）診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 60例接受超聲檢查明確診斷為肺血栓栓塞癥患者， 對(duì)其心臟超聲及下肢深靜脈超聲診斷相關(guān)資料做回顧性研究分析， 探究超聲篩查對(duì)該病診斷明確的重要性。結(jié)果 心臟彩超：60例肺血栓栓塞癥患者中右心增大52例， 肺動(dòng)脈的主干及左右支有增寬表現(xiàn)28例， 肺動(dòng)脈的主干內(nèi)有等回聲團(tuán)2例， 分叉位置存在高回聲4例， 肺動(dòng)脈的右支內(nèi)存在高回聲4例， 左支中存在等回聲2例；三尖瓣返流60例伴中度或者重度肺動(dòng)脈有高壓42例；下肢深靜脈彩超：60例患者中均存在單側(cè)或雙側(cè)的下肢深靜脈血栓。結(jié)論 下肢深靜脈超聲及心臟超聲聯(lián)合應(yīng)用可以準(zhǔn)確顯示疾病相關(guān)征象， 十分有益于該疾病的早期診斷與治療， 故在肺血栓栓塞癥的診斷過程中， 有著較高的的臨床及社會(huì)價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 心臟超聲；下肢深靜脈超聲；肺血栓栓塞癥；應(yīng)用價(jià)值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.08.021

【Abstract】 Objective To investigate application value of cardiac ultrasound combined with lower extremity deep vein ultrasound in diagnosis of pulmonary thromboembolism （PTE）. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of cardiac ultrasound and lower extremity deep vein ultrasound in 60 patients with confirmed pulmonary thromboembolism by ultrasound examination. Importance of ultrasound screening for disease diagnosis was investigated. Results Cardiac ultrasound showed 52 cases with right cardiac enlargement， 28 cases with main and collateral pulmonary artery broadening， 2 cases with hypoechoic mass in main pulmonary artery， 4 cases with high level echo in furcation， 4 cases with high level echo in right collateral pulmonary artery， 3 cases with equal echo in left collateral pulmonary artery， 60 cases with tricuspid regurgitation， and 42 cases with complicated moderate or severe pulmonary arterial hypertension among the 60 patients. Lower extremity deep vein ultrasound showed all 60 cases with unilateral or bilateral deep venous thrombosis. Conclusion Combination of lower extremity deep vein ultrasound and cardiac ultrasound can accurately reveal disease-related symptom， and it is beneficial for early diagnosis and treatment for disease. Therefore， this method contains highly clinical and social value in diagnosis of pulmonary thromboembolism.

【Key words】 Cardiac ultrasound； Lower extremity deep vein ultrasound； Pulmonary thromboembolism； Application value

肺栓塞是因?yàn)閮?nèi)源性或外源性的各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支造成的一系列呼吸或肺循環(huán)功能障礙的綜合病癥， 而肺血栓栓塞是肺栓塞中的常見類型之一， 其根源為來自靜脈或右心的血栓栓子阻塞肺動(dòng)脈繼而造成的呼吸及肺循環(huán)障礙， 其血栓主要源于下肢深靜脈， 所以深靜脈血栓形成（DVT）與肺血栓栓塞實(shí)質(zhì)上是一種疾病的不同部位、不同階段的不同表現(xiàn)， 早期深靜脈血栓形成多數(shù)沒有明顯癥狀， 晚期肺血栓栓塞才表現(xiàn)出癥狀， 所以臨床上如果單純依靠癥狀診斷則容易存在諸多治療的延誤， 因?yàn)榉窝ㄋㄈ呐R床致殘致死率較高。隨著超聲技術(shù)的進(jìn)一步完善， 超聲診斷分辨率的進(jìn)一步提高， 超聲篩查以其結(jié)果精準(zhǔn)， 無創(chuàng)性， 操作簡便等優(yōu)勢(shì)在臨床對(duì)肺血栓栓塞癥的診斷逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位， 備受臨床醫(yī)師的青睞[1]。為探索下肢深靜脈超聲聯(lián)合心臟超聲在診斷篩查肺血栓栓塞癥的臨床價(jià)值， 現(xiàn)對(duì)本院2015年1月～2017年1月接受下肢深靜脈超聲聯(lián)合心臟超聲檢查的60例肺血栓栓塞癥患者的超聲診斷資料進(jìn)行回顧性分析， 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月～2017年1月通過綜合檢查（磁共振、肺動(dòng)脈CT 血管造影、血漿D-二聚體及血?dú)夥治觯┐_診60例肺血栓栓塞癥患者的超聲診斷相關(guān)資料做研究分析?；颊咧信?0例， 男40例。年齡36～81歲， 平均年齡（37.56±14.48）歲。癥狀：患者均存在呼吸障礙表現(xiàn)， 氣短50例， 胸悶40例， 咯血20例；實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿D-二聚體增高52例， 血?dú)夥治龅脱跹Y54例；基礎(chǔ)疾?。合轮铎o脈血栓60例、骨折40例、心力衰竭10例、糖尿病16例。

1. 2 方法 采用Philips公司生產(chǎn)彩色多普勒超聲診斷機(jī)， 型號(hào)EPIQ7G， 探頭頻率2～6 MHz， 功率<100 mW/cm。對(duì)患者心臟超聲和下肢深靜脈超聲篩查情況做綜合分析。

1. 2. 1 心臟超聲 患者選取左側(cè)臥體位， 如果病情嚴(yán)重及體位受到限制者選取平臥式體位， 全部接受全身超聲檢查， 常規(guī)依據(jù)橫向， 縱向和斜向結(jié)合探頭做聯(lián)合掃查， 對(duì)檢查出有心臟畸形的患者， 對(duì)患者心臟四腔的心切面要再次深入檢查， 直至確診， 重點(diǎn)監(jiān)測(cè)心室， 房室間隔， 左右房室瓣， 心室做全面觀察[2]。參照患者不同體位， 加上血管切面， 結(jié)合主動(dòng)脈弓針對(duì)于冠狀、矢狀， 橫切中主動(dòng)脈或者肺動(dòng)脈和右心室、右心房間相互聯(lián)系做重點(diǎn)觀察， 同一時(shí)間對(duì)血流分布的具體情況進(jìn)行觀察， 對(duì)射流、返流和分流異常等現(xiàn)象形成情況做綜合觀察， 對(duì)患者下腔靜脈腔、心室心房和主肺動(dòng)脈回聲留意觀察， 著重評(píng)估患者右心功能。同時(shí)觀察心臟的血流量情況， 著重觀察患者心尖四腔心和右心室的流入道， 并且估算患者肺動(dòng)脈的收縮壓。

1. 2. 2 下肢深靜脈超聲 患者選取平臥體位， 同時(shí)重點(diǎn)留意患者脛前、脛后靜脈、股深、股總、股淺近心端等， 由上至下連續(xù)掃查， 患者選取左側(cè)臥體位， 而同側(cè)下肢確保屈曲狀， 同時(shí)對(duì)患者小腿肌的腘靜脈、間靜脈叢等加以檢測(cè)。對(duì)患者皮膚進(jìn)行輕觸， 同時(shí)沿著患者靜脈體表做投影， 完成縱切、橫切掃查， 通過遠(yuǎn)端擠壓實(shí)驗(yàn)和血管壓癟實(shí)驗(yàn)等對(duì)患者血栓回聲和腔內(nèi)回聲進(jìn)行觀察。結(jié)合彩超對(duì)患者血栓生成位置血流灌注予以觀察。

2 結(jié)果

2. 1 超聲探查的結(jié)果 心臟超聲：60例肺血栓栓塞癥患者中右心增大52例， 肺動(dòng)脈的主干及左右支有增寬表現(xiàn)28例， 肺動(dòng)脈的主干內(nèi)有等回聲團(tuán)2例， 分叉位置存在高回聲4例， 肺動(dòng)脈的右支內(nèi)存在高回聲4例， 左支中存在等回聲2例；三尖瓣返流60例伴中度或者重度肺動(dòng)脈有高壓42例；下肢深靜脈超聲：60例患者均存在單側(cè)或雙側(cè)下肢深靜脈血栓。

2. 2 超聲探查具體情況

2. 2. 1 肺血栓栓塞的直接征象 ①主肺動(dòng)脈與左右肺動(dòng)脈的主干中存在血栓回聲情況， 同時(shí)附著在血管壁上的居多；②右心中血栓情況并發(fā)右心增大， 肺動(dòng)脈存在高壓者可以診斷肺血栓栓塞癥。③上下腔動(dòng)脈、肝靜脈和門脈系統(tǒng)血栓存在右心室增大及肺動(dòng)脈高壓情況也可以視作直接征象。

2. 2. 2 肺血栓栓塞的間接征象 心臟改變間接征象包括：①栓子栓塞肺小動(dòng)脈， 右心室的充盈壓升高， 導(dǎo)致右心室膨大， 室壁的張力不斷增大， 室間隔向左偏移， 左心室的內(nèi)徑縮小短軸表現(xiàn)出D字形變化；②右心負(fù)荷太大導(dǎo)致右心室壁的運(yùn)動(dòng)受到阻礙；③肺動(dòng)脈產(chǎn)生高壓還有或多或少三尖瓣返流表現(xiàn)。右心系統(tǒng)由于壓力不斷變大， 存在或不存在室壁增厚表現(xiàn)， 同時(shí)左心室受到壓力變小亦或不明顯， 同時(shí)可看到主肺動(dòng)脈明顯增大。下肢深靜脈變化間接征象：血栓會(huì)有不同期的表現(xiàn)：①管徑加寬， 內(nèi)部有低回聲表現(xiàn)， 沒有看到顯著的血流癥狀， 判定為血栓；②管徑表現(xiàn)正常或變窄， 有等回聲或稍強(qiáng)回聲表現(xiàn)， 血流表現(xiàn)出軌道征或斷續(xù)狀、點(diǎn)狀， 如探頭加壓可以看到管腔沒有被壓癟跡象；③通過二維平面能夠看到自顯影， 呈現(xiàn)出云霧狀、絮狀回聲， 沒有看到顯著流動(dòng)跡象， 管徑略寬， 但是探頭加壓能夠壓癟， 顯示出血流有瘀滯表現(xiàn)[2]。

3 討論

隨著臨床對(duì)于肺血栓栓塞癥危害性認(rèn)識(shí)的提高， 本病的早期篩查也逐漸得到重視。因?yàn)榉窝ㄋㄈY形成原因較為復(fù)雜， 部位隱蔽， 種類繁多， 檢查起來比較困難， 所以本病的診斷及治療過程會(huì)給患者帶來較重的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如前文所述， 肺血栓栓塞早期因癥狀不明顯而容易被忽視， 一旦存在較為典型的臨床癥狀， 往往已是致死性或致殘性的， 所以說提高肺血栓栓塞癥的臨床早期檢出率十分必要。超聲檢查以其無重復(fù)性、無創(chuàng)傷、操作簡便的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)， 常成為臨床醫(yī)生檢查診斷肺血栓栓塞的主要手段[3]， 在肺血栓栓塞癥診斷中， 可憑借下肢深靜脈超聲及心臟超聲對(duì)患者右心功能及外周血管做綜合觀察， 其特異性與敏感度較高， 可準(zhǔn)確顯示疾病的直接及間接征象[4-8]。分辨率高的彩色多普勒超聲儀， 其超聲圖像更加清晰， 可以有效提高肺血栓栓塞癥的檢出率， 降低誤診漏診率。超聲科醫(yī)護(hù)人員在為患者做檢查時(shí)還應(yīng)嚴(yán)格遵守順序篩查法做多角度多切面細(xì)致觀察， 以此避免漏診誤診[9-11]。

綜上所述， 在診斷肺血栓栓塞癥過程中應(yīng)用下肢深靜脈超聲聯(lián)合心臟超聲有著較高的臨床實(shí)用價(jià)值， 可以準(zhǔn)確顯示疾病征象， 對(duì)該病的早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療具有重要意義。

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[收稿日期：2017-01-20]