李容漢，李瓊珍

(廣東省婦幼保健院a.兒科； b.信息科，廣州 510010)

鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣對小兒重癥肺炎的治療效果與安全性分析

李容漢a，李瓊珍b

(廣東省婦幼保健院a.兒科； b.信息科，廣州 510010)

目的 探討鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣對小兒重癥肺炎的臨床療效以及安全性。方法 選取2014年1月至2015年1月在廣東省婦幼保健院接受治療的重癥肺炎患兒88例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組(n=44)和對照組(n=44)，2組患者接受相同的治療，在此基礎(chǔ)上對照組接受面罩式給氧處理，觀察組采用鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣吸氧處理。觀察治療前后2組血氣分析指標(biāo)的變化、癥狀改善時間以及臨床療效。結(jié)果 治療前2組患兒的血氣分析指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組患兒的血氣分析指標(biāo)均明顯改善，且觀察組的改善程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療后觀察組的臨床癥狀改善時間更優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，同時，觀察組的臨床總有效率亦明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論 鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣可以促進患者的不良癥狀改善，治療效果更優(yōu)，且安全性更高。

鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣； 小兒重癥肺炎； 臨床療效

肺炎是一種小兒科的多發(fā)疾病和常見疾病，小兒重癥肺炎的發(fā)病率在小兒肺炎中大約占13%，是一種小兒較為常見的危重病癥，其發(fā)病往往比較危急，而且常常合并多種比較嚴(yán)重的并發(fā)癥[1-2]。當(dāng)其未能得到及時采取措施進行有效治療，患兒病情惡化發(fā)展到重癥肺炎，由于重癥肺炎發(fā)生時氣體交換面積急劇減少，及病原微生物的影響，患者突出表現(xiàn)為缺氧及呼吸障礙等一系列癥狀，需及時給予呼吸和循環(huán)支持治療防止病情進一步惡化[3]。既往多使用面罩式給氧或建立人工氣道行機械通氣治療，但前者肺功能殘氣量等難以得到有效降低，且患兒多嘔吐等，氧療過程不方便；而行機械通氣治療時需建立人工呼吸氣道，極易出現(xiàn)因機械作用導(dǎo)致患兒氣道損傷或呼吸機依賴等呼吸機相關(guān)并發(fā)癥[4-5]。筆者對小兒重癥肺炎采用鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣進行輔助治療，療效較為理想，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年1月在廣東省婦幼保健院接受治療的重癥肺炎患兒88例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合重癥肺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)患兒的臨床均表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難、哭鬧、煩躁、呼吸節(jié)律不齊、鼻翼扇動、面色發(fā)紺、口吐白色泡沫、三凹征、兩肺可聞及大量中小水泡音及呼吸暫停。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)患兒出現(xiàn)呼吸窘迫，由有臨床經(jīng)驗的臨床醫(yī)生判斷采用無創(chuàng)傷給氧方式無法緩解，急需建立人工氣道進行機械通氣；2)合并有嚴(yán)重的心血管疾病等需要采取機械通氣。將88例患兒按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各44例，其中觀察組男22例，女22例，平均年齡為(3.25±0.87)歲，病程為2～6 d；對照組男24例，女20例，平均年齡為(3.33±0.79)歲，病程為2～7 d，2組患者在年齡、性別及病程方面相比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

2組患兒入院后均采用相同的綜合性治療，抗感染、應(yīng)用血管活性藥物等，并給予吸痰、霧化、糾正酸堿平衡紊亂等治療措施。在上述治療基礎(chǔ)上，對照組采用面罩給氧處理，氧流量設(shè)定為4.5～5.5 L·min-1，F(xiàn)iO2設(shè)定為0.5左右，使用時間36～210 h；采用鼻塞進行通氣，初次調(diào)整壓力為0.2～0.59 kPa，F(xiàn)iO2為0.4～0.6，氧氣流量為6～10 L·min-1。通氣觀察1 h后根據(jù)患兒的血氧飽和度和動脈血氣分析結(jié)果來對壓力進行調(diào)整，如果上述指標(biāo)發(fā)生改善，則可以維持原來設(shè)置的壓力不變，如果上述指標(biāo)沒有發(fā)生改善，則每隔30 min增加壓力0.1～0.2 kPa，一直到血氧飽和度超過85%，氧分壓超過7.98 kPa。如果臨床癥狀發(fā)生緩解并且動脈血氣指標(biāo)好轉(zhuǎn)，則可以每隔2～4 h降低壓力一次，最后改為鼻導(dǎo)管吸氧，并且實施持續(xù)性的腸胃減壓。

1.3 觀察指標(biāo)

分別對2組患兒治療前后的血氣分析指標(biāo)、癥狀改善時間以及臨床療效進行評估和比較。其中臨床療效的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：顯效，治療24 h內(nèi)患兒呼吸困難、三凹癥等癥狀完全消失，情緒處于安靜狀態(tài)，心率<140次·min-1，PaO2>80%，且肺部啰音明顯減少，連續(xù)2 d無復(fù)發(fā)；有效，治療24 h后上述臨床癥狀體征明顯改善，PaO2較前有一定程度的提高；無效，治療24 h后臨床癥狀體征及血氣分析指標(biāo)及心率無變化或惡化。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患兒治療前后的血氣分析指標(biāo)

2組患兒治療后的血氣分析指標(biāo)明顯優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)，且與對照組相比較，觀察組的血氣分析指標(biāo)更優(yōu)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒治療前后檢測的血氣分析指標(biāo)變化 ±s

*P<0.05與對照組相比較，1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 2組患兒的癥狀改善情況

與對照組相比，觀察組的癥狀改善時間更優(yōu)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒的癥狀改善時間 t/d

2.3 2組患兒的臨床療效比較

與對照組相比較，觀察組的臨床總有效率更優(yōu)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒的臨床療效比較

3 討論

小兒重癥肺炎是兒科常見疾病之一，其發(fā)病急，患兒在發(fā)病初期體溫高，中毒癥狀明顯，且常伴有呼吸衰竭以及心力衰竭等并發(fā)癥，因而其成為小兒死亡的首要原因。由于小兒的肺部發(fā)育還不夠成熟，肺泡的數(shù)量還比較少，可是肺部的間質(zhì)發(fā)育卻非常旺盛，這樣導(dǎo)致了小兒肺部的含氣量比較少而含血量比較多，一旦發(fā)生小兒肺部的感染，就會非常容易引發(fā)小兒肺部支氣管的腫脹和分泌物堵塞的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致小兒機體出現(xiàn)缺氧的癥狀，因此快速給氧糾正缺氧癥狀是搶救患者的最重要的環(huán)節(jié)之一[6-7]。加之肺部發(fā)生感染可啟動全身炎癥反應(yīng)，在炎癥因子等的參與下導(dǎo)致其他炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)呼吸衰竭、急性心力衰竭等癥狀。有研究[8]表明是心肺互相影響的結(jié)果，當(dāng)胸腔負(fù)壓急速增加導(dǎo)致左室跨壁壓增加，左心后負(fù)荷增加，使左室心搏出量急劇下降，造成肺淤血、肺水腫、肺出血，使肺部病變迅速加重，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，而普通給氧不能緩解，需要給予呼吸末正壓支持通氣。若得不到及時治療或治療時采取的措施不當(dāng)，會出現(xiàn)中毒現(xiàn)象及一系列癥狀，這對患兒預(yù)后造成嚴(yán)重不良影響，可使患兒病情持續(xù)加重抑或伴隨引起多種并發(fā)癥從而導(dǎo)致患兒死亡。

近年來，小兒重癥肺炎在臨床上已經(jīng)受到了高度的重視，醫(yī)務(wù)人員均認(rèn)為應(yīng)優(yōu)先采取足量廣譜抗生素聯(lián)合用藥進行控制性的治療。然而對于患兒給氧進行改善呼吸狀態(tài)方面仍需充分重視，目前采取給氧治療方式繁多，臨床效果差異較大，在過去幾年采取普通的面罩式給氧很難取得理想的臨床治療效果，而通過機械手段建立人工呼吸氣道的方式對患兒身體會造成一定的傷害，并增大并發(fā)癥的產(chǎn)生概率，影響治療效果，延長治療時間。而近年逐漸流行的鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣給氧能夠使得肺泡在呼氣末始終處于正壓狀態(tài)，使萎縮的或?qū)⒔s的肺泡擴張，明顯增加功能殘氣量并減少肺內(nèi)液體滲出，減少肺組織內(nèi)分流現(xiàn)象，促進氣體交換，提高氧合能力的作用，合理的持續(xù)氣道正壓通氣可以增加呼氣末肺容量，減少呼氣末肺泡和小氣道的萎陷，有效減輕肺間質(zhì)水腫程度，防止吸氣過程中再開放時的剪切力損傷，改善肺的通氣/血流比例與氧合功能[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在重癥肺炎治療基礎(chǔ)上配合鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣治療，取得良好的治療效果，其總有效率達93.18%，顯著高于對照組配合采取面罩式給氧的患兒，且經(jīng)過鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣治療后患兒的血氣分析指標(biāo)改善程度也明顯優(yōu)于采取面罩式給氧的患兒情況(P<0.05)。臨床氣促、發(fā)紺、三凹征及肺部啰音等癥狀體征迅速得到有效緩解，這是因為鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣給氧能夠讓患兒肺泡在呼氣末仍處于正壓狀態(tài)，能夠快速將萎縮的或近萎縮肺泡得以擴張，功能殘氣量增加及疾病導(dǎo)致的肺內(nèi)液體滲出減少，減少肺內(nèi)分流現(xiàn)象，促氣體交換，提高氧合能力的作用，肺的通氣/血流比例與氧合功能得到改善；而面罩式給氧的氧流量和前者相當(dāng)，但是其壓力不足，在呼氣末患兒的肺泡有可能仍然處于負(fù)壓狀態(tài)或者低壓狀態(tài)，萎縮的肺泡不能膨脹擴張，肺內(nèi)液體繼續(xù)滲出，有利于病原微生物的生長繁殖，不利于疾病的愈合，或愈合時間延長。但在治療過程中發(fā)現(xiàn)仍然存在幾位患兒的血氧飽和度得以改善，但其呼吸窘迫的情況并未得到緩解。說明應(yīng)用鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣治療的開始之時的血氧飽和度得到好轉(zhuǎn)并不意味著患兒得以救治成功，因此必須密切觀察患兒病情變化，按需調(diào)節(jié)參數(shù)，根據(jù)患者情況進行治療，一旦發(fā)生惡化馬上建立人工氣道通氣。但治療過程中采取無創(chuàng)通氣仍是目前呼吸衰竭的常用方法。本次研究中發(fā)現(xiàn)存在重癥肺炎合并心臟病、重癥肺炎合并血液系統(tǒng)疾病的患兒，需要及早采取鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣治療，這樣能夠有效地防止合并癥病癥的惡化，減少建立人工氣道進行機械通氣的發(fā)生率和病死率。

綜上所述，早期及時給予鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣治療小兒重癥肺炎非常重要，提高患兒肺內(nèi)氧合作用，改善缺氧狀態(tài)和血氣分析指標(biāo)，療效顯著。且其操作過程較為簡便，無明顯不良反應(yīng)，安全性較高，可作為治療小兒重癥肺炎常規(guī)氧療措施。

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(責(zé)任編輯：劉大仁)

Efficacy and Safety of Nasal Continuous Positive Airway Pressure in Children with Severe Pneumonia

LI Rong-hana,LI Qiong-zhenb

(a.DepartmentofPediatrics; b.DepartmentofInformation,MaternalandChildHealthHospitalofGuangdongProvince,Guangzhou510010,China)

Objective To investigate the efficacy and safety of nasal continuous positive airway pressure(NCPAP) in children with severe pneumonia.Methods Eighty-eight severe pneumonia children treated in our hospital between January 2014 and January 2015 were selected in this study.These children were randomly given oxygen inhalation by either facial mask(control group,n=44) or NCPAP ventilation(observation group,n=44).The indexes of blood gas analysis,time to symptom improvement and clinical efficacies were observed in both groups.Results There were no significant differences in blood gas analysis indexes between the two groups before treatment(P>0.05).After treatment,blood gas analysis indexes were improved in both groups,and the improvement in observation group was more obvious than that in control group(P<0.05).In addition,compared with control group,the time to symptom improvement was shortened in observation group(P<0.05).Conclusion The NCPAP is superior to oxygen face mask for effectively and safely relieving the adverse symptoms in children with severe pneumonia.

nasal continuous positive airway pressure; severe pediatric pneumonia; clinical efficacy

2016-09-21

李容漢(1974—)，男，本科，副主任醫(yī)師，主要從事兒科疾病的臨床研究。

李瓊珍，高級工程師，E-mail:553240230@qq.com。

R725.6

A

1009-8194(2017)01-0057-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.01.023