同步枸櫞酸抗凝在高危出血患者連續(xù)性床旁血液凈化中的應(yīng)用價(jià)值

朱素儀　曹惠玲　劉麗芳　李鳳英

[摘要]目的探討對(duì)采用連續(xù)性床旁血液凈化的高危出血患者應(yīng)用同步枸櫞酸抗凝的臨床價(jià)值。方法將2014年12月～2015年12月在我院接受治療的高危出血患者60例選取為觀察分析的對(duì)象，并遵循隨機(jī)性原則將其分為兩組，分別命名為對(duì)照組與觀察組，其中對(duì)照組患者予以無肝素生理鹽水進(jìn)行治療，觀察組則予以同步枸櫞酸抗凝進(jìn)行治療，對(duì)比分析兩組患者在不同治療下的各項(xiàng)生理指標(biāo)（心率、血壓、呼吸頻率、脈氧飽和度）、APACHEⅡ評(píng)分（急性生理與慢性健康評(píng)分）以及血濾中各時(shí)間點(diǎn)的全血活化凝血（WBACT）、不良反應(yīng)發(fā)生情況（出血事件）等。結(jié)果所有患者治療后的各項(xiàng)生理指標(biāo)均較治療前有明顯的改善現(xiàn)象，但觀察組的各項(xiàng)生理指標(biāo)：心率（88.20±10.20）次/min、血壓（120.10±10.15）mm Hg、呼吸頻率（20.18±6.30）次/min、脈氧飽和度（94.64±3.45）%均較對(duì)照組的心率（110.55±10.40）次/min、血壓（100.58±20.56）min Hg、呼吸頻率（29.15±8.55）次/min、脈氧飽和度（88.10±6.44）%趨于正常指標(biāo)，APACHEⅡ評(píng)分（20.10±4.20）分低于對(duì)照組（27.78±6.22）分，且觀察組在血濾中各時(shí)間點(diǎn)的wBACT均長于對(duì)照組，出血事件的發(fā)生率（13.33%）少于對(duì)照組（50.00%），幾組比較的指標(biāo)之間均存在較大的差異性，并均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論對(duì)采用連續(xù)性床旁血液凈化的高危出血患者應(yīng)用同步枸櫞酸抗凝，可以有效地改善患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)，延長WBACT的時(shí)間，減少出血事件發(fā)生率，具有較高的安全性，具有臨床推廣的價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]高危出血；同步枸櫞酸抗凝；連續(xù)性床旁血液凈化；臨床價(jià)值

[中圖分類號(hào)]R692.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]2095-0616（2016）23-211-04

高危出血現(xiàn)象常發(fā)生于危重癥患者身上，可為多發(fā)傷術(shù)造成，若不及時(shí)作相應(yīng)的治療，則極可能出現(xiàn)功能障礙，例如腎臟衰竭等，甚至是直接死亡，因此為了降低患者死亡率以及提高患者的生存質(zhì)量，臨床上針對(duì)其主要的癥狀擬訂相應(yīng)的診治方案，例如連續(xù)性床旁血液凈化。而連續(xù)性床旁血液凈化通常在應(yīng)用中使用到低分子肝素或肝素抗凝，因此單純予用連續(xù)性床旁血液凈化不能促使患者達(dá)到護(hù)理的作用，有時(shí)反而還會(huì)加重患者的病癥，甚至更進(jìn)一步危及到患者的生命健康。同步枸櫞酸抗凝的抗凝效果在臨床上被廣泛認(rèn)可，對(duì)高危出血患者的血液凈化也具有積極地促進(jìn)作用，因此本研究旨在探析其在采用連續(xù)性床旁血液凈化的高危出血患者中的臨床價(jià)值，結(jié)果如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

將2014年12月～2015年12月在我院接受連續(xù)性床旁血液凈化治療的高危出血患者60例選取為觀察分析的對(duì)象，并遵循隨機(jī)性原則將其分為兩組（對(duì)照組與觀察組），且通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。其中在對(duì)照組中有17例男性患者，13例女性患者，年齡最大為77歲，最小為25歲，平均（51.2±1.1）歲；在出血原因上，有5例患者為顱內(nèi)出血，有6例患者為多發(fā)傷術(shù)后出血，有8例患者為消化道出血，有4例患者為腹部手術(shù)后出血，有7例患者為胸部手術(shù)后出血；而觀察組患者中有15例男性患者，15例女性患者，年齡最大為75歲，最小為26歲，平均（51.4±1.2）歲；在出血原因上，有6例患者為顱內(nèi)出血，有4例患者為多發(fā)傷術(shù)后出血，有7例患者為消化道出血，有5例患者為腹部手術(shù)后出血，有8例患者為胸部手術(shù)后出血。兩組患者的性別、年齡、出血原因等一般資料之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組予以無肝素生理鹽水進(jìn)行治療，按每半個(gè)小時(shí)150mL的量進(jìn)行沖洗。觀察組則予以同步枸櫞酸抗凝進(jìn)行治療：選擇德國貝朗公司Diapact-CRRT機(jī)，濾器選擇為AV600；在治療前應(yīng)用連續(xù)性床旁血液凈化治療模式，同時(shí)采用補(bǔ)充法將治療前的置換液進(jìn)行稀釋以及補(bǔ)充，置換液（4L/袋，其中含有118mmol/L氯離子、10.6mmol/L葡萄糖、0.797mmol/L鎂元素、113mmol/L鈉元素、1.60mmol/L鈣元素）的速度設(shè)置為2000～4000mL/h；在患者接受治療后的24h內(nèi)，按常規(guī)更換儀器以及管路的方法將患者所使用的濾器以及管路進(jìn)行更換，或是發(fā)現(xiàn)患者在治療期間出現(xiàn)凝血現(xiàn)象，也應(yīng)及時(shí)更換；血管通路分別由動(dòng)脈端以及靜脈端相銜接，而動(dòng)脈端主要是用于輸入0.9%500mL氯化鈉，以及4%的枸櫞酸抗凝液，其初始的泵速應(yīng)設(shè)置為正常血液流速的1.3～1.4倍；靜脈端主要是用于輸入10%葡萄糖酸鈣，其初始的泵速為正常血液流速的1.2～1.5倍；治療期間密切關(guān)注患者的輸液泵管路的通暢情況以及患者的生命體征。

1.3觀察指標(biāo)以及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比分析兩組患者在不同治療下的各項(xiàng)生理指標(biāo)（心率、血壓、呼吸頻率、脈氧飽和度）、APACHEⅡ評(píng)分以及血濾中各時(shí)間點(diǎn)的WBACT、不良反應(yīng)發(fā)生情況（出血事件）等。其中心率的正常值為：60～100次/rain，平均在75次/min左右；正常的舒張壓為<90ram Hg（12kpa），收縮壓<120mm Hg血壓的單位為千帕，1千帕=7.6mmHg；呼吸頻率的正常值為：16～20次/min；血氧飽和度的正常值為：靜脈血為64%～88%，動(dòng)脈血為90%～100%；APACHEⅡ評(píng)分中有動(dòng)脈PH值、血清鈉、血清肌酐等12項(xiàng)參數(shù)，每項(xiàng)分值為0～4分，總分值0～60分，分值越高則表示其預(yù)后越差；WBACT的檢測時(shí)間分別按2、4、6h進(jìn)行觀察，WBACT的正常值控制在180～300s之間；其出血事件的發(fā)生情況由臨床觀察統(tǒng)計(jì)而定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

兩組患者之前進(jìn)行比較分析的數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，其中以（x±s）表示計(jì)量資料，用f檢驗(yàn)，以率表示計(jì)數(shù)資料，以x²檢驗(yàn)，若其比較的結(jié)果顯示為P<0.05，則表示其比較的數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者治療后的各項(xiàng)生理指標(biāo)（心率、血壓、呼吸頻率、脈氧飽和度）、APACHEⅡ評(píng)分以及血濾中各時(shí)間點(diǎn)的WBACT、出血事件發(fā)生率經(jīng)過比較分析，具體的比較結(jié)果分別如表1～3所示。

2.1兩組患者治療后各項(xiàng)生理指標(biāo)vX～APACHEⅡ評(píng)分的比較情況（如表1）

2.2兩組患者血濾中各時(shí)間點(diǎn)的WBACT比較情況（如表2）

2.3兩組患者出血事件發(fā)生情況的比較（如表3）

3.討論

據(jù)了解，危重癥患者在臨床上存在高危出血現(xiàn)象或凝血功能障礙現(xiàn)象的概率較高，有患者自身的外在受損有關(guān)，有手術(shù)期間的損傷有關(guān)，但無論是哪一種致傷原因，對(duì)危重癥患者而言，均存在極大地影響，甚至是危及生命，因此作出相應(yīng)地治療尤為重要。

連續(xù)性血液凈化主要包括予以患者連續(xù)性得動(dòng)（靜）靜脈血液透析、血液濾過、血漿置換等程序，主要是通過從患者體外向內(nèi)輸入大量的置換液，連續(xù)不斷地將患者體內(nèi)有害物質(zhì)、多余代謝廢物、過多電解質(zhì)等直接、快速清除，移出體外，進(jìn)而達(dá)到治療的目的，提高危重病患者的生存率；但是為了保障血液在循環(huán)管路內(nèi)順暢運(yùn)轉(zhuǎn)，其作用機(jī)制常用到肝素以及低分子肝素抗凝，而肝素與低分子肝素均具有活血作用，對(duì)于高危出血患者而言，反而不利于其達(dá)到治療的目的，因此臨床上對(duì)此作出相應(yīng)的措施。

無肝素生理鹽水沖洗與同步枸櫞酸抗凝均是其常見的相應(yīng)治療方案，無肝素生理鹽水沖洗的主要作用機(jī)制是采用間斷式的沖洗方式，雖可以在一定程度上起到抗凝作用，但是存在的副作用較大，同時(shí)其沖洗液對(duì)管路不存在任何影響的報(bào)道還沒有被證實(shí)，因此安全性極低；而同步枸櫞酸抗凝的原理以及優(yōu)點(diǎn)為：（1）與血液中鈣離子充分螯和，補(bǔ)充人體的鈣離子，使其在回轉(zhuǎn)于人體時(shí)恢復(fù)凝血的功能，進(jìn)而達(dá)到抗凝的效果；（2）采用同步的輸入方式便于調(diào)整輸入的量與時(shí)間，在治療中不會(huì)輕易造成抗凝中斷現(xiàn)象；（3）對(duì)管理不存在任一影響因素，延長管路以及儀器的壽命；（4）操作簡便、不存在影響患者本身的凝血機(jī)制因素，亦不會(huì)加重患者出血的現(xiàn)象，安全性高；對(duì)應(yīng)用連續(xù)性床旁血液凈化的高危出血患者具有積極地影響意義。本研究的結(jié)果也證實(shí)了，所有患者治療后的各項(xiàng)生理指標(biāo)均較治療前有明顯的改善現(xiàn)象，但觀察組的各項(xiàng)生理指標(biāo)：心率（88.20±10.20）次/min、血壓（120.10±10.15）mmHg、呼吸頻率（20.18±6.30）次/min、脈氧飽和度（94.64±3.45）%均較對(duì)照組的心率（110.55±10.40）次/min、血壓（100.58±20.56）mmHg、呼吸頻率（29.15±8.55）次/min、脈氧飽和度（88.10±6.44）%趨于正常指標(biāo)，APACHEⅡ評(píng)分（20.10±4.20）分低于對(duì)照組（27.78±6.22）分，且觀察組在血濾中各時(shí)間點(diǎn)的WBACT均長于對(duì)照組，出血事件的發(fā)生率（13.33%）少于對(duì)照組（50.00%），幾組比較的指標(biāo)之間均存在較大的差異性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，對(duì)采用連續(xù)性床旁血液凈化的高危出血患者應(yīng)用同步枸櫞酸抗凝，可以有效地改善患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)，延長WBACT的時(shí)間，減少出血事件發(fā)生率，具有較高的安全性，具有臨床推廣的價(jià)值。