腹主動脈腔內修復術后II型內漏的栓塞治療：附3例報告

黃建華，李剛，王偉，王憲偉，歐陽洋，劉光強，劉睿

（中南大學湘雅醫(yī)院 1. 血管外科 2. 介入科，湖南 長沙 410008）

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是指的腹主動脈直徑大于正常的50%以上的永久擴張，而一旦破裂，病死率可以達到80%～90%[1]，在美國已經成為男性死亡的第10位原因，在全世界與約15萬人死亡有關[2]。腹主動脈腔內修復術（endovascular abdominal aortic repair，EVAR），現已成為腹主動脈病變手術治療中最常用的方式[3]，相比傳統(tǒng)開放手術切除動脈瘤、人工血管置換的手術方式，EVAR具有創(chuàng)傷小、恢復快、早期并發(fā)癥少等優(yōu)點，但是中期、長期病死率則同開放手術無明顯差異，并且具有更高的再次手術干預率[4]。高鵬等[5]對比了傳統(tǒng)手術治療與EVAR治療AAA的效果，發(fā)現EVAR組的圍手術期手術并發(fā)癥率低于傳統(tǒng)手術組，而EVAR組的遠期手術并發(fā)癥率高于傳統(tǒng)手術組。隨著時間推移，接受EVAR的患者越來越多，術后內漏這一EVAR最常見的并發(fā)癥越來越成為值得關注的焦點。本文結合筆者工作中碰到EVAR后II型內漏的病例，成功應用彈簧圈栓塞的治療經驗，探討該并發(fā)癥可能發(fā)生的原因、處理指征、方法以及預后，為預防及治療II型內漏提供一些借鑒。2011年1月—2016年12月，我院施行的AAA腔內修復手術后發(fā)現明顯的II型內漏3例，應用栓塞治療效果較好，現報告如下。

1 病例報告

病例1 女性，44歲。2015年4月因“發(fā)現腹部搏動性腫塊4個月”入院，CTA檢查診斷為AAA（圖1A），2015年4月21日行EVAR治療，術中置入美敦力公司腹主動脈覆膜支架主體及髂腿。2015年10月術后CTA復查發(fā)現II型內漏。2015年12月入我科，復查CTA示II型內漏（圖1B-C），來自于腸系膜上動脈與腸系膜下動脈的吻合支，決定行經腸系膜上動脈栓塞治療。

術中微導管超選入腸系膜上動脈到腸系膜下動脈，造影確認內漏來自腸系膜下動脈，交換微導管，釋放泰爾茂6 mm彈簧圈，完成第1次栓塞后造影發(fā)現栓塞不完全，仍有血流反入瘤腔，遂將導絲回撤至腸系膜下動脈匯合開口處再度栓塞，最后造影示第2次栓塞完全，內漏消失（圖1D）。結果：栓塞術后反流消失，術后5 d出院，半年復查內漏消失，瘤腔完全血栓化。

圖1 病例1資料 A：術前CTA；B：支架置入術后造影；C：內漏位于腸系膜下動脈；D：栓塞術后造影，內漏消失Figure 1 Data of case 1 A: Preoperative CTA image; B: Angiography after stent plcacement; C: Endoleak from inferior mesenteric artery; D: Angiography after embolization and absence of the endoleak

病例2 男，34歲。因“腎衰腎移植手術前檢查發(fā)現胸腹主動脈瘤（TAAA）1個月”入院。由于術前CTA檢查示胸主動脈下段到腹腔內臟血管分支處動脈瘤形成（圖2A），最大直徑55 mm，故決定先行開放手術重建內臟血管，再行EVAR，即復合手術（圖2B）。于2012年2月行“腹主動脈下段與腹腔干、腸系膜上動脈、左腎動脈人工血管轉流+腹主動脈覆膜支架植入術”，術程順利（由于已經是腎衰竭無尿，故未行右腎動脈重建，且考慮覆膜支架能夠覆蓋腹腔干根部，故腹腔干未做結扎）（圖2C）。2014年7月術后復查發(fā)現瘤體增大，支架遠端反流考慮為Ib型內漏（圖2D-E）。

在支架遠端增補一個國產覆膜支架。2015年1月患者因腹痛再入院，復查CTA發(fā)現腹腔干動脈反流II型內漏，予以普通彈簧圈對腹腔干進行栓塞，但因血流過快彈簧圈無法固定，共使用23個普通彈簧圈，反流較前減少但效果不滿意。2015年11月使用Interlock可控纖毛彈簧圈栓塞，術中使用15×400可控纖毛彈簧圈置入腹腔干，固定5 min，待血栓形成固定良好，術后造影示腹腔干內漏完全消失（圖2F-H）。結果：經最后1次栓塞后腹痛癥狀消失，即時DSA顯示無任何內漏，術后半年再次CTA復查，瘤腔消失，無任何內漏（圖2I）。

圖2 病例2資料 A：第1次手術前CTA；B：雜交手術方案；C：2012年2月雜交手術； D-E：2014年7月瘤腔增大，遠端內漏，再加支架；F-H：用可控纖毛彈簧圈栓塞成功，內漏完全消失；I：術后半年CTA復查正常Figure 2 Data of case 2 A: CTA image before thefirst operation; B: Hybrid operation plan; C: Hybrid operation performed in February 2012; D–E: Enlargement of the aneurysmal sac with distal endoleak in July 2014, and then additional stent placement;F–H: Successful embolization with a controllable coil and complete absence of the endoleak; I: CTA image half a year after operation

病例3 男，因“體檢發(fā)現AAA 1個月”入院（圖3A），于2016年6月行EVAR術，術程順利，術中置入微創(chuàng)公司一體式腹主動脈覆膜支架1枚。后因“腰背部疼痛4月”再次入院，入院后復查CTA示II型內漏（圖3B）。決定行腸系膜上動脈選擇性造影術，術中再次造影，確認內漏途徑為腸系膜上動脈與腸系膜下動脈血管弓吻合至腸系膜下動脈開口。通過腸系膜上動脈微導管超選入腸系膜下動脈開口處，予以泰爾茂6 mm彈簧圈栓塞（圖3C-D）。結果：栓塞后瘤腔立即消失，術后3 d出院，術后半年復查無異常。

圖3 病例3資料 A：術前CTA示腹主動脈瘤直徑接近4 cm；B：術前CTA示II型內漏；C-D：通過腸系膜上動脈與腸系膜下動脈血管弓進行選擇性栓塞Figure 3 Data of case 3 A: Preoperative CTA showing abdominal aortic aneurysm of 4 cm in diameter; B: Preoperative CTA showing type II endoleak; C–D: Selective embolization via the collateral pathway between the superior mesenteric artery and inferior mesenteric artery

2 討 論

2.1 II型內漏的定義和危險因素

術后內漏指的是EVAR術后瘤腔內持續(xù)存在血流灌注的情況，使得原本應該被曠置的瘤腔仍然和動脈相通，造成動脈瘤可能繼續(xù)生長甚至最后破裂的風險[6]。內漏的檢出方法主要依賴于彩超和CTA檢查，分析對比增強超聲（CEUS）檢出率更高但需時間推廣[7]。內漏的分型最常用的是White等[8]提出的按病因和解剖學分類的方法分為I～IV型。I型：由于近端或遠端的不完全隔絕，支架與自體血管無法緊密貼合形成內漏，包括近端和遠端內漏。II型：反流性內漏，即來自分支血管如左鎖骨下動脈、腰動脈、腸系膜下動脈、骼內動脈等分支血管的反流，內漏量常較小。III型：支架本身破裂或連接處發(fā)生內漏，表現為連接處或支架破口處出現對比劑彌散或假腔充盈。IV型：覆膜支架的針孔滲漏或其它質量原因造成內漏，表現為內漏廣泛，呈稀疏云霧狀在假腔內彌散。其中II型內漏最為常見[9]，文獻報道其與多種危險因素相關。Warrier等[9-10]研究認為，通暢的腸系膜下動脈和腔內修復術后動脈瘤繼續(xù)擴張＞5 mm為術后II型內漏的獨立危險因素；Ward等[11]研究發(fā)現，通暢的腸系膜下動脈及腰2、3、4動脈是II型內漏的危險因素，而和腰5動脈無關；Marchiori等[12]統(tǒng)計了11例接受EVAR術后出現II型內漏的患者發(fā)現，II型內漏病例的通暢腰動脈均≥4條。Shalaby等[13]研究認為，合并系統(tǒng)性炎癥疾病如紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、炎癥性腸病的AAA患者在腔內修復術后具有更高的II型內漏發(fā)生率。另外，Sadek等[14]發(fā)現，動脈瘤腔內的血栓體積過少也是II型內漏發(fā)生的危險因素。

2.2 II型內漏的轉歸及處理時機

目前對于II型內漏需不需要處理，以及處理的時機尚存在爭議。Walker等[15]統(tǒng)計了474例EVAR術后出現II型內漏的患者，其中111例（23.4%）接受再次腔內修復，與單純觀察組相比不增加動脈瘤相關病死率。Cieri等[16]對1412例 EVAR 患者進行術后長期隨訪60個月發(fā)現，隨訪結束時有II型內漏組和無II型內漏組動脈瘤腔直徑增加＞5 mm的患者分別為35.3%和3.3%，說明II型內漏是導致EVAR術后動脈瘤腔持續(xù)擴大的危險因素，但II型內漏患者的生存率并沒有受到影響。同樣的，Batti等[17]也報告了II型內漏導致EVAR術后瘤腔持續(xù)生長、并發(fā)癥率和再干預率升高，但是并不增加患者的全因病死率。Sidloff等[18]共統(tǒng)計了904例接受EVAR術的患者，其中175例（19%）出現II型內漏，且其中54%內漏自行消失，只有9例因動脈瘤直徑擴大超過10 mm而接受再次手術，說明大部分II型內漏不需要特殊處理。目前普遍認為，II型內漏的生長速率緩慢，且AAA患者一般就診時年齡偏大，對II型內漏的處理可以采取密切觀察的措施，如果內漏持續(xù)增大6個月以上或瘤腔增大超過10 mm，則認為需要進行手術處理，因為持續(xù)6個月以上的II型內漏自行消失的可能性很小，且如果因內漏導致動脈瘤體積持續(xù)增大，則是II型內漏的處理的指征，也是所有內漏處理的絕對指征[19]。

2.3 II型內漏的處理方法

術后II型內漏的治療方法包括栓塞、腹腔鏡下結扎內漏血管等[19-20]。因其缺乏合適直觀的手術入路，其干預比較困難，故臨床上主要采取栓塞的方法，即以各種材料如凝血酶、彈簧圈、明膠海綿等，以其在返血動脈中快速形成血栓的能力來封堵血流[22-23]。唐涵斐等[24]自2009年1月—2014年12月間完成了14例使用栓塞方法治療II型內漏全部獲得成功，而葉開創(chuàng)等[20]分析統(tǒng)計了129例II型內漏病例，認為栓塞治療具有高技術成功率、高臨床成功率，且沒有嚴重并發(fā)癥和術中死亡的發(fā)生。Sarac等[25]在一項對II型內漏患者進行長期隨訪研究中發(fā)現，超過20%的患者需要接受2次甚至3次動脈栓塞治療，在5年隨訪后，仍只有43%的患者瘤腔生長小于5 mm，說明單獨栓塞某根返血動脈可能達不到滿意效果。Jouhannet等[26]統(tǒng)計了14例經動脈栓塞治療II型內漏的病例，其中9例再干預后瘤腔仍有持續(xù)擴大，最后5例患者轉向開放手術治療，也說明動脈栓塞治療II型內漏效果可能有限。

2.4 II型內漏的預防性干預

對II型內漏進行動脈栓塞難度較大且效果有限。目前減少II型內漏的發(fā)生率另外一個有效的方法是在植入覆膜支架前進行選擇性動脈栓塞，栓塞部位通常位于髂內動脈、腸系膜下動脈及腰動脈開口處。Muthu等[27]嘗試在EVAR術中使用凝血酶預防性栓塞進入瘤腔的分支動脈，發(fā)現有降低患者術后II型內漏和再次手術干預的趨勢。Alerci等[28]發(fā)現，EVAR術前15 d對腰動脈＞2 mm和腸系膜下動脈通暢的患者進行預防性分支動脈栓塞，結果栓塞組的II型內漏占組內總內漏的3.6%，較未行預防性栓塞組的47.8%明顯下降，Fabre等[29]研究認為，對于出現II型內漏的高風險患者，在EVAR術中行彈簧圈栓塞預防（預置導管在瘤腔內，支架釋放后從導管釋放彈簧圈）是安全和有效的。但也有研究[30]認為80%的患者常規(guī)行術前選擇性動脈栓塞是沒有必要的。目前，一般認為預防性栓塞對于減少II型內漏發(fā)生有著很好的效果，但是其會給患者帶來不必要的風險如髂腿栓塞、腸缺血壞死等，因此需要嚴格把握適應證。

2.5 本資料3例患者的對策選擇

II型內漏可能在植入覆膜支架后的復查才能被發(fā)現，因此需要后續(xù)的栓塞處理，以處理不斷增大或持續(xù)存在的動脈瘤，因為內漏的入路血管已經封閉，這些栓塞的路徑通常有：⑴ 從腸系膜下動脈路徑進入；⑵ 從腰動脈路徑進入；⑶ 動脈瘤位置的直接穿刺進入。對于文中的病例1，筆者推測出現II型內漏的可能原因是患者AAA瘤腔較大，且瘤壁光滑基本無血栓附著，與Sadek等[14]研究報道的一致，故腸系膜下動脈開口處可以持續(xù)返血到瘤腔與覆膜支架之間，故我們選擇的對策為從腸系膜上動脈入口入路超選至腸系膜下動脈開口處進行選擇性栓塞。對于病例2合并腎衰竭無尿的患者，由于在進行第1次雜交手術時腹腔干位置太深，且推測覆膜支架能夠覆蓋腹腔干開口故未做結扎，造成了長時間的持續(xù)反流，動脈瘤繼續(xù)擴大，以至于出現遠端 Ib型內漏，故在2014年第2次手術時遠端再置入1個支架，并在2015年分2次栓塞，第1次用了23個普通彈簧圈無效，第2次用可控纖毛彈簧圈才獲得成功。Bown等[31]統(tǒng)計了166例AAA術前合并腎功能損害/衰竭的患者，發(fā)現相比無腎功能損害的患者，其AAA相關病死率沒有區(qū)別，但是手術相關并發(fā)癥率更高。而合并嚴重腎功能損害乃至腎功能衰竭的AAA患者，何時為最佳處理時機缺乏文獻報道。在栓塞材料的選擇上，如彈簧圈，和膠[氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）]，凝血酶和乙烯-乙烯醇共聚物都可以用作栓塞材料，目前還沒有使用栓塞材料選擇的指導方針，而決定使用何種栓塞材料往往是基于術者的經驗，對于該例患者，可控纖毛彈簧圈是功不可沒。波士頓科技生產的Interlock可解脫彈簧圈使用鉑金材料，與推送圈不同，Interlock可解脫彈簧圈系統(tǒng)擁有獨特的Interlocking Arm互鎖臂設計。這一設計使得彈簧圈在釋放前保持鎖定，允許彈簧圈在最終解離點進入血管前可以導入和收回，用于增強彈簧圈輸送和回撤能力。

結合文獻復習和上述3例EVAR術后II型內漏的處理，可見II型內漏發(fā)生主要由沒有閉合的內臟血管分支所致；如果預計可能發(fā)生II型內漏風險較高，如主動脈分支和腰動脈的數量較多，腸系膜下動脈通暢，動脈瘤內血栓較少時，最好提前干預；目前彈簧圈栓塞是防治II型內漏最主要的方法，栓塞材料的選擇主要根據術者的經驗和材料釋放的準確、穩(wěn)固程度決定。

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