全身麻醉與硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響

吳鮮艷

【摘要】 目的：分析全身麻醉與硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者手術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響。方法：選取筆者所在醫(yī)院2012年5月-2015年5月接受骨科下肢手術(shù)的患者110例，在患者知情同意基礎(chǔ)上將其分為A、B兩組，各55例。A組患者實(shí)行連續(xù)硬膜外麻醉，B組患者實(shí)施靜吸復(fù)合全麻，對(duì)麻醉前、麻醉中和麻醉后各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓和心率進(jìn)行記錄，術(shù)前、術(shù)后采用MMSE來(lái)評(píng)估兩組患者的認(rèn)知功能。結(jié)果：A組手術(shù)后6、12、24 h認(rèn)知情況遠(yuǎn)優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；72 h認(rèn)知情況與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者在麻醉前和手術(shù)前、手術(shù)30 min和手術(shù)結(jié)束后心率、平均動(dòng)脈壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：手術(shù)中應(yīng)用全身麻醉，在術(shù)后72 h內(nèi)對(duì)老年骨科患者的認(rèn)知功能影響明顯高于硬膜外麻醉。

【關(guān)鍵詞】 全身麻醉； 硬膜外麻醉； 老年骨科患者； 認(rèn)知功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.6.009 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）06-0016-02

老年人由于骨質(zhì)疏松常容易發(fā)生骨折，同時(shí)老年患者在圍手術(shù)期容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，即POCD[1]。有研究表明，POCD的發(fā)病率會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而升高，這也就導(dǎo)致老年手術(shù)患者成為高危人群[2]。本文對(duì)全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)患者術(shù)后早期認(rèn)識(shí)功能的影響進(jìn)行研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年5月-2015年5月在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行骨科下肢手術(shù)的老年患者110例為研究對(duì)象，年齡65～80歲，ASA分級(jí)2～3級(jí)，其均符合骨科臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)程2～3 h。將患者隨機(jī)分為連續(xù)硬膜外麻醉組（A組）和全身麻醉組（B組）。A組55例，其中男32例，女23例，年齡（72.5±10.6）歲；B組55例，其中男33例，女22例，年齡（72.8±9.9）歲。兩組患者性別組成、年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者入室后均給靜脈滴注10 ml/min的乳酸林格氏液。B組患者靜脈麻醉誘導(dǎo)，藥物為：芬太尼0.5 μg/kg（南昌人福制藥）、2%丙泊酚1～2 mg/kg（阿斯利康制藥）、順式阿曲庫(kù)銨10 mg（恒瑞制藥），5 min輔助呼吸后行經(jīng)口氣管插管；待插管成功之后接麻醉呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，呼吸參數(shù)：VT 8 ml/kg，

f 12次/min，I∶E為1∶1.5。術(shù)中予以七氟謎+NO2吸入維持，間斷推注順式阿曲庫(kù)銨2 mg。根據(jù)生命體征調(diào)整吸入麻醉藥物濃度，保持血壓在正常范圍內(nèi)波動(dòng)。手術(shù)結(jié)束前10 min停止吸入麻醉藥物，患者肌力恢復(fù)、清醒后拔除氣管導(dǎo)管，恢復(fù)室觀察生命體征穩(wěn)定后送返病房。A組患者于L1～2間隙行硬膜外穿刺置管，平臥位后給予試驗(yàn)劑量（2%利多卡因3 ml）；5 min后無(wú)脊麻、中毒反應(yīng)后追加0.375%羅哌卡因2 ml/次，直至達(dá)到麻醉平面。手術(shù)過(guò)程中，若血壓<11.97/7.98 kPa，則加快輸液速度，必要時(shí)靜脈注射麻黃堿6 mg/次；如果心率<50次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg/次。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

在手術(shù)前和手術(shù)30 min及手術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行心率和平均動(dòng)脈壓的測(cè)量并記錄。通過(guò)MMSE分別在術(shù)畢6、12、24、72 h時(shí)對(duì)患者的認(rèn)知功能情況進(jìn)行檢測(cè)。MMSE量表評(píng)分主要就是通過(guò)問(wèn)詢(xún)的方式進(jìn)行，通常包含19個(gè)項(xiàng)目共30個(gè)問(wèn)題，每答對(duì)1題記1分，答錯(cuò)0分，分?jǐn)?shù)如果低于27分就認(rèn)為是認(rèn)知功能障礙，分?jǐn)?shù)超過(guò)27分則為認(rèn)知功能正常[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組認(rèn)知功能MMSE評(píng)分比較

A組手術(shù)后6、12、24 h認(rèn)知情況遠(yuǎn)優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；72 h認(rèn)知情況與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其中A組手術(shù)后6、12 h MMSE評(píng)分與手術(shù)前進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)后24、72 h MMSE評(píng)分與手術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；B組術(shù)后6、12、24 h MMSE評(píng)分與手術(shù)前進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），手術(shù)前與手術(shù)后72 h MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者心率、平均動(dòng)脈壓水平比較

兩組患者在麻醉前、手術(shù)前，手術(shù)30 min和手術(shù)結(jié)束后心率、平均動(dòng)脈壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2、表3。

3 討論

MMSE計(jì)量表是當(dāng)下醫(yī)用認(rèn)知能力檢測(cè)的最有效手段，其曾一度被評(píng)為診斷檢查的DIS，WHO推薦的CIDI也將其包括其中[4]。本次研究是針對(duì)骨科手術(shù)的老年人進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)測(cè)。因?yàn)槔夏耆舜蠖辔幕潭容^低，通常的認(rèn)知檢測(cè)儀器都需要老年患者進(jìn)行很多的思考，而MMSE就不需要，其可以不用老年患者進(jìn)行過(guò)多思考就能夠準(zhǔn)確地了解患者的認(rèn)知功能狀態(tài)。所以本文采用MMSE對(duì)老年人經(jīng)過(guò)骨科手術(shù)的認(rèn)知功能進(jìn)行檢測(cè)，老年人在進(jìn)行大型手術(shù)過(guò)后，通常都會(huì)由于長(zhǎng)時(shí)間麻醉發(fā)生認(rèn)知功能障礙，如果認(rèn)知功能障礙出現(xiàn)的時(shí)間較長(zhǎng)，就會(huì)導(dǎo)致老年癡呆癥狀，因此安全和有效的麻醉方法對(duì)老年手術(shù)患者具有重要意義。隨著現(xiàn)今社會(huì)老齡化程度不斷加重，老年患者由于年齡導(dǎo)致的骨質(zhì)問(wèn)題也日益尖銳，這也就導(dǎo)致老年手術(shù)患者在逐年遞增，因此手術(shù)過(guò)后認(rèn)知障礙對(duì)老年患者引起的一系列問(wèn)題也越來(lái)越受到關(guān)注[5-6]。由于骨科的手術(shù)時(shí)間都特別長(zhǎng)，同時(shí)，老年人大腦內(nèi)乙酰膽堿的含量往往較低，這也就使得老年人在進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)過(guò)程中更容易引發(fā)認(rèn)知障礙[7]。所以，選用合適的麻醉方法對(duì)老年手術(shù)患者有著重大意義。

本次研究通過(guò)MMSE計(jì)量表測(cè)試110例老年骨科患者的認(rèn)知功能，對(duì)手術(shù)后6、12、24、72 h的認(rèn)知功能與手術(shù)前進(jìn)行比較分析，結(jié)果表明，A組患者24 h和72 h MMSE與手術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而B(niǎo)組24 h時(shí)仍與手術(shù)前存在明顯差異（P<0.05）。由此可見(jiàn)，A組的術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)時(shí)間要遠(yuǎn)短于B組，即硬膜外麻醉對(duì)老年患者的認(rèn)知功能的不良影響要遠(yuǎn)短于全身麻醉。同時(shí)上述研究也能打破傳統(tǒng)的認(rèn)知理論，在傳統(tǒng)的認(rèn)知中，通常認(rèn)為機(jī)體將藥物完全代謝后，大腦能夠恢復(fù)到麻醉前的狀態(tài)，但是麻醉減緩大腦代謝及減少大腦血流量等對(duì)機(jī)體生理功能產(chǎn)生影響，進(jìn)而使得機(jī)受到不同程度的損傷。因此，根據(jù)此次研究結(jié)果，應(yīng)該增加臨床醫(yī)生對(duì)麻醉的深度認(rèn)識(shí)，這樣就能有效地在手術(shù)前和手術(shù)后對(duì)患者家屬告知風(fēng)險(xiǎn)和后遺癥，同時(shí)醫(yī)生應(yīng)該針對(duì)患者的自身情況進(jìn)行相應(yīng)的針對(duì)性治療，例如患者心率在手術(shù)前不穩(wěn)定，臨床醫(yī)生就需要適當(dāng)?shù)卦谛g(shù)前進(jìn)行藥物治療，保障患者的機(jī)體在手術(shù)過(guò)程中處于正常水平，這樣才能減少術(shù)后并發(fā)癥和認(rèn)知功能等問(wèn)題的影響，從而最大程度保護(hù)患者的健康，降低后遺癥的發(fā)病率[8]。

綜上所述，老年患者術(shù)后的認(rèn)知功能障礙可對(duì)老年人帶來(lái)極大的隱患，它能夠延緩患者的康復(fù)時(shí)間，進(jìn)而使得家屬承擔(dān)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。因此醫(yī)生應(yīng)合理地選擇麻醉方式降低術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)率。通過(guò)本研究可以知硬膜外麻醉能夠很好地降低認(rèn)知功能障礙的出現(xiàn)率，故應(yīng)推廣使用。

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（收稿日期：2016-10-12）