機器人全腔鏡-單吻合治療直腸癌的臨床療效

陳誠，魏正強，張旋

（1. 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胃腸外科，重慶 400042；2.云南省腫瘤醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 結(jié)直腸外科/大腸癌臨床研究中心，云南 昆明 650118）

現(xiàn)我國結(jié)直腸癌發(fā)病率以每年3.9%速度遞增，而世界平均水平則只是在2%增速。在我國直腸癌發(fā)病率有以下特點：發(fā)病率比結(jié)腸癌高、趨于年輕化、中晚期直腸癌居多（75%以上）及中低位直腸癌達70%～80%。手術(shù)切除仍是治療直腸癌的主要手段，隨著各種微創(chuàng)技術(shù)的進步，直腸癌的微創(chuàng)手術(shù)也不斷發(fā)展。手術(shù)技巧的演化和先進儀器的使用帶來了更好的優(yōu)勢，如更好的美容效果、術(shù)后的快速康復(fù)、術(shù)后的疼痛減輕及住院時間的減少等。就短期效果而言，近期的隨機臨床研究進一步證實了腹腔鏡-全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）比開腹-TME更有優(yōu)勢[1]，并且大規(guī)模的臨床研究證實了相似的結(jié)果在比較腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌切除術(shù)關(guān)于腫瘤學(xué)的安全性和長期隨訪結(jié)果[2]。然而，腹腔鏡外科手術(shù)用于直腸癌的缺陷被提出[3-4]。腹腔鏡用于這類有深而狹窄盆腔的直腸癌患者時，其器械的有限活動范圍和欠靈活性等因素造成在腹腔鏡下行TME手術(shù)存在一定難度[4]。此外，傳統(tǒng)腹腔鏡還需要1名訓(xùn)練有素且手勢穩(wěn)定的扶鏡助手。

然而，機器人手術(shù)系統(tǒng)改善腹腔鏡的缺陷發(fā)展為一種用于直腸癌手術(shù)的治療方式，其優(yōu)勢：穩(wěn)定的高清立體視覺、精準的直覺式動作控制、濾除的手部震顫、縮短的手術(shù)曲線以及可遠程操控[5]。并且主刀醫(yī)師無需長期站立，坐于操縱臺前，同步控制床旁機械臂的動作，顯著降低其生理疲勞[6]。機器人直腸癌手術(shù)由于技術(shù)要求高，手術(shù)難度大，其安全性和臨床療效仍是目前研究的焦點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年1月—2017年2月初在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院施行直腸癌手術(shù)的患者資料。入選標準：⑴ 術(shù)前腸鏡活檢診斷直腸癌明確，腫瘤距肛緣至少5 cm且15 cm以內(nèi)，術(shù)前予以CT、MRI或直腸腔內(nèi)超聲檢查進行術(shù)前TNM分期；⑵ 無嚴重心、肝、腦、肺及腎等疾病，無腹腔鏡手術(shù)禁忌癥。排除標準：腫瘤多發(fā)遠處轉(zhuǎn)移的、開腹直腸癌手術(shù)、經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除手術(shù)、機器人聯(lián)合傳統(tǒng)腹腔鏡的混合手術(shù)、術(shù)前行新輔助治療、復(fù)發(fā)再次手術(shù)及需聯(lián)合器官切除的直腸癌患者。共納入124例患者，其中26例機器人手術(shù)（機器人組）和98例行腹腔鏡手術(shù)（腹腔鏡組）。

兩種手術(shù)方式（達芬奇機器人手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)）的選擇均根據(jù)患者的意愿，并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 達芬奇機器人全腹腔鏡-單吻合直腸癌手術(shù) 麻醉成功后，取截石位。于臍右上方置入12 mm Trocar為鏡頭孔，左側(cè)鎖骨中線，略高于于鏡頭孔水平置入8 mm Trocar，為2號臂孔。左側(cè)腋前線，髂前上脊上方約 4 cm 置入 8 mm Trocar，為3號臂孔。右側(cè)麥氏點置入8 mm Trocar，為1號臂孔，1號臂與鏡頭臂連線中垂線5 cm處置入12 mm Trocar，為助手孔。引導(dǎo)機器人手臂車從患者左下方呈45°角靠近患者，連接機械臂和Trocar，調(diào)整機械臂至最佳分布位置，調(diào)整Trocar的remote center使其位于腹壁。在腔鏡直視下1號孔置入超聲刀，2號孔置入無損抓鉗持針器，3號孔置入持針器。若為女性，將子宮懸吊于腹壁上。3號臂無損傷抓鉗提起乙狀結(jié)腸并牽向左側(cè)，顯露其系膜右側(cè)根部，用超聲刀在系膜根部切開腹膜，進入Toldt's間隙，沿間隙向上分離至腸系膜下血管根部，清掃血管周圍淋巴脂肪組織并裸化血管，于根部上Hemolock夾后切斷血管。向左打開乙狀結(jié)腸系膜顯露腸系膜下靜脈，上Hemolock夾并切斷。將乙狀結(jié)腸拉向右側(cè)切開乙狀結(jié)腸系膜根部左側(cè)腹膜，使左右貫穿。沿Toldt's間隙向上游離降結(jié)腸，向下沿骶前間隙游離直腸至腹膜反折。根據(jù)術(shù)前腫瘤評估于腫瘤下方合適地方切開脂肪套，裸化直腸。用直線切割閉合器切斷直腸，切開直腸斷端（用于中上段直腸癌），或用絲帶結(jié)扎直腸，再超聲刀切斷直腸（下段直腸癌）；經(jīng)肛門置入末端連有12號尿管的蘑菇頭，于腫瘤近端合適位置裸化腸管并用哈巴狗鉗，遠端系束帶阻斷后切斷腸管。斷端縫荷包后置入蘑菇頭。從肛門置入電線套，到腹腔，將標本塞入電線套，從肛門取出。荷包縫合直腸斷端（圖1），從肛門置入腔內(nèi)管型吻合器，旋出中心桿，收緊荷包線后與蘑菇頭對接，完成吻合。肛門充氣實驗顯示吻合良好。

1.2.2 傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌手術(shù) 按照《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南（2008）版》[7]要求完成手術(shù)。

圖1 術(shù)中照片 A：機器人-全腔鏡下直腸斷端荷包縫合；B：機器人-全腔鏡下單吻合Figure 1 Intraoperative views A: Robotic total-endoscopic purse–string suture of the rectal stump; B: Robotic total-endoscopic single anastomosis

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher精準檢驗，計量資料參數(shù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本臨床資料比較

機器人組中男女比例16:10，腹腔鏡組中男女比例57:41（P=0.756）；機器人組患者平均年齡為（64±6.5）（50～73）歲，腹腔鏡組為（62.1±10.2）（35～83）歲（P=0.251）；機器人組平均BMI為（21.5±2.2）kg/m2，腹腔鏡組平均BMI為（62.1±10.2 kg/m2）（P=0.193）；機器人組中2例患者（1.6%）和腹腔鏡組中19例（15.3%）有手術(shù)史（如闌尾切除、膽囊切除及胃穿孔修補等）（P=0.425）；ASA、腫瘤下緣距肛緣距離、TNM分期、CEA及CA19-9而言，在兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）（表1）。

2.2 臨床病理結(jié)果

平均手術(shù)時間在機器人組明顯長于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）；機器人組術(shù)中平均出血量較腹腔鏡組明顯較少（P=0.007）；兩組中均無中轉(zhuǎn)開腹。兩組遠切緣（DRM）距離（指腫瘤下緣到下切緣的距離）（P=0.180）、淋巴結(jié)清掃枚數(shù)（P=0.2 7 5）及標本長度（P=0.194）的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；腹腔組中有6例患者的環(huán)周切緣（CRM，指腫瘤浸潤最深處與直腸周圍軟組織切除邊緣之間的部分，在距離切緣1 mm內(nèi)存在腫瘤被定義為切緣陽性）為陽性，而機器人組中無1例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.583），兩組遠DRM陽性率也無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.999）。

術(shù)后膀胱及胃腸功能的恢復(fù)快慢可由術(shù)后排氣及拔除尿管的時間來反應(yīng)。腹腔鏡組患者排氣時間為（4.4±1.2）d、拔尿管時間為（6.8±2.0）d，機器人組排氣時間為（3.3±1.4）d、拔管時間（5.0±1.6）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；進流食時間、下床時間及術(shù)后住院時間，機器人組均明顯短于腹腔鏡組（均P＜0.05）；在機器人組中有1例直腸陰道瘺、3例尿潴留、3例腸梗阻及1例吻合口瘺，腹腔鏡組中2例尿潴留、1例肺部感染、2例切口感染、1例腸梗阻、1例血栓及5例吻合口瘺，機器人組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于腹腔鏡組（P=0.037）。就平均住院總費用而言，機器人組較腹腔鏡組多0.3～1.7萬元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.007）（表2）。

表1 機器人組與腹腔鏡組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of the general data between robotic group and laparoscopic group

表2 機器人組與腹腔鏡組手術(shù)情況、術(shù)后短期結(jié)果及費用比較Table 2 Comparison of the surgical variables and short-term results between robotic group and laparoscopic group

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)早已廣泛應(yīng)用于外科臨床，且用于直腸癌的治療比開腹手術(shù)更具優(yōu)勢[1-2,8]。由于傳統(tǒng)二維成像技術(shù)缺乏立體視覺信息，術(shù)者只能憑借“運動視差”、“透視投影”等技巧和經(jīng)驗來判斷各臟器解剖結(jié)構(gòu)及器械操作,可能因空間位置判斷不準確而造成操作遲緩甚至失誤[9-10]。隨著科技發(fā)展，3D高清腹腔鏡也隨之問世，現(xiàn)已投入臨床使用，并且存在大量的臨床對比研究。曾慶敏等[11]通過回顧性對比分析發(fā)現(xiàn)：3D腹腔鏡較傳統(tǒng)2D腹腔鏡運用于直腸癌根治術(shù)中可以顯著的節(jié)省手術(shù)時間。這與多數(shù)研究[12-13]一致。這是因為三維成像技術(shù)可以為臨床醫(yī)生提供高清立體空間結(jié)構(gòu)圖像，能夠像開腹手術(shù)一樣具有良好的空間觸覺感知[14-15]。立體圖像效果逼真、清晰，為判斷體內(nèi)相鄰臟器和層次結(jié)構(gòu)關(guān)系提供有力條件，同時也為手術(shù)流暢性提供保證[16]。但是，3D腹腔鏡的雙鏡頭不能夠像傳統(tǒng)腹腔那樣通過旋轉(zhuǎn)來改變視野角度，顯示器屏幕較小，眼睛需要專注于屏幕，稍有偏離就會影響三維效果，長時間操作會帶來視覺疲勞[12,14]。另外3D腹腔鏡還存在其他不足，比如：主刀的生理疲勞、扶鏡手的生理震顫、器械活動度差等。然而，達芬奇機器人直手術(shù)彌補了這些缺陷。其首次于2006年報道完成直腸癌根治術(shù)后，經(jīng)過幾年的訊猛發(fā)展，它已逐漸成為治療直腸癌的新手段，其安全性及可行性逐步得到些證實[15,17]。術(shù)后恢復(fù)情況及根治效果仍是結(jié)直腸外科醫(yī)師關(guān)注的焦點，本研究比較機器人全腹腔鏡-單吻合與傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌切除術(shù)的近期療效。

本研究中機器人直腸癌手術(shù)是在全腔鏡下完成，避免了術(shù)中挪動及拆除機器人設(shè)備和更換為傳統(tǒng)腹腔鏡的時間，縮短手術(shù)時間。而本研究結(jié)果還是機器人組平均手術(shù)時間長于腹腔鏡組（約40 min），與文獻[18-19]報道一致?？紤]這與早期使用機器人熟悉程度、機器的安置調(diào)整、機械臂的位置、術(shù)中更換器械及醫(yī)護配合默契等有關(guān)。另外，有機器人手術(shù)的Meta分析研究顯示，機器人組手術(shù)時間與腹腔鏡組無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.08）[20]。并且有學(xué)者[21-22]研究發(fā)現(xiàn)機器人組手術(shù)時間的學(xué)習(xí)曲線處于下降趨勢，而腹腔鏡組處于波動趨勢（無下降趨勢）。相信以后機器人手術(shù)操作的不斷成熟及系統(tǒng)安裝時間的不斷優(yōu)化，手術(shù)時間會逐漸縮短，甚至?xí)儆诟骨荤R組手術(shù)時間。另外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，機器人組術(shù)中出血量、排氣時間、進食流質(zhì)時間、下床時間、拔尿管時間及術(shù)后住院時間要比腹腔鏡組較短 ，與文獻[18-19,21,23]報 道相似；這與達芬奇手術(shù)系統(tǒng)的高清3D圖像（放大10～15倍）、可以540°旋轉(zhuǎn)活動度（類似手腕）有關(guān)，讓解剖層面更加清晰（特別是在男性狹窄的盆腔時），重要結(jié)構(gòu)更易識別，解剖血管、神經(jīng)及裸化腸管時更加精細[24]，在很大程度上減少了對分支血管和盆腔神經(jīng)的誤傷，減少術(shù)中出血量和胃腸及膀胱功能恢復(fù)時間，從而讓患者可提早下床，縮短住院時間。雖然兩者之間無術(shù)后性功能障礙的比較，但利用達芬奇機器人的優(yōu)勢可極大的減小對盆腔神經(jīng)的損傷，相信會降低男性直腸癌患者（特別是中青年）術(shù)后性功能障礙的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量。有文獻[25]通過機器人直腸癌手術(shù)后1、6、9個月的術(shù)前主觀評分比較性功能情況，雖然術(shù)后1、6個月的評分低于術(shù)前（P＜0.05），但術(shù)后1年后的評分基本和術(shù)前相似。

遠切緣距離是衡量TME的指標，它和切除淋巴結(jié)個數(shù)也是評價直腸癌手術(shù)是否達到根治性的主要指標。此外，CRM可作為直腸癌術(shù)后生存預(yù)后指標和外科手術(shù)質(zhì)量評價的指標，也是為直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的危險分層提供信息。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，機器人組的遠切緣距離、切除淋巴結(jié)個數(shù)及環(huán)周切緣陽性率與腹腔鏡組無統(tǒng)計學(xué)差異，與文獻[21]報道相一致。雖然也有文獻[19]報道機器人組遠切緣距離更短、切除淋巴個數(shù)更少[20]及CRM存在陽性更多[19]與腹腔鏡組相比較，但其在統(tǒng)計學(xué)上無差異。這也就表明機器人直腸癌手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)具有相同根治性效果，可達到腹腔鏡的安全性和可行性。更何況，本研究中利用達芬奇機器人的高清立體視野、濾除人的自然顫抖及仿真手腕，以機器人全腔鏡-單吻合的手術(shù)方式，對于中上段直腸癌，切除斷端直腸上用直線閉合器閉合的幾毫米腸管再行荷包縫合，可增加遠切緣距離，降低遠切緣陽性率，進而降低直腸癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，提高生存率。

就術(shù)后并發(fā)癥方面而言，本研究結(jié)果顯示機器人組與腹腔鏡組無統(tǒng)計學(xué)差異，考慮是否與樣本量較少有關(guān)系。另外有文獻[18,20]報道機器人組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比腹腔鏡組少。因此，筆者認為機器人運用其獨特優(yōu)勢解剖各層結(jié)構(gòu)，更精準、精細，減少不必要的創(chuàng)傷，更減輕術(shù)后疼痛，促進早期下床活動，可以減低血栓形成、切口感染及肺部感染等。

兩組在住院總費用方面比較同大多文獻相一致，機器組費用比腹腔鏡組貴。Beak等[26]在分析機器人與腹腔鏡直腸癌手術(shù)的成本經(jīng)濟效益中顯示，機器組住院費用昂貴的原因是機器人手術(shù)費用較腹腔鏡多。相信隨著手術(shù)技巧的不斷成熟，手術(shù)及麻醉時間逐漸縮短，康復(fù)進一步加快，除了手術(shù)費之外其他費用也會減少；而且隨著機器人系統(tǒng)的不斷優(yōu)化，手術(shù)費用會大幅度下降，住院費用也就會減少。但是，對于目前的階段水平，將機器人手術(shù)用于低位（合并狹窄盆腔）直腸癌患者時，其成本經(jīng)濟效益應(yīng)放在腫瘤的根治性與術(shù)后功能的完整性之后考慮。

綜上所述，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)與腹腔鏡比較，是有安全性及可行性的。機器人手術(shù)在出血少、術(shù)后恢復(fù)早、自主神經(jīng)的保護等方面較腹腔鏡具有明顯優(yōu)勢，在許多醫(yī)療中心開始逐步成為治療直腸癌的手術(shù)方式。并且我國關(guān)于機器人手術(shù)用于結(jié)直腸癌已形成共識-《機器人結(jié)直腸癌手術(shù)專家共識（2015版）》[27]。但是，本研究對直腸癌術(shù)后遠期療效及生活治療的情況有待進一步增加樣本量并隨訪觀察。

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