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    遠端缺血預(yù)處理對血清miRNA表達水平的影響及對心肌保護作用的研究

    2017-03-02 18:59鄭浩陳菲菲王玨
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2016年30期
    關(guān)鍵詞:心肌損傷心律失常

    鄭浩 陳菲菲 王玨

    [摘要] 目的 觀察遠端缺血預(yù)處理對血清miRNA的表達水平的影響及對心肌的保護作用。 方法 選擇2012年7月~2013年12月本院收治的合并心力衰竭的瓣膜病患者60例,隨機分為對照組和觀察組,各30例。兩組患者入院后行相關(guān)評估,麻醉誘導(dǎo)后,觀察組患者行遠端缺血預(yù)處理,對照組同樣放置壓力帶,但不進行充氣,后建立體外循環(huán)并行手術(shù)。檢測患者手術(shù)前、手術(shù)24 h后患者血清肌鈣蛋白I(cTnI)、腦鈉素(BNP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)的變化;采用實時定量熒光PCR(qRT-PCR)來測定miRNA的表達;觀察兩組患者術(shù)后呼吸機使用時間、ICU停留時間,并采用超聲心動圖監(jiān)測手術(shù)后7 d左心室射血分數(shù)(LVEF);記錄兩組患者術(shù)后心律失常評分及自動復(fù)跳率。 結(jié)果 手術(shù)24 h后,兩組患者生化指標較手術(shù)前均有所升高,但觀察組升高程度不及對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);手術(shù)24 h后,兩組患者miRNA表達水平較手術(shù)前均有所升高,觀察組miRNA-1升高程度不及對照組,miRNA-21、miRNA133a升高程度大于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組患者心律失常評分均小于對照組,手術(shù)中心臟復(fù)跳后LVEF及自動復(fù)跳率均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 遠端缺血處理可減少再灌注后心肌損傷,產(chǎn)生一定的心肌保護作用,并有可能通過抑制miRNA-1的表達、促進miRNA-133、miRNA-21的表達來發(fā)揮作用。

    [關(guān)鍵詞] 遠端缺血處理;miRNA;心肌損傷;再灌注;心律失常

    [中圖分類號] R363 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2016)30-0005-04

    體外循環(huán)技術(shù)使心臟手術(shù)成為可能,但其同時會造成心肌細胞的缺血、缺血及再灌注損傷,進而引起心肌細胞凋亡,損傷心功能[1]。為改善體外循環(huán)過程中對心肌保護,部分藥物被用來減少心肌細胞的缺血再灌注損傷,但迄今為止尚無明確的方法來改善體外循環(huán)的心肌保護過程[2]。缺血預(yù)處理(ischemic preconditioning,IPC)是一項內(nèi)源性的適應(yīng)性反應(yīng)保護策略,它是通過簡短交替實行缺血/再灌注,以提高隨后缺血損傷的抵抗能力[3]?!疤幚怼焙蟮幕颊咝呐K可以更長時間的耐受缺血再灌注所產(chǎn)生的損傷,已在臨床證實為一種有效的內(nèi)源性心肌保護策略。隨后發(fā)現(xiàn)在遠離心臟的組織及器官進行缺血預(yù)處理亦能產(chǎn)生同樣的心肌保護作用,將其稱為遠端預(yù)處理(remote ischemic preconditioning,RIPC)[4],而microRNA[5]是一類長度在20~23個核苷酸片段的非編碼小RNA分子,具有負性調(diào)節(jié)基因的作用,本研究旨在觀察遠端缺血預(yù)處理對瓣膜性心臟病患者血清中miRNA表達水平及心肌保護作用的影響,為臨床治療提供依據(jù),現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。選擇2012年7月~2013年12月本院收治的合并心力衰竭的瓣膜病患者60例,患者均完善術(shù)前檢查及準備,進行心功能及運動耐量評估。心功能評價依靠MRI和超聲心動圖檢測,固定MRI操作醫(yī)生和超聲心動圖操作醫(yī)生;運動耐量應(yīng)用6 min步行試驗?;颊咧獣员緦嶒炑芯?,簽署知情同意。納入標準[6]:患者為瓣膜性心臟病,符合美國2006年瓣膜性心臟病指南的Ⅰ類和Ⅱa類適應(yīng)證;嚴重左室功能低下,MRI顯示左室EF≤30%,超聲心動圖顯示左室EF≤40%;既往無頻發(fā)室性心律失常,或存在惡性室性心律失常病史;患者無認知障礙,依從性佳,可配合治療以及參與系列功能檢查,愿意參加術(shù)后隨訪。排除標準:3個月內(nèi)出現(xiàn)急性心梗;合并惡性腫瘤,合并血液系統(tǒng)疾病,血液檢查異常:白細胞計數(shù)≤4 000/μL或≥10 000/μL,血紅蛋白≤10 g/dL,血小板計數(shù)≤100 000/μL;或凝血功能異常;不能進行MRI檢查;1年內(nèi)參加其他藥物的臨床試驗;嚴重肝腎疾病[AST(GOT)>100 IU/L,或ALT(GPT)>100 IU/L],不能耐受試驗;孕婦或處于哺乳期;即往有嚴重的過敏反應(yīng)病史;具有其他不適合臨床試驗的情況。將60例患者分為對照組和觀察組,每組30例。兩組患者年齡、性別、病程、瓣膜病變類型等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

    1.2 方法

    1.2.1 麻醉方式 采用維庫溴銨、咪達唑侖誘導(dǎo),行氣管插管,中心靜脈及橈動脈分別置管,連續(xù)監(jiān)測患者生命指征及動脈血壓,同時監(jiān)測體溫。手術(shù)時給予異丙酚,速度維持在(4~6)μg/(kg·h),間斷給予芬太尼,速度維持在(8~10)μg/(kg·h),同時吸入七氟醚。

    1.2.2 遠端缺血預(yù)處理方法[7] 麻醉誘導(dǎo)后,將患者左側(cè)上臂進行遠端缺血預(yù)處理,用特用壓力袖帶包繞左上臂,每次5 min,共重復(fù)3次,壓力200 mmHg。檢測指尖氧飽和度下降到80%以下為陽性。5 min間期進行再灌注。對照組同樣放置壓力帶,但不進行充氣,共30 min?;颊呒笆中g(shù)醫(yī)生進行雙盲操作。

    1.2.3 體外循環(huán)的建立及手術(shù)[8] 采用正中胸骨切口,于升主動脈遠端插入灌注管,上下腔靜脈分別插腔靜脈引流管,單純主動脈瓣置換插房腔管,右上肺靜脈置管行左心引流,建立體外循環(huán)。兩組患者均在常規(guī)淺低溫、中度稀釋體外循環(huán)下行心內(nèi)直視瓣膜置換手術(shù),采用冷晶心肌保護液順灌保護心肌。體外循環(huán):采用常規(guī)預(yù)充復(fù)方氯化鈉500 mL,羥乙基淀粉或號拍酷明膠1000 mL,甘露醇200 mL,肝素30 mg,硫酸鎂1 g??刹捎盟倌蚓S持晶膠比范圍在0.6~0.7,必要時使用濃縮紅細胞或血漿維持術(shù)中紅細胞比容為0.20~0.25。術(shù)中抗凝使用肝素。心臟停跳期間維持體溫31℃。灌注流量維持(2.2~2.6)L/(min·m2)體表面積。阻斷升主動脈后,采用1∶4冷晶-血液20 mL/kg,以250 mL/min的速度從主動脈根部灌注,每隔半個小時用1∶8冷晶-血液10 mL/kg復(fù)灌。全部手術(shù)均由相同的手術(shù)醫(yī)師完成。

    1.3評價指標[9,10]

    (1)采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測患者手術(shù)前、手術(shù)24 h后的血清肌鈣蛋白I(cTnI)、腦鈉素(BNP)、肌酸激酶同工酶 (CK-MB)的變化。(2)前期研究已采用miRNA芯片檢測RIPC后患者血清miRNA表達譜改變,獲得變化倍數(shù)大于2倍可能參與遠端缺血預(yù)處理的miRNA(miRNA-1、miRNA-21、miRNA133a),采用實時定量熒光PCR(qRT-PCR)來測定上述miRNA的表達,檢測過程按照上??党晒咎峁┰噭┖姓f明來進行。(3)采用超聲心動圖儀器監(jiān)測兩組患者手術(shù)中心臟復(fù)跳后左心室射血分數(shù)(LVEF)。(4)記錄兩組患者術(shù)后心律失常評分及自動復(fù)跳例數(shù),參照 Curtis-Walker標準[4]評價術(shù)后患者心律失常評分,標準如下:未出現(xiàn)心律失常計0分;房性心律失常,偶發(fā)室早計1分;室早二聯(lián)律、三聯(lián)律、頻發(fā)室早、二度房室傳導(dǎo)阻滯計2分;短陣室速,多源室早計3分;室速,三度房室傳導(dǎo)阻滯計4分;室顫計5分。自動復(fù)跳率=自動復(fù)跳例數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 17.0版統(tǒng)計學(xué)軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示,比較進行t檢驗。計數(shù)資料以百分比表示,比較進行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者手術(shù)前及手術(shù)后24 h心肌壞死標志物的比較

    手術(shù)前,兩組患者cTnI、BNP、CK-MB比較無明顯差異(P>0.05),手術(shù)24 h后,兩組患者上述指標較手術(shù)前均有所升高,但觀察組升高程度不及對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    2.2 兩組患者手術(shù)前后miRNA-1、miRNA-21、miRNA133a的檢測表達比較

    手術(shù)前,兩組患者miRNA-1、miRNA-21、miRNA133a比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),手術(shù)24 h后,兩組患者上述指標較手術(shù)前均有所升高,觀察組miRNA-1升高程度不及對照組,miRNA-21、miRNA133a升高程度大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    2.3 兩組患者手術(shù)中心臟復(fù)跳后LVEF、心律失常評分及自動復(fù)跳率比較

    觀察組患者心律失常評分均小于對照組,手術(shù)中心臟復(fù)跳后LVEF及自動復(fù)跳率均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

    3 討論

    遠端缺血預(yù)處理(RIPC)是一種無創(chuàng)性[11,12]的由機體自身啟動內(nèi)源性的保護機制,能對機體器官的缺血再灌注損傷進行保護。對該過程的機制研究有助于心肌缺血再灌注損傷及其他器官如腦、肝臟等器官的缺血再灌注損傷的保護,并且對于器官移植過程中造成的缺血再灌注損傷也有一定的作用。近年來,越來越多研究顯示[13,14]遠程預(yù)處理無論應(yīng)用在心臟或心臟外其他器官均能減少再灌注損傷,且通過非心臟的其他器官(如腎、肝或腸)或組織(上下肢骨骼?。┑娜毖A(yù)處理來保護遠處的心肌缺血損傷。遠程心臟保護作用也可以不通過缺血刺激,而是通過遠膈器官如肢體的缺血刺激、局部使用辣椒素和非創(chuàng)傷外周傷害性切口來實現(xiàn)心臟保護作用。RIPC的機制[15,16]:主要由三部分組成。遠端組織激活或產(chǎn)生促動子、遠端組織和心臟之間的交流、心肌內(nèi)保護現(xiàn)象的誘導(dǎo)[17]。當前研究多將其機制與缺血預(yù)處理的研究機制聯(lián)系在一起。譬如,包括腺苷、緩激肽、鴉片體被認為是可能的遠端啟動子。但是,至今尚未找到明確的作用機制。近期,研究人員在一些模型實驗中發(fā)現(xiàn)RIPC可能包括某種未明確的“小的疏水分子”的血源性體液因子參與反應(yīng)[18]。

    現(xiàn)今發(fā)現(xiàn)miRNAs幾乎能夠調(diào)控所有心臟病理生理過程,包括心臟重塑,發(fā)育,纖維化過程,以及細胞凋亡,血管新生,心肌收縮力和心臟電生理[19],相關(guān)心肌梗死后的miRNA調(diào)控也有較多報道,多集中于調(diào)控心梗后心肌凋亡,缺血再灌注損傷。同一個miRNA一般能夠作用于成百個不同的靶點mRNAs,這些靶點在一定程度上部分關(guān)聯(lián),從而使miRNA能夠在調(diào)控網(wǎng)絡(luò)上游整體調(diào)控比較復(fù)雜的病理過程或疾病狀態(tài)。miRNA-1[16]具有心肌和骨骼肌的表達特異性,可負性調(diào)控靶基因HSP70蛋白的表達,而許多研究發(fā)現(xiàn)HSP70蛋白可以減輕缺血-再灌注損傷,從而對心肌產(chǎn)生保護作用,而miRNA-133同樣在心臟和骨骼肌的肌細胞中特異性表達,在心臟中的miRNA-133其表達可受到心臟轉(zhuǎn)錄因子SRF的調(diào)控,并對SRF具有負反饋作用。與miRNA-1相反的是miRNA-133可促進心肌原細胞的增殖,并抑制細胞分化,從而起到保護心肌的作用。而miRNA-21可以調(diào)控PDCD4基因的轉(zhuǎn)錄,并借此減少心肌梗死的發(fā)生率,抑制心肌細胞凋亡[20]。

    本研究結(jié)果顯示,RIPC處理后患者較對照組患者心臟損傷更小,且發(fā)生心律失常可能性更低,自主復(fù)跳率更高,而術(shù)后miRNA-1、miRNA133a、miRNA-21均升高,但較對照組miRNA-1有所減低,miRNA133a、miRNA-21有所升高,與前期研究結(jié)果吻合。

    綜上所述,遠端缺血處理可減少再灌注后心肌損傷,產(chǎn)生一定的心肌保護作用,并有可能是通過抑制miRNA-1的表達,促進miRNA-133、miRNA-21的表達來發(fā)揮作用。

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    (收稿日期:2016-06-12)

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