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    不同透析液鈉濃度對透析患者透析間期體重增加和血壓的影響

    2017-03-02 19:01:56何小苗呂進(jìn)徐政全
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2016年30期
    關(guān)鍵詞:血液透析血壓

    何小苗 呂進(jìn) 徐政全

    [摘要] 目的 探討不同透析液鈉濃度(DSC)對透析患者透析間期體重增加(IDWG)和血壓的影響。 方法 選擇2015年5月~2016年5月間在我院血液凈化中心行維持性血液透析(MHD)治療的患者92例作為研究對象,將DSC≤138 mEq/L的患者納入低DSC組,將DSC≥139 mEq/L的患者納入高DSC組,觀察比較兩組患者的基本資料和DSC影響透析患者之相關(guān)變項(xiàng)情況。 結(jié)果 兩組患者在年齡、性別、透析史、透析頻率、BMI以及干體質(zhì)量方面無明顯差異(P>0.05),但在服用降血壓藥物種類方面,低DSC組明顯低于高DSC組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);低DSC組患者的IDWG和IDWG%均明顯低于高DSC組,經(jīng)組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);透析前,兩組患者的收縮壓和舒張壓均無明顯差異(P>0.05);透析后,低DSC組患者的收縮壓和舒張壓均明顯低于高DSC組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者的低血壓、肌肉痙攣、透支失衡以及頭痛的發(fā)生情況無明顯差異(P>0.05)。 結(jié)論 低DSC能夠有效降低透析患者的IDWG和IDWG%,改善患者的血壓,并且不會顯著增加透析中的不良事件發(fā)生率。

    [關(guān)鍵詞] 血液透析;透析液鈉濃度;透析間期體重增加;血壓

    [中圖分類號] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2016)30-0009-04

    終末期腎臟疾?。╡nd-stage renal disease,ESRD)是一種不可逆轉(zhuǎn)的慢性疾病,也是慢性腎臟病的終末階段。近年來,ESRD的發(fā)病率逐年上升。根據(jù)調(diào)查研究顯示,2014年我國ESRD的年發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到300/百萬人,預(yù)計(jì)到2020年,患病率將上升至1200/百萬人[1]。隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展和我國醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大,維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)已經(jīng)成為ESRD患者的主要治療方式。盡管MHD能夠緩解ESRD的癥狀、延長患者的生存期,但是絕大部分患者透析期間會并發(fā)心血管疾病事件而危及生命,而心血管疾病的發(fā)生主要與透析間期體重增加(interdialytic weight gain,IDWG)和透析性高血壓相關(guān)[2-3]。目前,針對IDWG和透析性高血壓還缺乏有效的干預(yù)方案,目前多通過飲食控制和服用降血壓藥物進(jìn)行控制,但是臨床控制效果并不十分理想。因此,為了更好地控制IDWG和透析性高血壓,本研究探討了不同透析液鈉濃度(dialysate sodium concentration,DSC)對透析患者 IDWG和血壓的影響,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

    1資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2015年5月~2016年5月間在我院血液凈化中心行MHD治療的患者92例作為研究對象?;颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)如下:①DSC設(shè)定值穩(wěn)定患者;②接受規(guī)律MHD治療(每周3~4次)且治療時(shí)間>3個(gè)月患者;③知情同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①原發(fā)性高血壓患者;②合并全身重度水腫患者;③不能平臥或活動(dòng)后胸悶、氣喘患者;④X線胸片檢查有肺淤血表現(xiàn)患者。92例患者中男42例,女50例;年齡29~73歲,平均(62.1±12.3)歲;透析史3~72個(gè)月,平均(39.1±10.0)個(gè)月;透析液濃度(136~142)mEq/L,平均(139.9±1.1)mEq/L;透析前血鈉(138~140)mEq/L,平均(139.3±0.7)mEq/L;伴透析性高血壓患者79例;伴冠心病患者53例。

    1.2 研究方法

    對2015年5月~2016年5月間前往我院透析的患者對基本資料進(jìn)行調(diào)查分析,根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),篩選出92例患者作為本次研究對象,并向患者講解本次研究的目的,讓其簽署知情同意書。針對入選的患者,由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)對其基礎(chǔ)資料和DSC影響透析患者之相關(guān)變項(xiàng)進(jìn)行收集、測量,待該患者所有資料收集完成后,對其進(jìn)行整理,并將其納入本研究患者病例檔案進(jìn)行存檔。待92例患者病歷檔案全部收集完成后,對患者病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,根據(jù)高低DSC判定標(biāo)準(zhǔn)[4],將DSC≤138 mEq/L的患者納入到低DSC組,將DSC≥139 mEq/L的患者納入到高DSC組,比較兩組患者的基本資料和DSC影響透析患者之相關(guān)變項(xiàng)情況。

    1.3 透析方案

    所有患者均采用費(fèi)森尤斯4008S透析機(jī)、金寶R300透析器和碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。透析模式均設(shè)定為常規(guī)血液透析模式(HD),血流量設(shè)定為(200~280)mL/min,透析液流量設(shè)定為500 mL/min,透析液溫度保持在37℃,同一患者在每次透析的超濾量和透析液鈉濃度保持不變。

    1.4 評價(jià)方法

    1.4.1 基礎(chǔ)資料 評價(jià)比較兩組患者的基礎(chǔ)資料,主要包括性別、年齡、婚姻狀況、透析史、透析頻率、透析液鈉濃度、身體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index,BMI)、服用降血壓藥物種類以及患者干體質(zhì)量9項(xiàng)內(nèi)容,其中患者干體質(zhì)量由我院經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師根據(jù)患者的口述、臨床癥狀以及體征確定。

    1.4.2 DSC影響透析患者之相關(guān)變項(xiàng) 評價(jià)比較兩組患者透析間期體重增加(interdialytic weight gain,簡稱IDWG)和透析間期體重增加率(interdialytic weight gain percentage,簡稱IDWG%)、透析前后血壓情況以及透析中不良事件發(fā)生情況。①IDWG和IDWG%:護(hù)士于透析前用同一臺體重秤稱取本次透析前患者體重,并利用如下公式獲取患者IDWG和IDWG%:IDWG=本次透析前患者體重-患者干體質(zhì)量;IDWG%=(IDWG/干體質(zhì)量)×100%[5]。②血壓:由我院同一名專業(yè)護(hù)士用同一臺血壓計(jì)分別于上機(jī)前即刻和下機(jī)后即刻測量患者上肢血壓,并取上機(jī)前即刻、和下機(jī)后即刻血壓測量值作為患者透析前和透析后的血壓值。③透析中不良事件發(fā)生情況:主要項(xiàng)目包括低血壓、肌肉痙攣、透支失衡以及頭痛[6]。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組基礎(chǔ)資料情況比較

    92例患者中,DSC≤138 mEq/L的患者共17例(低DSC組),DSC≥139 mEq/L的患者共75例(高DSC組),兩組患者在年齡、性別、透析史、透析頻率、BMI以及干體質(zhì)量方面無明顯差異(P>0.05)。但在服用降血壓藥物種類方面,低DSC組明顯低于高DSC組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    2.2 兩組患者IDWG和IDWG%情況比較

    低DSC組患者的IDWG和IDWG%均明顯低于高DSC組,組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    2.3 兩組患者透析前后血壓情況比較

    透析前,兩組的收縮壓和舒張壓均無明顯差異(P>0.05);透析后,低DSC組患者的收縮壓和舒張壓均明顯低于高DSC組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    2.4 兩組患者透析中不良事件發(fā)生情況比較

    兩組患者的低血壓、肌肉痙攣、透支失衡以及頭痛的發(fā)生情況比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

    3 討論

    ESRD患者存在異乎尋常的心血管疾病的發(fā)病率和死亡率,其五年生存率比一些癌癥均低,而臨床研究發(fā)現(xiàn)[2,3,7],ESRD患者的心血管事件與水鈉失衡引起的IDWG和透析性高血壓密切相關(guān),因此,為了維持水鈉平衡,患者需要進(jìn)行規(guī)律化的血液透析以清除自身體內(nèi)多余鈉。

    在血透析過程中,鈉的清除主要有彌散和對流兩種方式,彌散方式是通過用血漿與透析液的鈉梯度來實(shí)現(xiàn)鈉的清除,對流方式則通過規(guī)定超濾液量來實(shí)現(xiàn)鈉的清除[8-9]。在早期的血液透析中,超濾技術(shù)發(fā)展還不成熟,主要通過彌散來實(shí)現(xiàn)對鈉的清除,當(dāng)時(shí)使用的透析液鈉濃度大約為126 mEq/L,彌散清除鈉的能力有限,導(dǎo)致單次透析時(shí)間非常長。隨著超濾技術(shù)的發(fā)展與成熟,目前血液透析中超過80%的鈉清除通過對流方式,約15%~20%的鈉清除則通過彌散方式,對流方式清除多余鈉的效率非常高,因此大大縮短了血液透析時(shí)間,但同時(shí)透析中低血壓和透析失衡綜合征的發(fā)生率也大大提高,為了維持患者透析中血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性,血液透析液濃度也在不斷提高,目前采用的透析液鈉濃度多在(135~145)mEq/L范圍內(nèi)[10],本研究結(jié)果顯示,92例患者的透析液鈉濃度(136~142)mEq/L,也在上述范圍之內(nèi)。另外本研究結(jié)果顯示,低DSC組患者共17例(占18.47%),高DSC組患者共75例(占81.53%),說明臨床上傾向于較高的DSC,這也與Lomonte C等[11]的研究一致,分析其原因可能與醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為較高的DSC對患者較安全、不容易引起透析中低血壓和透析失衡綜合征等有關(guān)。

    IDWG是血液透析患者普遍存在的一個(gè)現(xiàn)象,不僅會引起透析相關(guān)低血壓、頑固性高血壓、呼吸困難以及肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生,而且增加患者心腦血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn),因此控制IDWG至關(guān)重要[12-13]??刂艻DWG的方式很多,主要有飲食宣教、增加透析頻率和改變DSC等。飲食宣教的目的是控制患者鈉鹽和水分的攝入,但是多數(shù)患者常因?yàn)榭诳孰y忍而無法遵從水分限制,使得患者難以控制IDWG,同時(shí),透析頻率高于4次不僅會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且會導(dǎo)致Kt/V降低而增加病死率風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。因此,透析時(shí)DSC的選擇就成為患者控制IDWG重要議題。本研究結(jié)果顯示,低DSC組患者的IDWG和IDWG%均明顯低于高DSC組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明低DSC有助于降低血液透析患者的IDWG,分析其原因,這可能是因?yàn)榈虳SC患者的透析液濃度均明顯低于患者透析前血鈉濃度,構(gòu)成了負(fù)向鈉階梯透析,有效增加鈉的彌散清除,減輕鈉符合和透析后口渴,從而降低了IDWG。

    血液透析患者腎臟功能已經(jīng)基本喪失,日常生活中幾乎不能排尿或尿量很少,如果IDWG上升過多,就會導(dǎo)致患者容量過負(fù)荷,而血管張力又不能夠?qū)υ黾拥难萘窟M(jìn)行充分調(diào)節(jié),導(dǎo)致外周血管阻力升高,從而導(dǎo)致患者產(chǎn)生透析性高血壓[16-17],另外,Sayarlioglu H[18]的研究結(jié)果顯示,血鈉濃度也是透析性高血壓的重要因素。Shah A[19]、Thomson BK[20]等的研究顯示,低DSC能夠通過降低患者的IDWG而改善患者的容量負(fù)荷,另外低DSC還能夠降低患者透析后的血鈉濃度,因此,低DSC患者透析前后的收縮壓和舒張壓均明顯低于高DSC(P<0.05)。但是本研究結(jié)果顯示,透析前兩組患者的收縮壓和舒張壓均無明顯變化(P>0.05),分析其原因可能是因?yàn)橥肝銮盎颊呔媒祲核幬锊町愑嘘P(guān),根據(jù)基礎(chǔ)資料調(diào)查結(jié)果顯示,透析前低DSC組患者平均服用(1.06±0.53)種降血壓藥物,明顯低于高DSC組患者的(2.10±0.76)種,而多種降血壓藥物聯(lián)合服用有效地控制了高DSC組患者的血壓,從而導(dǎo)致了兩組患者透析前的血壓并無明顯差異。而透析后,低DSC組患者的收縮壓和舒張壓均明顯低于高DSC組(P<0.05),這也與Sayarlioglu H等[18]的研究結(jié)果一致。分析其原因可能與透析過程中抗血壓藥物不斷滲出,對患者血壓的抑制作用也不斷減弱和低DSC對患者體內(nèi)鈉清除更為有效有關(guān)。另外,本研究結(jié)果也顯示兩組患者在低血壓、肌肉痙攣、透支失衡以及頭痛等不良事件發(fā)生率方面并無明顯差異(P>0.05),說明低DSC不會顯著增加患者透析過程中的不良事件發(fā)生率。

    總之,低DSC能夠有效地降低透析患者的IDWG和IDWG%,改善患者的血壓,并且不會顯著增加透析中的不良事件發(fā)生率。因此,本研究建議,針對IDWG過高或透析性高血壓嚴(yán)重患者,除飲食控制外,可以考慮適當(dāng)降低DSC。

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    (收稿日期:2016-06-22)

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