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    中日醫(yī)藥品價(jià)格體系比較研究

    2017-02-27 23:40:15劉綺莉王志偉
    經(jīng)濟(jì)師 2017年1期
    關(guān)鍵詞:價(jià)格體系比較

    劉綺莉 王志偉

    摘 要:藥品價(jià)格是關(guān)乎國(guó)民健康權(quán)的根本性問(wèn)題,也是涉及多方利益團(tuán)體博弈的敏感問(wèn)題。30年間政府頻繁實(shí)施藥品降價(jià)政策之后反而相繼涌現(xiàn)大量的藥品“變臉”和臨床廉價(jià)藥品短缺的現(xiàn)象。可見(jiàn)解決“藥價(jià)虛高”是我國(guó)藥品價(jià)格體系及藥品流通體制改革的首要問(wèn)題,科學(xué)、合理的定價(jià)是我國(guó)醫(yī)藥政策改革的關(guān)鍵。日本是世界第二大藥品消費(fèi)國(guó)。正是由于日本政府對(duì)藥品價(jià)格實(shí)行有效管控,藥品總體價(jià)格水平逐年走低。文章圍繞日本醫(yī)藥品價(jià)格體系的主要內(nèi)容及特點(diǎn)展開(kāi)了細(xì)致的技術(shù)性分析,總結(jié)并歸納其藥品價(jià)格體系中定價(jià)方法的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn),與我國(guó)目前施行的醫(yī)藥品價(jià)格體系進(jìn)行比較,提出相關(guān)建議。以期為當(dāng)前的藥品價(jià)格體系改革參考借鑒。

    關(guān)鍵詞:價(jià)格體系 醫(yī)藥品 比較

    中圖分類(lèi)號(hào):F234 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

    文章編號(hào):1004-4914(2017)01-083-04

    一、引言

    藥品價(jià)格問(wèn)題是涉及多方利益團(tuán)體博弈的敏感問(wèn)題。上世紀(jì)90年代后,中國(guó)政府先后20次對(duì)藥品進(jìn)行強(qiáng)制降價(jià),然而患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、醫(yī)藥企業(yè)的發(fā)展卻沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的效果,降價(jià)政策實(shí)施之后反而相繼涌現(xiàn)大量的藥品“變臉”和臨床廉價(jià)藥品短缺的現(xiàn)象。在藥品價(jià)格體系及藥品流通體制改革的眾多問(wèn)題中,相較于強(qiáng)制性的降價(jià)措施,科學(xué)、合理的藥品價(jià)格體系的設(shè)計(jì)與管理研究更具有重要戰(zhàn)略意義。

    從政策層面看,藥品價(jià)格體系的改革往往與醫(yī)療費(fèi)用的控制緊密聯(lián)系,它實(shí)質(zhì)上反映了政府管理與市場(chǎng)發(fā)展之間的平衡關(guān)系。資料顯示,2013年中國(guó)的人均壽命已達(dá)74歲,國(guó)民醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用高達(dá)31868.95億元。同期人均衛(wèi)生總費(fèi)用為2076.1元,衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重為5.57%,個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的33.9%,其中藥品費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的40%{1}。

    解決“藥價(jià)虛高”是我國(guó)藥品價(jià)格體系及藥品流通體制改革的首要問(wèn)題,科學(xué)、合理的定價(jià)是醫(yī)藥政策改革的關(guān)鍵。據(jù)世界衛(wèi)生組織5月13日發(fā)布的2015年版《世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)》報(bào)告顯示,2013年日本人平均壽命為84歲蟬聯(lián)全球第一{2}。2011年日本國(guó)民醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例的7.9%,在OECD國(guó)家中排第17位,人均醫(yī)療費(fèi)用2662美元,年人平均支出30.19萬(wàn)日元。衛(wèi)生總費(fèi)用中,公共支出占81%,私人支出僅占19%,個(gè)人的衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)很低,衛(wèi)生支出占政府財(cái)政支出的16.8%。費(fèi)用結(jié)構(gòu)比較合理,醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)用僅占其總費(fèi)用的20%??梢哉f(shuō)在亞洲屬于用較少的醫(yī)療費(fèi)用取得了較好的健康效果的典型代表。

    筆者圍繞日本醫(yī)藥品定價(jià)體系的主要內(nèi)容和特點(diǎn)進(jìn)行深入分析,結(jié)合中國(guó)該系統(tǒng)內(nèi)面臨的問(wèn)題進(jìn)行比較性研究。在評(píng)價(jià)日本醫(yī)藥品價(jià)格體系的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)的同時(shí),為我國(guó)當(dāng)前的藥品價(jià)格體系改革提出相關(guān)建議。

    二、日本醫(yī)藥品價(jià)格體系的內(nèi)容及特點(diǎn)

    從世界范圍來(lái)看,上世紀(jì)70年代初日本已建立了全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系,醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)藥品的覆蓋面非常廣,未納入醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品不能報(bào)銷(xiāo)且在市場(chǎng)銷(xiāo)售量很小。簡(jiǎn)而言之,日本的醫(yī)藥品價(jià)格體系是由政府實(shí)行全面管理、審核及調(diào)控。

    (一)管理部門(mén)及藥品目錄

    厚生勞動(dòng)省是日本負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)保障的主要部門(mén),其中的醫(yī)政局經(jīng)濟(jì)課是藥品價(jià)格管理部門(mén),負(fù)責(zé)醫(yī)藥品價(jià)格調(diào)查和特定保險(xiǎn)醫(yī)療材料價(jià)格調(diào)查等事務(wù)。中央社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療協(xié)議會(huì)(簡(jiǎn)稱(chēng)中醫(yī)協(xié))是審議藥品價(jià)格與醫(yī)療相關(guān)事宜的審議會(huì)。該審議會(huì)下設(shè)的藥價(jià)算定組織是藥價(jià)核定執(zhí)行機(jī)構(gòu),主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)中給付藥品價(jià)格的核定。具體工作為根據(jù)經(jīng)濟(jì)課擬定的藥價(jià)及核價(jià)原則,對(duì)申請(qǐng)藥品進(jìn)行核查,參照代表成員的多數(shù)意見(jiàn)核定藥價(jià)并將核定結(jié)果通知制藥廠商,若制藥企業(yè)不接受該價(jià)格,可提交復(fù)議申請(qǐng),藥價(jià)算定組織將再次討論并核定藥價(jià),復(fù)議申請(qǐng)一次為限。

    日本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定了醫(yī)療保險(xiǎn)中可以使用的藥物名錄(即“品目表功能”),也規(guī)范了所使用藥物的結(jié)算價(jià)格(還具有“價(jià)格表功能”)。即政府確定醫(yī)療保險(xiǎn)適用藥品的零售價(jià),醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)政府定價(jià)補(bǔ)償藥品費(fèi)用。每年,新藥有四次機(jī)會(huì)(3月、5月、8月、11月)申請(qǐng)認(rèn)可進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中。

    (二)藥品分類(lèi)及定價(jià)

    在日本根據(jù)藥品的不同類(lèi)型參照不同的定價(jià)方法和規(guī)則。

    1.新藥上市(包含原研藥)。原則上,新藥接受政府部門(mén)的認(rèn)可后,2-3個(gè)月內(nèi)算出藥價(jià),之后進(jìn)入市場(chǎng)。與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付一樣,原則上藥品藥價(jià)的70%直接由醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān),其余的30%由患者自付。定價(jià)主要按照以下程序依次進(jìn)行:

    對(duì)于新上市的藥品價(jià)格,原則上以“類(lèi)似藥價(jià)比較法{3}”來(lái)決定,不適用于此法的部分藥品則通過(guò)“成本核算法{4}”定價(jià)。對(duì)于已有類(lèi)似的收錄藥品,則采用“類(lèi)似藥效比較法”來(lái)核定該新藥的藥品價(jià)格。一旦認(rèn)定新藥的藥理缺少新意{5}其定價(jià)必須低廉。近年以“成本核算法”決定新藥價(jià)格的案例略有增多,但在日本國(guó)內(nèi),對(duì)制藥商所提供的制造成本缺少信任,特別是國(guó)外引進(jìn)的藥品還抱有較大疑問(wèn)。

    由此算出的藥品價(jià)格,還需參照其相應(yīng)的計(jì)劃性、效用性、市場(chǎng)性(市場(chǎng)規(guī)模的大?。┻M(jìn)行各種加價(jià)計(jì)算(2008年4月修訂)。此外,新藥定價(jià)還需要適用各類(lèi)調(diào)整規(guī)則。例如其中的國(guó)外價(jià)格調(diào)整,是為了與國(guó)外同等藥品價(jià)格盡量保持一致,采用下列公式進(jìn)行及時(shí)的藥價(jià)調(diào)整。具體做法是:參照美、英、德、法四個(gè)國(guó)家相同單次劑量?jī)r(jià)格,將其平均化后直接作為國(guó)外平均價(jià)格。

    其次是規(guī)格間調(diào)整規(guī)則。通常針對(duì)藥品規(guī)格上的差距,常見(jiàn)藥品還須按照以下公式進(jìn)行計(jì)算。例如:藥品10mg的價(jià)格不是按照5mg的2倍進(jìn)行計(jì)算,而是按照1.8—1.9倍的比例進(jìn)行計(jì)算(詳見(jiàn)公式1)。

    規(guī)格間的比=log(Q2/Q1)/log(Y2/Y1)(公式1)

    注:類(lèi)似藥品的規(guī)格比在不同場(chǎng)合以相似性最高的類(lèi)似藥品的規(guī)格比為標(biāo)準(zhǔn),在規(guī)格比超過(guò)1的情況以及類(lèi)似藥品的規(guī)格比沒(méi)有的情況下按照1來(lái)計(jì)算。但是,對(duì)于內(nèi)服藥物,通常X2>X1(X2僅限于超出常用最大用量時(shí)使用),因此相似性最高的類(lèi)似藥品的規(guī)格比超過(guò)0.5850及類(lèi)似藥品沒(méi)有規(guī)格比時(shí)都以0.5850進(jìn)行計(jì)算。

    2.已收錄藥品。新藥一旦上市,將面臨每2年一次的藥價(jià)調(diào)整(即藥品降價(jià))。每?jī)赡?,日本藥品協(xié)會(huì)將對(duì)所有藥品批發(fā)商和部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)流通藥品價(jià)格實(shí)施一次調(diào)查,調(diào)查期限1個(gè)月。根據(jù)調(diào)查結(jié)果,協(xié)會(huì)將從每類(lèi)藥品中最低的購(gòu)入價(jià)格開(kāi)始累計(jì),加權(quán)平均至交易量90%所對(duì)應(yīng)的藥品價(jià)格,以便為新藥品提供參考價(jià)格。

    調(diào)整后的價(jià)格=參考價(jià)格×(1+消費(fèi)稅)+當(dāng)前價(jià)格×2%(公式2)

    第一,價(jià)格差距。通常,日本醫(yī)藥品按照?qǐng)D1的方式流通,最終面向患者的是藥品結(jié)算價(jià)格(即購(gòu)入價(jià)格)。廠家的藥品推廣環(huán)節(jié),銷(xiāo)售至醫(yī)院、診所、藥店的價(jià)格是自由的,而各大醫(yī)院、連鎖藥店在擁有這樣有利購(gòu)買(mǎi)權(quán)的背景下以低于結(jié)算價(jià)格的單價(jià)購(gòu)入,為了自己的利益獲取其中的差價(jià)。因此,即使去掉因手續(xù)費(fèi)及藥品使用期限的損失而進(jìn)行的補(bǔ)償?shù)壤碛啥惶岢龅?%的調(diào)整值,每次患者的藥品結(jié)算價(jià)格和市場(chǎng)流通的實(shí)際藥價(jià)(醫(yī)院、藥店等購(gòu)入價(jià)格)之間存在不小的差距。

    第二,對(duì)生產(chǎn)許可到期的藥品價(jià)格實(shí)行特殊降價(jià)。這是個(gè)別特殊藥品的降價(jià)規(guī)則,指生產(chǎn)許可證已到期,通用名藥上市之際,參考此類(lèi)舊藥品的上市時(shí)間適用2年一次的價(jià)格下調(diào),接近4-6%左右的降價(jià)。最近還出現(xiàn)了接受6%的降價(jià)藥品。然而一旦收載進(jìn)入藥店收錄醫(yī)藥品目錄,降價(jià)幅度可以減半。

    第三,各種加算規(guī)則。藥品定價(jià)須遵循市場(chǎng)擴(kuò)大性加算、效能變化性加算、用法用量變化加算、不采用品加算等規(guī)則。其中市場(chǎng)擴(kuò)大性加算指優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥品上市、獲得市場(chǎng)高度的好評(píng)后,在銷(xiāo)售大幅度超出預(yù)期情況下,藥價(jià)體系不是對(duì)該藥劑的開(kāi)發(fā)及銷(xiāo)售環(huán)節(jié)進(jìn)行嘉獎(jiǎng),而是對(duì)其進(jìn)行標(biāo)志性價(jià)格下調(diào)的控制。即使藥品的銷(xiāo)售量沒(méi)有進(jìn)一步擴(kuò)大,藥理作用相似的藥品還須進(jìn)行同等比例的價(jià)格下調(diào)(見(jiàn)公式3)。

    預(yù)期設(shè)想2倍以上且一年中銷(xiāo)售超過(guò)150億日元藥品的價(jià)格×(0.9logx/log2+а)(公式3)

    3.通用名藥。該類(lèi)藥品須以同時(shí)期的同類(lèi)原研藥結(jié)算價(jià)格的70%作為其新的藥價(jià)。與歐美相比,日本的通用名藥和原研藥之間的價(jià)格差距較小。雖然通用名藥與藥品生產(chǎn)許可證期間的新藥適用的規(guī)則相同,但僅為原研藥價(jià)格五分之一的仿制藥,也被納入了所謂的平均價(jià)格計(jì)算,這里并沒(méi)有以藥品的種類(lèi)差異進(jìn)行藥價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置,而是將其籠統(tǒng)的收錄于一般藥品。

    綜上所述,日本的藥品價(jià)格體系中的研發(fā)新藥、已收錄藥品、通用名藥,全部由政府單方面決定其價(jià)格。同時(shí)還需遵循若干應(yīng)急加價(jià)規(guī)則,一旦長(zhǎng)期持續(xù),藥品的市場(chǎng)價(jià)值和指令性(結(jié)算價(jià)格)價(jià)格之間會(huì)呈現(xiàn)大幅差距。政府管控加市場(chǎng)調(diào)節(jié)機(jī)制的形成一方面表明政府部門(mén)試圖通過(guò)控制藥價(jià),長(zhǎng)期壓低藥價(jià),縮減醫(yī)療費(fèi)用的目的。另一方面也存在部分調(diào)節(jié)規(guī)則在實(shí)施中不盡人意。

    三、日本醫(yī)藥品價(jià)格體系面臨的問(wèn)題及其分析

    (一)新藥上市的定價(jià)

    1.定價(jià)方法缺乏合理性。新藥上市通常采用“類(lèi)似藥效比較法”決定新藥價(jià)格(結(jié)算價(jià)格)。實(shí)際上這種以基本藥物作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行參照的方法是否合理不斷遭到各方質(zhì)疑。即作為參考標(biāo)準(zhǔn)的既有藥物是已經(jīng)獲得認(rèn)可的藥品,與新上市的新藥相比,質(zhì)量方面能否與之相提并論是難以明確回答的。在沒(méi)有進(jìn)行充分加算前提下,將新藥與既有藥物定價(jià)進(jìn)行適當(dāng)價(jià)格下調(diào)的做法是有一定風(fēng)險(xiǎn)的,一旦這樣實(shí)施,至少?gòu)慕Y(jié)果上看,新藥研發(fā)的努力沒(méi)有得到充分肯定與回饋,進(jìn)而導(dǎo)致精心研制的新藥品價(jià)格實(shí)際偏低的事實(shí)。

    2.各類(lèi)加算規(guī)則的適用范圍有限。如上文中介紹,日本的藥價(jià)體系中醫(yī)藥品的定價(jià)規(guī)則設(shè)計(jì)得非常細(xì)致,周全。如果能夠貫徹執(zhí)行各類(lèi)加算規(guī)則,上市時(shí)采用“類(lèi)似藥效比較法”的矛盾能夠得到一定緩解,然而實(shí)際上這樣的規(guī)則并沒(méi)有被嚴(yán)格執(zhí)行,真正適用這些加算的案例非常少。例如計(jì)劃性加算,目前為止僅有3例在日本實(shí)施,且這些藥物在日本市場(chǎng)使用量非常小,對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)中藥費(fèi)支出總額的影響基本可以忽略不計(jì)。

    而效用性加算與計(jì)劃性加算一樣,適用條件非常嚴(yán)格,能夠?qū)嵤┑乃幬锓浅S邢?。即使是?shí)施對(duì)象的藥品適用值普遍在最小的加算值(+5~+10%)范圍內(nèi)。厚生勞動(dòng)省從2008年開(kāi)始對(duì)于各類(lèi)加算率的上限進(jìn)行了提升(計(jì)劃性加算從100→120%,效用性加算Ⅰ從40→60%,效用性加算Ⅱ從20→30%)。究其根本還是實(shí)施上的問(wèn)題。形式雖有改變,在實(shí)際運(yùn)用時(shí)受限無(wú)疑是形同虛設(shè)。

    3.國(guó)外平均價(jià)格調(diào)整與規(guī)格間調(diào)整的矛盾。國(guó)外平均價(jià)格調(diào)整規(guī)則,原本是為了保持日本國(guó)內(nèi)外藥品價(jià)格基本一致,一旦實(shí)行,應(yīng)將主要代表國(guó)家的藥品銷(xiāo)售額納入“平均銷(xiāo)售比重”進(jìn)行核算。而日本政府的制度規(guī)則僅以相對(duì)貴、銷(xiāo)售額較好的美國(guó)與市場(chǎng)規(guī)模較小的英、德、法的低藥價(jià)以相同的比重進(jìn)行簡(jiǎn)單相加取其平均數(shù),將其賦以“國(guó)外平均價(jià)格”的名稱(chēng),明顯是取低價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)值進(jìn)行設(shè)定。另一方面,規(guī)格間調(diào)整是以有效成分的2倍含量而制造成本卻未必是2倍的初衷為前提,問(wèn)題是當(dāng)國(guó)外平均價(jià)格調(diào)整與規(guī)格間調(diào)整同時(shí)實(shí)施之際,在國(guó)外普遍實(shí)施的橫向水平價(jià)格(以某種標(biāo)準(zhǔn)的單次劑量為基準(zhǔn),在它以上的單次劑量原則上采用同一價(jià)格)間出現(xiàn)不一致現(xiàn)象。

    以實(shí)例簡(jiǎn)單分析。新的降高血脂藥品(瑞舒伐他汀鈣片)于2005年1月被認(rèn)可,當(dāng)時(shí)是通過(guò)認(rèn)可的制造廠商根據(jù)科學(xué)數(shù)據(jù)提出的2.5mg、5.0mg與10.0mg這三類(lèi)規(guī)格的。然后對(duì)各類(lèi)規(guī)格對(duì)應(yīng)藥價(jià)進(jìn)行審查。

    首先,選為類(lèi)似藥是立普妥,新藥比舊藥活性度高,5.0mg的新藥和10.0的舊藥基本持有相同效果。這樣,新藥2.5mg及5.0mg分別與舊藥的5.0mg與10.0mg同等價(jià)位。加上新藥的常用規(guī)格5.0mg適用于效用性加算Ⅱ,上乘7.26%后價(jià)格為169.8日元。接著2.5mg適用于規(guī)格間差異單價(jià)算出88.5日元,而相較于10.0mg的新藥,應(yīng)該與舊藥20.0mg的價(jià)格在日本沒(méi)有被認(rèn)可,所以新藥的常用劑量(使用率最高的規(guī)格)5.0mg開(kāi)始起步,乘以規(guī)格間差距(舊藥的10mg/5.0mg:0.9402)得出325.80日元。

    通過(guò)計(jì)算藥品2.5mg、5.0mg、10.0mg的價(jià)格最終確定。然而若適用國(guó)外平均價(jià)格調(diào)整規(guī)則會(huì)出現(xiàn)整體不相容問(wèn)題。

    其次,對(duì)于2.5mg來(lái)說(shuō),在海外這樣的小劑量片劑并不存在,無(wú)法進(jìn)行調(diào)整,變化率為零。對(duì)于5.0mg劑量的在英德法三國(guó)沒(méi)有,僅限于美國(guó)販賣(mài),價(jià)格為272.70日元。經(jīng)過(guò)調(diào)整后價(jià)格為193.00日元,變化率是+0.1366%。而10.0m規(guī)格在德國(guó)、法國(guó)也不存在,美國(guó)272.70日元(均價(jià)),英國(guó)127.40日元,則按照下列算式進(jìn)行計(jì)算生成(見(jiàn)表1)。

    2.5mg、5.0mg、10.0mg三個(gè)規(guī)格中,一般5.0mg是常用劑量。5.0mg的算定價(jià)格169.8為基礎(chǔ)乘以平均變化率2.8%后是174.6日元,成為5.0mg的最終藥價(jià)。需要注意的是這與國(guó)外平均價(jià)格調(diào)整后的193.00日元相比被壓低了10%。即根據(jù)繁雜的重復(fù)計(jì)算藥價(jià)始終被拉低。這樣5.0mg的藥價(jià)被定為174.60日元,以此為基準(zhǔn)再適用于規(guī)格間調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)從而決定2.5mg與10.0mg的價(jià)格(見(jiàn)公式4)。

    2.5mg:174.60×(2.5/5.0)0.9402=91.00

    10.0mg:174.60×(10/5.0)0.9402=335.00(公式4)

    注:這里5mg、10mg的規(guī)格間比是0.9402

    即使經(jīng)過(guò)數(shù)次調(diào)整加算也未能最終定價(jià),10mg計(jì)算后價(jià)格335日元。需要注意的是,(1)原10mg的均價(jià)比5mg便宜,在日本國(guó)內(nèi)反而拉高,(2)335日元這樣的標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)過(guò)單純的價(jià)格算定(國(guó)外平均價(jià)格調(diào)整前的原價(jià)格是325.80日元),或單純的進(jìn)行外國(guó)平均價(jià)格調(diào)整算出的價(jià)格(不利用平均變化率前的價(jià)格是308.7日元)中的任一種相比,都稱(chēng)得上是較高的價(jià)位。

    可見(jiàn)所謂規(guī)格間調(diào)整規(guī)則與國(guó)外平均價(jià)格調(diào)整規(guī)則出現(xiàn)相互矛盾。所謂的合理無(wú)非是為了實(shí)現(xiàn)通過(guò)低價(jià)設(shè)定藥價(jià)的目的。10mg規(guī)格的科學(xué)性認(rèn)定被放置不管,以藥品價(jià)格水平不合適不能被收錄,最終10mg的藥錠沒(méi)能上市。

    這樣,原本需要10毫克錠劑的患者(特別是遺傳性高血壓患者居多)只能選擇服用2片5.0毫克。歸根結(jié)底仍是成本問(wèn)題,患者在藥價(jià)上承擔(dān)了174.6×2=349.2的負(fù)擔(dān),假若10毫克的藥劑上市被認(rèn)可的話,上述價(jià)格都比349.2要低??梢?jiàn)復(fù)雜的加價(jià)規(guī)則疊加適用后加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)藥品定價(jià)體系設(shè)計(jì)細(xì)致、導(dǎo)致技術(shù)性過(guò)頭這一問(wèn)題可謂是日本藥價(jià)制度的特色之一。

    (二)已收錄藥品

    1.兩年一次的價(jià)格下調(diào)流于形式。日本政府通過(guò)兩年一次調(diào)查市場(chǎng)內(nèi)實(shí)際的流通價(jià)格(醫(yī)院、藥店的購(gòu)買(mǎi)價(jià)),將現(xiàn)行藥價(jià)的2%作為其加權(quán)平均價(jià)的調(diào)整幅度作為新藥價(jià)的規(guī)則,原本是出于利用藥價(jià)差(結(jié)算價(jià)格與醫(yī)院等購(gòu)買(mǎi)價(jià)格之間的差距)擴(kuò)大藥物銷(xiāo)售量,卻造成無(wú)視患者需要、剝奪其選擇自由,促使制藥廠商濫用銷(xiāo)售手段的典型制度。當(dāng)然其本身也肩負(fù)著調(diào)整藥品的市場(chǎng)價(jià)格和指令性價(jià)格之間的深遠(yuǎn)意義。然而,兩類(lèi)藥價(jià)差距顯著。正是各大醫(yī)院、連鎖藥店及龐大的銷(xiāo)售商家等力量巨大,流通價(jià)格往往比結(jié)算價(jià)格還要低,故而被稱(chēng)為兩年一次的強(qiáng)制性藥價(jià)調(diào)整。

    藥品一旦進(jìn)入市場(chǎng),即將面臨2年下調(diào)一次價(jià)格的調(diào)價(jià)制度,一方面成為促使廠商們盡可能不讓新藥上市,從而避免減少銷(xiāo)售利潤(rùn),同時(shí)也迫使廠商面臨新藥開(kāi)發(fā)資金不足的局面。高風(fēng)險(xiǎn)、高品質(zhì)的改革性新藥開(kāi)發(fā)緩慢,轉(zhuǎn)而投入價(jià)錢(qián)便宜,改良藥物的開(kāi)發(fā)中,并將其作為新藥取得生產(chǎn)許可。這樣2年一次的藥價(jià)調(diào)整還將大量相關(guān)工作及科研人員卷入其中。因?yàn)閷?shí)踐中醫(yī)藥分離工作的推進(jìn)和大量總價(jià)購(gòu)入的習(xí)慣,制度的實(shí)施效果難以保證{6}。

    2.市場(chǎng)擴(kuò)大性加算的不確定。當(dāng)某藥品意外大量銷(xiāo)售時(shí),由于量產(chǎn)效果,藥品價(jià)格開(kāi)始向下微調(diào)。然而,這樣的持續(xù)下調(diào)卻引發(fā)其他問(wèn)題。的確,單錠劑的開(kāi)發(fā)費(fèi)會(huì)隨著銷(xiāo)售量大增而減少,但正因?yàn)閮?yōu)質(zhì)、藥品的銷(xiāo)售流通是面向世界市場(chǎng)的,僅因?yàn)槿毡臼袌?chǎng)內(nèi)比銷(xiāo)售預(yù)期超出2倍所以每錠的開(kāi)發(fā)費(fèi)就降為原來(lái)的一半嗎?加上從其他公司引進(jìn)的藥品所占成本的航運(yùn)費(fèi)及專(zhuān)利費(fèi)比例與一般藥品相比費(fèi)用高昂,因量產(chǎn)而期待成本下降是不現(xiàn)實(shí)的。另一方面,開(kāi)發(fā)好藥既要從醫(yī)患處獲取好的評(píng)價(jià),還要適用于這一加算規(guī)則,如同貼上了強(qiáng)制壓低公共藥品價(jià)格的標(biāo)簽,對(duì)制藥廠商而言,曾數(shù)次以阻礙創(chuàng)新性研發(fā)為由要求撤回。遭到拒絕后,近期的制藥商經(jīng)常設(shè)定較高的早期銷(xiāo)售額,盡可能向不適用此規(guī)則的方向規(guī)避。

    這樣,壓價(jià)的藥品價(jià)格體系最終導(dǎo)致日本的藥品價(jià)格在生產(chǎn)許可期間的均價(jià)與歐美相比確實(shí)維持著低價(jià)位水平。相較于英、美、德各國(guó)認(rèn)可的新藥價(jià)格自由設(shè)定規(guī)則,日本在設(shè)定較低的上市價(jià)格基礎(chǔ)上,對(duì)新藥上市采取2年一次調(diào)價(jià)來(lái)壓低藥價(jià)。以日美數(shù)據(jù)來(lái)看,兩國(guó)2006年各自銷(xiāo)售的前70種藥品的上市價(jià)格相比,在日本越是舊藥價(jià)格越低廉,而美國(guó)則呈現(xiàn)無(wú)關(guān)上市年份,市場(chǎng)評(píng)價(jià)越高價(jià)格越高的局面。

    (三)通用名藥的定價(jià)

    當(dāng)某種藥品的許可期結(jié)束時(shí),通用名藥新上市之際,如前文所述,此類(lèi)原研藥藥價(jià)的70%自動(dòng)成為新的結(jié)算藥價(jià)。政府為了培育通用名藥產(chǎn)業(yè)的形成,試圖將其設(shè)定為高價(jià)格。但是制度設(shè)計(jì)者并沒(méi)有考慮實(shí)際情況,只是想當(dāng)然的采取措施結(jié)果常常事與愿違。

    四、我國(guó)醫(yī)藥品價(jià)格體系的改革方向及思考

    2009年4月,國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》,明確提出了2009-2011年的階段性重點(diǎn)工作。8月,國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室發(fā)布了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》,《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》和《國(guó)家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》(2009年版)3個(gè)文件。隨著國(guó)家基本藥物制度的推進(jìn),藥物總消費(fèi)數(shù)量短期內(nèi)不會(huì)有太大變化,但對(duì)藥品使用結(jié)構(gòu)會(huì)有一定影響。即基本藥物目錄內(nèi)的藥品消費(fèi)量會(huì)加大,繼而會(huì)對(duì)目錄外的藥品消費(fèi)量帶來(lái)沖擊。

    (一)現(xiàn)行藥品定價(jià)方法

    我國(guó)的藥品定價(jià)實(shí)行政府定價(jià)、政府指導(dǎo)價(jià)和市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)三種。無(wú)論是政府直接定價(jià)還是限定最高零售價(jià)作為指導(dǎo)價(jià),采用成本加成的定價(jià)方法來(lái)制定藥品價(jià)格。盡管有關(guān)部門(mén)一直在不斷努力改進(jìn)定價(jià)方法和管理辦法,但藥品定價(jià)方法一直局限于成本加成框架下(見(jiàn)公式5)。

    零售價(jià)=含稅出廠價(jià)(口岸價(jià))×(1+流通差價(jià)率)

    含稅出廠價(jià)=(制造成本+期間費(fèi)用)/(1-銷(xiāo)售利潤(rùn)率)×(1+增值稅率)(公式5)。

    無(wú)論是零售價(jià)還是出廠價(jià),都不能反映藥品定價(jià)目標(biāo)中的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)四個(gè)要素,藥品的成本也不足以反映其臨床療效、穩(wěn)定性、不良反應(yīng)發(fā)生率、技術(shù)創(chuàng)新度,以及與市場(chǎng)替代藥品相比治療同種疾病時(shí)的費(fèi)用節(jié)約率等所特有的價(jià)值。為了彌補(bǔ)成本加成定價(jià)法的不足,國(guó)家先后作了多方調(diào)整。為了做到質(zhì)價(jià)相符,消除藥品虛高定價(jià),陸續(xù)出臺(tái)了《藥品管理法》、《藥品政府定價(jià)辦法》(2000年)、《藥品差比價(jià)規(guī)則(試行)》,其中的差比價(jià)和單獨(dú)定價(jià)規(guī)則,改進(jìn)了藥品價(jià)格制定的作用,豐富了藥品定價(jià)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),但并沒(méi)有從根本上解決藥品價(jià)格與價(jià)值脫節(jié)問(wèn)題?,F(xiàn)行定價(jià)方法與定價(jià)目標(biāo)之間仍然存在著巨大的差距。

    (二)現(xiàn)行改革及思考

    據(jù)2015年5月17日?qǐng)?bào)道,國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》。意見(jiàn)要求,破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制,試點(diǎn)城市所有公立醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi),積極探索多種有效方式改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制,取消藥品加成(中藥飲片除外)。通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫(yī)院運(yùn)行成本等,建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。對(duì)醫(yī)院的藥品貯藏、保管、損耗等費(fèi)用列入醫(yī)院運(yùn)行成本予以補(bǔ)償。意見(jiàn)指出,參照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的辦法,改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu),提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重,降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重,確保公立醫(yī)院良性運(yùn)行和發(fā)展。力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右;百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。

    歸根結(jié)底,藥品價(jià)格高,主要是在于多方利益博弈中尋求一個(gè)平衡點(diǎn)。這也是政府控制和調(diào)整藥價(jià)的難點(diǎn)。就醫(yī)藥行業(yè)本身而言,屬于典型的創(chuàng)新導(dǎo)向型行業(yè),新藥研發(fā)是醫(yī)藥企業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力的體現(xiàn),但目前我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)整體缺乏新藥的創(chuàng)新能力,只能轉(zhuǎn)向營(yíng)銷(xiāo)導(dǎo)向型。各企業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)在同類(lèi)產(chǎn)品的成本、營(yíng)銷(xiāo)力度、質(zhì)量等方面,而不是專(zhuān)利技術(shù)層面。在整個(gè)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)中,超過(guò)八成是中小產(chǎn)業(yè)。這些企業(yè)規(guī)模小、技術(shù)設(shè)備落后、資源配置不合理,管理方式陳舊,造成產(chǎn)品規(guī)格少、附加值低,同質(zhì)產(chǎn)品重復(fù),不僅資源浪費(fèi)嚴(yán)重,還容易引起惡性競(jìng)爭(zhēng)。

    如何在保證制藥公司的合理利潤(rùn)、培育創(chuàng)新能力的醫(yī)藥行業(yè)同時(shí),又讓國(guó)家財(cái)政合理負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用支出,病人用得起藥?;谏鲜鋈毡踞t(yī)藥品價(jià)格體系的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn),圍繞藥品價(jià)格的制度設(shè)計(jì)方面,政府需要真正成為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的生產(chǎn)者和消費(fèi)者之間公平的管理者,肩負(fù)監(jiān)管和調(diào)節(jié)作用。與設(shè)計(jì)過(guò)頭的日本藥品價(jià)格體系不同,我國(guó)的藥品價(jià)格體系還處于起步發(fā)展階段。僅就藥品價(jià)格體系的完善提出以下觀點(diǎn):

    1.堅(jiān)持政府管理職能,醫(yī)藥品價(jià)格體系的設(shè)計(jì)須注重規(guī)范化、豐富化。首先加大藥品價(jià)格的市場(chǎng)調(diào)查力度,專(zhuān)職專(zhuān)能,構(gòu)建穩(wěn)定的調(diào)查及審核機(jī)制。目前藥品定價(jià)參考市場(chǎng)價(jià)格,通過(guò)招標(biāo)價(jià)格作為定價(jià)依據(jù)。而一些廠家生產(chǎn)的低價(jià)藥過(guò)度競(jìng)爭(zhēng),價(jià)格過(guò)低;而少數(shù)廠家生產(chǎn)的壟斷性藥品、新上市藥品卻居高不下。招標(biāo)價(jià)格的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制在實(shí)踐中難以發(fā)揮良性競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)。因此應(yīng)該組織專(zhuān)業(yè)人員,加大對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)的出廠價(jià)格調(diào)查、進(jìn)口藥品的口岸價(jià)格以及國(guó)外藥品市場(chǎng)價(jià)格的調(diào)查力度。逐漸形成穩(wěn)定的審核監(jiān)管周期,在適當(dāng)條件下導(dǎo)入稅務(wù)部門(mén)納稅價(jià)格調(diào)查,以便更好地了解藥品市場(chǎng)流通情況,加強(qiáng)對(duì)藥品價(jià)格的源頭監(jiān)管。其次組織藥學(xué)專(zhuān)業(yè)及精算管理人員,設(shè)計(jì)科學(xué)的藥品成本核算制度。目前藥品的定價(jià)方法缺少操作性,面對(duì)國(guó)內(nèi)藥企差異較大,實(shí)際的藥品企業(yè)生產(chǎn)成本調(diào)查審核基礎(chǔ)非常薄弱。

    2.遵循市場(chǎng)規(guī)律,細(xì)化醫(yī)藥品調(diào)整加價(jià)規(guī)則,構(gòu)建系統(tǒng)、科學(xué)的醫(yī)藥品價(jià)格體系。與日本的技術(shù)性過(guò)頭相反,我國(guó)的醫(yī)藥品價(jià)格體系指導(dǎo)性色彩濃厚?,F(xiàn)行藥品價(jià)格機(jī)制下,依據(jù)中標(biāo)價(jià)格、生產(chǎn)成本定價(jià)都存在較大的局限性,難以形成合理價(jià)格,有些甚至加劇市場(chǎng)矛盾、價(jià)格杠桿難以發(fā)揮政策導(dǎo)向作用。只有從實(shí)地調(diào)研入手,大規(guī)模全方位歸納藥價(jià)定價(jià)特點(diǎn)及調(diào)節(jié)類(lèi)型,建立應(yīng)急性加算體系,完善價(jià)格形成機(jī)制。圍繞市場(chǎng)發(fā)展和患者需求變化,建立并完善價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整規(guī)則,綜合評(píng)價(jià)藥品的生產(chǎn)成本和臨床價(jià)值,從而體現(xiàn)保證臨床供應(yīng)、促進(jìn)合理用藥。

    3.明確行政部門(mén)責(zé)任分工,打通藥品流通體制配套領(lǐng)域的癥結(jié)點(diǎn),整合醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)院與市場(chǎng)多方資源。只有配合藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、銷(xiāo)售、監(jiān)管等多方面的政策力度,形成合力,才能解決藥品流通領(lǐng)域中存在的問(wèn)題,激發(fā)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的活力。

    [本文為“2015年江蘇省高校哲學(xué)社科一般項(xiàng)目——?dú)埣踩酸t(yī)療保障制度的構(gòu)建及其路徑研究”(項(xiàng)目編號(hào):SK10300415)和教育部回國(guó)人員科研基金項(xiàng)目“中日勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移的歷史進(jìn)程及其政策研究”階段性成果之一(項(xiàng)目編號(hào):K510300912))。]

    注釋?zhuān)?/p>

    {1}2013年病人次均藥費(fèi)占門(mén)診費(fèi)用(49.3%)、住院費(fèi)用(39.5%)的平均值?!吨袊?guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告2014》,華中科技大學(xué)、人民出版社,2015年2月發(fā)布。

    {2}性別上看,日本女性平均壽命87歲,居于世界第一位。男性平均壽命80歲,位于圣馬力諾(83歲),新加坡(81歲)之后。

    {3}所謂“類(lèi)似藥價(jià)比較法”指同類(lèi)同效果現(xiàn)有藥物(須是藥價(jià)收錄10年內(nèi)的新藥,非仿制藥)中的效果功能、藥理作用、成分組成、化學(xué)結(jié)構(gòu)式、投放形態(tài)、劑型區(qū)分、劑型及其用法等方面選定相似度最高的指標(biāo),以此為基準(zhǔn),加入部分修訂內(nèi)容即可得出新藥的價(jià)格。

    {4}所謂“成本核算法”指不適用于“類(lèi)似藥價(jià)比較法”的藥物,例如迄今為止沒(méi)有類(lèi)似藥品的藥物即原研藥,則需要根據(jù)其制造成本為基礎(chǔ)加入一定的計(jì)量數(shù)值計(jì)算出新藥的價(jià)格。

    {5}具體指:A補(bǔ)正加算對(duì)象外藥物B已有三種類(lèi)似藥理作用的藥物C最老類(lèi)似藥物的藥價(jià)收載已經(jīng)超過(guò)3年以上,認(rèn)定為滿足以上三個(gè)條件的藥物。

    {6}所謂大量總價(jià)購(gòu)入是指,購(gòu)入藥價(jià)不是按照單個(gè)品種單個(gè)量的實(shí)際購(gòu)入價(jià)格、數(shù)量的總和計(jì)算,而是醫(yī)院等機(jī)構(gòu)在表明購(gòu)入預(yù)定藥物的預(yù)期量后,首先通過(guò)公定藥價(jià)(償還藥價(jià))算出假定購(gòu)入的總額,以此為基數(shù)全部下調(diào)x%值方式買(mǎi)入,這里沒(méi)有名目上所謂的藥物價(jià)格調(diào)查,在日本以大醫(yī)院為中心,依靠這樣的藥價(jià)基準(zhǔn)制度特別形式的慣例依然存在,實(shí)際上很難根除。

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    [4] 曹創(chuàng)清等.藥品的管理價(jià)格與研發(fā)投入的均衡.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2013(6)

    [5] 陳志軍,高文遠(yuǎn).藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在我國(guó)“新醫(yī)改”藥政管理中的應(yīng)用.中國(guó)藥房,2012(4)

    [6] 許光建.理順醫(yī)藥價(jià)格增加財(cái)政投入逐步減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)——新醫(yī)改政策解析.價(jià)格理論與實(shí)踐

    [7] 郭朗,孫利華.英國(guó)藥品定價(jià)方法的調(diào)整趨勢(shì)及對(duì)我國(guó)的啟示.中國(guó)藥房,2012

    [8] 石其寶.政府藥品價(jià)格管理的機(jī)制與效果——日本醫(yī)藥定價(jià)的經(jīng)驗(yàn)研究.價(jià)格理論與實(shí)踐

    [9] 黃向紅.藥品價(jià)格管理的“加減法”——從日本藥品價(jià)格管理中得到的啟示.市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)與價(jià)格管理,2011(1)

    (作者單位:蘇州大學(xué) 江蘇蘇州 215000,審計(jì)暑審計(jì)科研所 北京 100086)(責(zé)編:呂尚)

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