品管圈在提高護(hù)士對(duì)急診留觀患者病情變化發(fā)現(xiàn)率中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

宋祥金　張?jiān)省∨硗?/p>

[摘要]目的 探討品管圈在提高護(hù)士對(duì)急診留觀患者病情變化發(fā)現(xiàn)率中的應(yīng)用效果。方法 我科于2015年6月開(kāi)展第二期品管圈活動(dòng)，確定活動(dòng)主題，擬定可行性對(duì)策、實(shí)施對(duì)策等，選取2015年3～5月份我科留觀患者306例，9～11月份我科留觀患者296例，采用MEWS預(yù)警評(píng)分表及時(shí)判定急診留觀患者病情變化，比較品管圈活動(dòng)前后急診留觀患者病情變化的發(fā)現(xiàn)率，確認(rèn)品管圈實(shí)施后的效果。結(jié)果 此次品管圈活動(dòng)實(shí)施后，我科臨床護(hù)士對(duì)患者病情變化發(fā)現(xiàn)率由活動(dòng)前的72.5%提高到93.3%，進(jìn)步率為28.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 品管圈在提高護(hù)士對(duì)急診留觀患者病情變化發(fā)現(xiàn)率中的應(yīng)用良好，為搶救患者贏得最佳搶救時(shí)機(jī)，降低了急診留觀患者留觀風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞]品管圈；急診；病情變化；效果評(píng)價(jià)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R472.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）11（a）-0185-04

[Abstract]Objective To explore the application effects of quality control circle （QCC） on improving the nurses found condition changes in patients of emergency department under observation.Methods The second phase of QCC investigation had carried out in our department of in emergency June 2015，determined the activity theme，formulated feasible countermeasures，implemented countermeasures，etc.306 patients under observation from March to May 2015 and 206 patients from September to November were selected.By MEWS early warning assessment determine a change of timely manner in emergency patients under observation，QCC activity emergency patients under observation before and after the discovery rate of change were compared，then the effect after the implementation of quality management was confirmed.Results Since the implementation of the quality management circle activity，our department the patient condition changes discovery rate rose from 72.5% before the event to 93.3% by the clinical nurses after the activity，progress at a rate of 28.7%.QCC activities before and after the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusionv QCC could make a huge difference in improving the nursing predictability of condition changes of patients under emergency observation，get more proper rescue time for patients and reduce the risk of emergency patients under observation.

[Key words]Quality control circle（QCC）；Emergency department；Condition changes；Effect evaluation

品管圈（quality control circle，QCC）是由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)全體合作、集思廣益，按一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及課題[1-2]。QCC在護(hù)理管理及各專(zhuān)科護(hù)理中均有應(yīng)用[3-5]，但急診留觀患者病情觀察的研究報(bào)道少；而急診留觀患者往往處在住院前易忽視、高風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)期，故提高護(hù)士對(duì)急診留觀患者病情變化發(fā)現(xiàn)率尤為重要。我科于2015年6月開(kāi)展主題為“提高護(hù)士對(duì)急診留觀患者病情變化發(fā)現(xiàn)率”的第二期QCC活動(dòng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月1日～5月31日在我科急診留觀的患者作為對(duì)照組，共306例，其中男性156例，女性150例；年齡（25～68）歲，平均（45.3±6.2）歲；選取2015年9～11月在我科急診留觀的患者作為干預(yù)組，共296例，包括男性150例，女性146例；年齡（20～70）歲，平均（45.5±6.5）歲。兩組患者發(fā)病年齡、男女構(gòu)成比例等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

成立QCC小組：由9名護(hù)士組成活動(dòng)小組，年齡27～49歲，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)師5名。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，選定圈名為“留心圈”。

確定圈主題并擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)，9名圈成員采用頭腦風(fēng)暴法，根據(jù)目前科室工作中存在的問(wèn)題提出5個(gè)主要問(wèn)題：提高護(hù)士對(duì)急診留觀患者病情變化發(fā)現(xiàn)率、降低護(hù)理安全隱患發(fā)生率、提高急診留觀患者規(guī)范化管理、提高急診留觀患者滿意度、降低科室儀器設(shè)備故障率，再根據(jù)上級(jí)政策、可行性、迫切性進(jìn)行打分，可選分值為1、3、5分（即評(píng)價(jià)法），最終選定“提高護(hù)士對(duì)急診留觀患者病情變化發(fā)現(xiàn)率”為本期的圈主題，并擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)。

現(xiàn)況調(diào)查和目標(biāo)值設(shè)定。①現(xiàn)況調(diào)查：小組對(duì)2015年3月1日～5月31日在我科急診留觀的306例患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)生病情變化的共有40例，其中，通過(guò)護(hù)士病情觀察發(fā)現(xiàn)的有29例，護(hù)士發(fā)現(xiàn)急診留觀患者病情變化發(fā)現(xiàn)率為72.5%；通過(guò)家屬、病友等發(fā)現(xiàn)病情變化的11例，護(hù)士未發(fā)現(xiàn)急診留觀患者病情變化率為27.5%。小組對(duì)護(hù)士未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生病情變化進(jìn)行魚(yú)骨圖分析，結(jié)果顯示，主要與護(hù)士對(duì)急診留觀患者病情變化預(yù)見(jiàn)性評(píng)判能力不足有關(guān)，占72.73%，按“80/20”法則[6]，小組將提高護(hù)士對(duì)急診留觀患者病情變化預(yù)見(jiàn)性評(píng)判能力作為此次活動(dòng)的改善重點(diǎn)。②目標(biāo)值設(shè)定：根據(jù)QCC計(jì)算公式：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+（1-現(xiàn)狀值）×改善重點(diǎn)×圈能力，計(jì)算本期QCC活動(dòng)的目標(biāo)值。其中，現(xiàn)狀值即護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者病情變化的人數(shù)占總發(fā)生人數(shù)比，即29/40×100%=72.5%；改善重點(diǎn)是“護(hù)士對(duì)急診留觀患者病情變化預(yù)見(jiàn)性評(píng)判能力不足”所占比例為72.73%；圈能力指通過(guò)全體圈員根據(jù)是否能本部門(mén)解決按評(píng)價(jià)法打分，得出分值除以該項(xiàng)目總分，即21.44/40×100%=53.6%。本期QCC目標(biāo)值=72.5%+（100%-72.5%）×72.73%×53.6%=83.22%。將此次活動(dòng)的目標(biāo)定為護(hù)士發(fā)現(xiàn)急診留觀患者病情變化發(fā)現(xiàn)率由活動(dòng)前的72.5%提升到83.22%。

要因分析：通過(guò)對(duì)改善重點(diǎn)“護(hù)士對(duì)急診留觀患者病情變化預(yù)見(jiàn)性評(píng)判能力”繪制魚(yú)骨圖進(jìn)行要因分析，圈員通過(guò)腦力激蕩及評(píng)價(jià)法尋找出5大要因，再針對(duì)這5大要因進(jìn)行真因驗(yàn)證。表1可以看出，“缺評(píng)判工具”“培訓(xùn)不到位”占比72.73%，按“80/20”法則，此兩項(xiàng)為真因。

1.3擬定對(duì)策與實(shí)施

1.3.1缺評(píng)判工具

為及時(shí)識(shí)別和準(zhǔn)確評(píng)估患者病情變化，減少不良事件的發(fā)生，本次研究選用易于護(hù)士使用的預(yù)警評(píng)分預(yù)警評(píng)分表快速完成對(duì)患者的評(píng)分和病情的評(píng)估[7]。改良后MEWS包含體溫、呼吸、心率、收縮壓及意識(shí)水平（AVPU）5項(xiàng)指標(biāo)[8-9]，通過(guò)對(duì)潛在危重病各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)判斷是否啟動(dòng)或調(diào)整醫(yī)療護(hù)理監(jiān)護(hù)預(yù)案，見(jiàn)表2。每項(xiàng)參數(shù)的范圍均為0～3分，總分為15～18分。分?jǐn)?shù)越高，病情越危重，預(yù)后越差。

1.3.2培訓(xùn)不到位

1.3.2.1對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行評(píng)判性思維培訓(xùn)，提高預(yù)見(jiàn)變化的判斷能力 在護(hù)理臨床實(shí)踐中應(yīng)用評(píng)判性思維可以幫助護(hù)士進(jìn)行有效的臨床護(hù)理決策，為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)[10]。培訓(xùn)內(nèi)容：①理論授課，每周由護(hù)理骨干通過(guò)設(shè)定案例介紹評(píng)判性思維如何在護(hù)理程序中應(yīng)用；②情景模擬，采用雙人角色扮演，1名低年資護(hù)士在高年資護(hù)士的提問(wèn)與引導(dǎo)下分析設(shè)定案例，低年資護(hù)士先獨(dú)立判斷在各個(gè)階段可能出現(xiàn)的問(wèn)題及需要采取的措施，再由高年資老師給出指導(dǎo)意見(jiàn)；小組討論，將培訓(xùn)人員分組討論，預(yù)判案例會(huì)有哪些病情變化與潛在風(fēng)險(xiǎn)，如何處理與應(yīng)對(duì)。

1.3.2.2對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行MEWS評(píng)分運(yùn)用培訓(xùn)，規(guī)范留觀患者評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)之前未發(fā)現(xiàn)的全部案例重新應(yīng)用MEWS評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分講解；預(yù)設(shè)常見(jiàn)案例，由護(hù)士結(jié)合MEWS評(píng)分表進(jìn)行分析判斷，測(cè)試其掌握應(yīng)用程度。結(jié)果，護(hù)理骨干及高年資護(hù)士>90分17例，占94%；年輕護(hù)士>90分35例，占80%。護(hù)士使用MEWS評(píng)分表評(píng)估留觀患者完成率100%。

1.3.2.3培訓(xùn)效果 MEWS評(píng)分表選擇的評(píng)估指標(biāo)為體溫、呼吸、脈搏、收縮壓、排尿量及意識(shí)水平等指標(biāo)均為儀器可測(cè)量和容易評(píng)判生理性指標(biāo)，容易掌握。本次品管圈培訓(xùn)中護(hù)理骨干及高年資護(hù)士為重點(diǎn)對(duì)象，測(cè)試結(jié)果顯示圈成員均能熟練應(yīng)用MEWS評(píng)分表并能指導(dǎo)其他護(hù)士完成MEWS評(píng)分工作，對(duì)潛在危重病留觀患者能進(jìn)行正確判斷。

1.4效果確認(rèn)

改善前306例留觀患者中，病情變化發(fā)現(xiàn)率為72.5%；改善后296例中，病情變化發(fā)現(xiàn)率為93.3%。目標(biāo)達(dá)成率為194.0%，進(jìn)步率為28.7%。

1.5標(biāo)準(zhǔn)化

科室年度培訓(xùn)計(jì)劃中有MEWS預(yù)警評(píng)分與評(píng)判性思維內(nèi)容；對(duì)新入科護(hù)士常規(guī)進(jìn)行培訓(xùn)。規(guī)定急診留觀患者全部使用MEWS評(píng)分表記錄。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

改善前306例留觀患者中發(fā)生病情變化的共有40例，護(hù)士發(fā)現(xiàn)病情變化的29例，發(fā)現(xiàn)率為72.5%；改善后296例中發(fā)生病情變化的共有45例，護(hù)士發(fā)現(xiàn)病情變化的42例，發(fā)現(xiàn)率提高至93.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.681，P=0.010<0.05）（表3）。

3討論

品管圈活動(dòng)提高了護(hù)士對(duì)急診留觀患者病情變化的發(fā)現(xiàn)率，急診留觀患者的疾病表現(xiàn)為多專(zhuān)科性、復(fù)雜性和易變性的特點(diǎn)，存在較大的潛在風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。本次品管圈活動(dòng)通過(guò)查找真因，制定對(duì)策并實(shí)施，護(hù)士能在患者發(fā)生病情變化之前24 h內(nèi)偵查到預(yù)警信號(hào)，發(fā)現(xiàn)率由活動(dòng)前的72.5%提高到活動(dòng)后的93.3%。

專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)是提高護(hù)士對(duì)急診留觀患者病情變化發(fā)現(xiàn)率的關(guān)鍵，通過(guò)品管圈實(shí)施對(duì)策中的培訓(xùn)，全科護(hù)士掌握了MEWS評(píng)分方法，該方法獲取參數(shù)快速簡(jiǎn)單，對(duì)危重癥患者病情評(píng)估及預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，在急救護(hù)理中得以廣泛應(yīng)用，提高了護(hù)士對(duì)急診留觀患者病情變化預(yù)見(jiàn)性評(píng)判能力，降低了急診患者留觀的風(fēng)險(xiǎn)。

此次品管圈活動(dòng)將MEWS評(píng)分表內(nèi)容與原有護(hù)理記錄單內(nèi)容進(jìn)行整合，完善了急診留觀患者護(hù)理記錄單。標(biāo)準(zhǔn)化所規(guī)范的操作程序，需通過(guò)持續(xù)的教育與訓(xùn)練的方式，使部門(mén)內(nèi)所有同事能夠了解、遵守進(jìn)而加以落實(shí)[13]。

品管圈活動(dòng)使護(hù)士掌握了科學(xué)的、有效的管理方法和手段，人人參與其中，調(diào)動(dòng)了護(hù)士工作的積極性和熱情，同時(shí)也提高了護(hù)士護(hù)理管理能力[14-15]。品管圈活動(dòng)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，年輕護(hù)士預(yù)見(jiàn)性評(píng)判能力有差距，為下一步護(hù)理管理拓展了思路。

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（收稿日期：2016-09-12 本文編輯：顧雪菲）