雙鋼板技術(shù)在治療肱骨髁上髁間粉碎性骨折中的應(yīng)用價(jià)值

汪峰+陳世楨+吳豐財(cái)+袁治

【摘要】 目的：探究肱骨髁上髁間粉碎性骨折患者采用雙鋼板技術(shù)治療的臨床效果。方法：隨機(jī)選取本院2010年5月-2014年5月收治的肱骨髁上髁間粉碎性骨折患者45例，均采用雙鋼板技術(shù)治療，術(shù)后長期隨訪并記錄患者的療效、肘關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量、并發(fā)癥。結(jié)果：患者骨折愈合時(shí)間3～9個(gè)月，平均（4.6±1.2）個(gè)月；術(shù)后12個(gè)月的預(yù)后優(yōu)良率為95.6%，明顯高于術(shù)后3周的62.2%和術(shù)后3個(gè)月的84.4%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后12個(gè)月的肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、SF-36生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于術(shù)前和術(shù)后3周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3例患者出現(xiàn)骨化性肌炎，1例患者出現(xiàn)傷口感染，1例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)輕度狹窄。所有患者均未出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形、肘關(guān)節(jié)粘連、神經(jīng)損傷等現(xiàn)象。結(jié)論：雙鋼板技術(shù)治療肱骨髁上髁間粉碎性骨折的療效顯著，骨折愈合時(shí)間較短，術(shù)后患者肘關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量提升較快，并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 雙鋼板技術(shù)； 肘關(guān)節(jié)功能； 肱骨髁上髁間粉碎性骨折； 生活質(zhì)量

The Application Value of Double Steel Plate Technique on the Humerus Condyle Epicondyle Comminuted Fracture/WANG Feng，CHEN Shi-zhen，WU Feng-cai，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（03）：042-045

【Abstract】 Objective：To explore the application value of double steel plate technique on the humerus condyle epicondyle comminuted fracture.Method：45 patients with humerus condyle epicondyle comminuted fracture in our hospital from May 2010 to May 2014 were randomly selected，all patients adopt double plate technology treatment.Long-term follow-up after surgery，and the curative effect of patients，the elbow function，quality of life and complications were recorded.Result：The fracture healing time of patients was 95.6%，which 3 to 9 months，an average of （4.6±1.2）months.The excellent and good rate of 12 months after operation was significantly higher than 62.2% of the patients at 3 weeks after surgery and 84.4% at the end of the 3 months after surgery，the differences were statistically significant（P<0.05）.After surgery 12 months，the elbow joint function score，SF-36 quality of life scores were significantly higher than those of preoperative and postoperative 3 weeks，the differences were statistically significant（P<0.05）.Myositis ossificans observed in 3 patients，

1 case with wound infection，1 case of a joint with mild stenosis.All patients were not present elbow varus deformity，elbow adhesion and nerve damage.Conclusion：Double steel plate technique on the treatment of humerus condyle epicondyle comminuted fracture is distinct，the fracture healing time is shorter，the elbow function and life quality improves faster，the complication rates is less，its worthy of clinical promotion.

【Key words】 Double steel plate technique； Elbow function； Humerus condyle epicondyle comminuted fracture； Life quality

First-authors address： Ruichang Municipal Peoples Hospital，Ruichang 332200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.03.012

肘關(guān)節(jié)的解剖較為復(fù)雜，因其周圍脂肪組織較少，對(duì)關(guān)節(jié)的保護(hù)作用較弱，當(dāng)肱骨髁間骨折時(shí)，常常為粉碎性骨折，加大了治療的難度；若不及時(shí)、正確的處理肱骨髁上髁間粉碎性骨折將會(huì)直接影響并降低肘關(guān)節(jié)功能，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致患者永久性的殘疾[1-3]。肱骨髁上髁間粉碎性骨折因病變復(fù)雜，不宜采用傳統(tǒng)的中醫(yī)手法復(fù)位夾板固定；而傳統(tǒng)的單鋼板固定也容易導(dǎo)致骨折再次移位，加重骨折部位的二次損傷，且不宜盡快進(jìn)行術(shù)后的肌力恢復(fù)及功能鍛煉容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)的粘連或僵硬[4-5]，臨床效果不是很滿意。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)雙鋼板技術(shù)治療肱骨髁上髁間粉碎性骨折有較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取本院2010年5月-2014年

5月收治的肱骨髁上髁間粉碎性骨折患者45例，其中男22例，女23例；年齡18～70歲，平均（43.23±4.05）歲；是否與外界相通：閉合性骨折24例，開放性骨折21例；致傷原因：摔傷11例，交通事故傷25例，意外砸傷5例，運(yùn)動(dòng)傷2例，其他受傷原因2例；其中5例合并腦外傷，多發(fā)性骨折中6例合并尺骨鷹嘴骨折，4例合并尺神經(jīng)損傷，2例合并干骺端骨缺損，5例合并孟氏骨折；按照文獻(xiàn)[6]的AO/ASIF分型：C1型23例，C2型16例，C3型6例。所有開放性骨折均在5～9 h內(nèi)完成手術(shù)，閉合性骨折在受傷后7 d內(nèi)完成手術(shù)16例，受傷7 d后手術(shù)的有8例。

1.2 方法 患者均采用健側(cè)臥位，患側(cè)前臂懸掛于臂架上使肩部墊高，同時(shí)保持患肘的屈曲狀態(tài)以利于手術(shù)進(jìn)行，患者均可使用氣囊止血帶進(jìn)行止血。患者可采取臂叢神經(jīng)麻醉或全身麻醉，取肘后正中切口，在切口鷹嘴處略偏向橈側(cè)，深筋膜淺面游離皮瓣，一直分離至內(nèi)上髁、外上髁處，并在尺神經(jīng)溝處找出尺神經(jīng)，游離后向內(nèi)側(cè)牽拉保護(hù)。在鷹嘴的近端使用擺鋸做一“V”型截骨，可以使術(shù)后的復(fù)位和固定更易于實(shí)現(xiàn)；將肱三頭肌和鷹嘴翻向近端充分暴露骨折斷端，依次檢查骨折的具體情況，按照肱骨髁間骨折、肱骨髁上骨折的順序進(jìn)行復(fù)位，使用直徑為2.0 mm的克氏針[7]，對(duì)肱骨髁上髁間的碎骨塊和內(nèi)外側(cè)柱的內(nèi)、外側(cè)進(jìn)行暫時(shí)性的固定。橈側(cè)的鋼板固定于后外側(cè)的骨嵴，尺側(cè)的鋼板固定于內(nèi)側(cè)的骨嵴，即雙鋼板固定技術(shù)；最后復(fù)位截下的鷹嘴并以克氏針鋼絲張力帶固定。若存在肱骨髁間的缺損，應(yīng)當(dāng)移植患者的自體髂部松質(zhì)骨；無適宜松質(zhì)骨的患者，可采取人工復(fù)合松質(zhì)骨條移植[8]；在固定完成后對(duì)肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度進(jìn)行檢查，清洗傷口后放置引流管，采取分層縫合的方法閉合傷口。術(shù)后患者常規(guī)使用抗生素3～7 d抗感染，術(shù)后2～3 d且引流物引流量小于50 mL/d時(shí)可拔除引流管，2周后若傷口愈合良好可拆線；若有必要，需使用吲哚美辛類藥物，以減少或避免骨化肌炎的發(fā)生；所有患者術(shù)后復(fù)查X線片，并且根據(jù)骨折愈合情況制定相應(yīng)肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等功能鍛煉，如患者為粉碎性骨折，鍛煉后仍然應(yīng)該使用石膏等進(jìn)行外固定；所有患者術(shù)后均定期隨訪2年。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）療效判定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：術(shù)后患者病情和臨床癥狀均明顯改善且肘關(guān)節(jié)活動(dòng)自如；良：術(shù)后患者病情和臨床癥狀均有所改善且肘關(guān)節(jié)活動(dòng)未受明顯影響；差：術(shù)后患者病情和臨床癥狀均無改善且肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度較低，療效判定優(yōu)和良的患者均納入預(yù)后優(yōu)良進(jìn)行計(jì)算[9]。（2）按照Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（MEPS）對(duì)患者肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，主要包括疼痛45分，運(yùn)動(dòng)功能20分，穩(wěn)定性10分及日?；顒?dòng)25分，總分100分，評(píng)分分值越高表明患者肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)越好[10]。（3）讓患者填寫SF-36健康調(diào)查簡表，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康等8項(xiàng)，滿分100分，評(píng)分越高生存質(zhì)量越好。（4）觀察患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用單因素方差比較分析；采用單組重復(fù)測量方差分析進(jìn)行不同時(shí)間點(diǎn)的組內(nèi)比較，當(dāng)比較結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，采用SNK q檢驗(yàn)進(jìn)一步兩兩比較；計(jì)數(shù)資料比較采用R×C 字2檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后3周、3個(gè)月、12個(gè)月療效比較 術(shù)后12個(gè)月的預(yù)后優(yōu)良率高達(dá)95.6%，明顯高于術(shù)后3個(gè)月的84.4%和術(shù)后3周的62.2%，且術(shù)后3個(gè)月的預(yù)后優(yōu)良率高于術(shù)后3周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 手術(shù)前后患者肘關(guān)節(jié)功能、SF-36生活質(zhì)量比較 術(shù)后3周的肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、QOL生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后12個(gè)月的肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、SF-36生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于術(shù)前和術(shù)后3周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 預(yù)后及術(shù)后并發(fā)癥 治療后，患者術(shù)后隨訪4～24個(gè)月，平均（14.0±3.7）個(gè)月，患者骨折愈合時(shí)間3～9個(gè)月，平均（4.6±1.2）個(gè)月。有3例患者肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的骨化性肌炎，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的僵硬；1例患者出現(xiàn)傷口感染；1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)輕度狹窄，因關(guān)節(jié)功能無明顯異常而未進(jìn)行臨床干預(yù)；所有患者均未出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形、肘關(guān)節(jié)粘連、神經(jīng)損傷等現(xiàn)象。

3 討論

肱骨髁間骨折臨床上極為多見，其中外傷是導(dǎo)致肱骨髁間骨折最常見的原因，患者發(fā)病時(shí)往往呈粉碎性骨折，主要表現(xiàn)為受傷關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛。肱骨髁上髁間粉碎性骨折是嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)病變之一，因肘關(guān)節(jié)面受損常常累及周邊的小關(guān)節(jié)，尤其是當(dāng)移位現(xiàn)象發(fā)生時(shí)，容易引起關(guān)節(jié)周圍軟組織的撕傷或脫落、周邊副韌帶的二次損傷[11-13]，增加兩髁間的分離，加大關(guān)節(jié)復(fù)位的難度，降低了患者的生活質(zhì)量[14]。肱骨髁上髁間粉碎性骨折因骨折呈多發(fā)性，因而很難使用傳統(tǒng)的中醫(yī)方法復(fù)位，臨床上多采用手術(shù)的方法進(jìn)行治療[15-16]；肱骨髁上髁間粉碎性骨折的傳統(tǒng)手術(shù)方法主要是通過克氏針、螺釘、鋼絲、單鋼板等器械對(duì)骨折關(guān)節(jié)進(jìn)行內(nèi)固定，因?yàn)檫@種方法的穩(wěn)定性不是很高，術(shù)后很容易發(fā)生骨折的移位，因而不適合術(shù)后的肌力鍛煉，進(jìn)一步導(dǎo)致了關(guān)節(jié)的粘連、僵硬[17-18]；因而臨床上出現(xiàn)了雙鋼板技術(shù)的治療，以往的臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，采取雙鋼板技術(shù)治療肱骨髁上髁間粉碎性骨折直接從肱三頭肌進(jìn)入損傷部位，暴露骨折，雖然手術(shù)視野好，但術(shù)后不能進(jìn)行有效的功能鍛煉極易發(fā)生肘關(guān)節(jié)及其周邊小關(guān)節(jié)的粘連、異位骨化、甚至僵硬[19-21]；為避免手術(shù)導(dǎo)致的粘連、術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬不易活動(dòng)等，現(xiàn)在臨床上采取的是經(jīng)鷹嘴截骨肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)同時(shí)暴露骨折部位。本試驗(yàn)采取雙鋼板技術(shù)治療肱骨髁上髁間粉碎性骨折，治療后，患者術(shù)后隨訪4～24個(gè)月，平均（14.0±3.7）個(gè)月，患者骨折愈合時(shí)間3～9個(gè)月，平均（4.6±1.2）個(gè)月。術(shù)后3周的預(yù)后優(yōu)良率為62.2%，術(shù)后3個(gè)月患者的預(yù)后優(yōu)良率高達(dá)84.4%，明顯高于術(shù)后3周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且術(shù)后12個(gè)月的預(yù)后優(yōu)良率高達(dá)95.6%，明顯高于術(shù)后3周和術(shù)后3個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3周的肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、SF-36生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后12個(gè)月的肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、SF-36生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于術(shù)前和術(shù)后3周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。有3例患者肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的骨化性肌炎，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)有不同程度的僵硬，1例患者出現(xiàn)傷口感染，1例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)輕度狹窄，因關(guān)節(jié)功能無明顯異常而未進(jìn)行臨床干預(yù)；所有患者均未出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形、肘關(guān)節(jié)粘連、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。結(jié)合檢查結(jié)果實(shí)時(shí)更新患者的肌力鍛煉方法，在患者骨折愈合的過程中，患者的關(guān)節(jié)愈合優(yōu)良性不斷升高，同時(shí)患者的生活質(zhì)量和肘關(guān)節(jié)功能也逐步提高，不難發(fā)現(xiàn)雙鋼板技術(shù)治療肱骨髁上髁間粉碎性骨折的并發(fā)癥也很少，有利于患者的應(yīng)用。

綜上所述，雙鋼板技術(shù)治療肱骨髁上髁間粉碎性骨折的療效顯著，骨折愈合時(shí)間較短，術(shù)后患者肘關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量提升較快，并發(fā)癥發(fā)生率較低，適合肱骨髁上髁間粉碎性骨折的患者，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-10-24） （本文編輯：張爽）