腹腔鏡手術(shù)治療胃間質(zhì)瘤的現(xiàn)狀與進展

李冬冬，項洪剛，劉穎斌 綜述 陳磊 審校

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 普通外科，上海200092）

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是來源于胃腸道中的卡哈爾細胞或其前期間質(zhì)干細胞的間葉源性腫瘤，約占胃腸道惡性腫瘤的0.1%～3%，大多發(fā)生于胃[1]。GIST的臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)腫瘤灶的位置、大小和侵襲性，對手術(shù)切除的組織標本進行免疫組化檢測，若發(fā)現(xiàn)CD117和DOG1標記陽性便可明確診斷[2]。目前，對于局部原發(fā)胃部GIST的主要治療措施是外科手術(shù)的根治性切除，即保證腫瘤包膜的完整切除和鏡下切緣的陰性[3]。傳統(tǒng)的GIST的外科手術(shù)方式多倡導(dǎo)在開腹下進行，但隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟和微創(chuàng)理念的廣泛推崇，腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)的應(yīng)用愈加廣泛，各種類型的腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤手術(shù)方式諸如胃楔形切除、腹腔鏡胃GIST外翻切除術(shù)、腹腔鏡輔助遠端、近端胃大部切除術(shù)等均已被報道和描述[4-6]。并且，相關(guān)回顧性研究和分析[7-9]也在一定程度上體現(xiàn)出了腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的相對優(yōu)勢?，F(xiàn)擬就胃間質(zhì)瘤的腹腔鏡手術(shù)治療進展及現(xiàn)狀、手術(shù)方式和相關(guān)爭議等問題作簡要綜述。

1 腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤的治療

幾十年前，外科開腹下行局部原發(fā)GIST切除術(shù)被認為是外科治療GIST的標準方法。但隨著腹腔鏡技術(shù)的興起和發(fā)展，越來越多的外科治療團隊發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下GIST的手術(shù)切除也會取得可觀的療效。Lukaszczry等[10]在1992年首次報道了腹腔鏡下成功切除胃部良性GIST的案例。其后，伴隨著超聲刀、直線切割閉合器等腹腔鏡手術(shù)器械的發(fā)展和微創(chuàng)理念的不斷更新，不難發(fā)現(xiàn)這樣一種趨勢即腹腔鏡手術(shù)治療在胃間質(zhì)瘤外科治療領(lǐng)域里被逐步廣泛地接納。胃間質(zhì)瘤雖有惡性的傾向，但因其極少累及淋巴結(jié)，所以外科治療的總體目標是達到切緣陰性的完整切除，無需進行預(yù)防性或系統(tǒng)性的胃周淋巴結(jié)清掃[2]。除此之外，近來已有證據(jù)[4-11]表明胃間質(zhì)瘤的術(shù)后生存率取決于原發(fā)腫瘤灶的位置、大小和組織學(xué)特性而非切除的范圍大小，并且相關(guān)系列案例也已證實了腹腔鏡下胃部GIST楔形切除相對于開腹狀態(tài)下的安全性和可行性[12]。例如，來自于加拿大Pelletier等[13]和法國的Piessen等[14]報道了腹腔鏡下胃部GIST切除相比較于傳統(tǒng)開腹狀態(tài)下，無論是在患者的手術(shù)滿意度、平均住院時間、術(shù)后疼痛和術(shù)后腸功能恢復(fù)方面，還是在手術(shù)安全性及短期術(shù)后效果上均具有相對的優(yōu)勢。而國內(nèi)牟一平教授團隊[15]進行的一項為期8年包含156例病案的回顧性隊列研究，也提出了腹腔鏡下胃部GIST治療無論是在技術(shù)上還是療效上相比于開腹狀態(tài)下也是安全可行的。但與此同時也應(yīng)當(dāng)注意到這些研究項目設(shè)計的一些不足，比如，回顧性研究的偏移、入組樣本量、術(shù)后隨訪期限等相關(guān)問題。同期日本Honda等[16]贊同對于直徑＜5 cm的胃部GIST實施腹腔鏡手術(shù)無論在短期還是長期術(shù)后效果上都是一個好的選擇，但也提出該結(jié)果是來源于單中心、單向的回顧性研究，尚需多中心、長時間的術(shù)后隨訪來進一步佐證。常規(guī)多孔腔鏡被各研究中心提及并與開腹治療組相比較，但其應(yīng)用的絕對禁忌證和適應(yīng)證均未被明確界定，這與術(shù)者經(jīng)驗、技術(shù)水平及疾病本身因素等相關(guān)，有待最新相關(guān)臨床指南或共識提供指導(dǎo)。常規(guī)的多孔腔鏡方式也隨著對手術(shù)外觀和創(chuàng)傷的要求而改進升級為減孔治療。Hirano等[17]報道了首例單孔腹腔鏡下胃部GIST的部分切除手術(shù)。隨后，由來自比利時的Henckens等[18]和國內(nèi)的吳碩東等[19-21]也相繼發(fā)表了在單孔腹腔鏡下完成胃間質(zhì)瘤手術(shù)切除的報道，但單孔腔鏡的實施卻受制于術(shù)者技術(shù)、手術(shù)器械、費用和腫瘤本身情況等眾多現(xiàn)實問題[22-23]，并且單孔腔鏡相比于多孔腔鏡的治療是否在術(shù)后生存率和預(yù)后上有優(yōu)勝性尚需進一步對比研究來證實[24]。

2 腹腔鏡手術(shù)方式

2.1 多孔腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤的切除

手術(shù)在全身麻醉下進行，多取頭低腳高、兩腿分開仰臥位置于手術(shù)臺。通過穿刺套管穿刺建立C O2氣腹并維持腹內(nèi)壓為1 5 m m H g（1 mmHg=0.133 kPa）。通常采用4～5孔法，直徑10 mm的Trocar經(jīng)臍上緣被插入腹腔用于放置30°腹腔鏡頭，在腹腔鏡監(jiān)視下于左鎖骨中線臍上2 cm水平置入直徑12 mm的Trocar為主操作孔、右鎖骨中線臍上2 cm水平、左鎖骨中線肋緣下、右鎖骨中線肋緣下分別置入直徑5 mm的Trocar為輔操作孔,5個套管大體外觀上形成一個“V”字形。在切除腫瘤之前，必須全面的檢查腹腔以確定有無腹膜或者遠處腹腔臟器的轉(zhuǎn)移。若術(shù)者懷疑有實質(zhì)臟器的轉(zhuǎn)移，術(shù)中超聲和活組織切片檢查有助于術(shù)中決斷。腫瘤若位于胃前壁則可直接行楔形切除法，利用線性切割閉合器在距腫瘤邊緣1～2 cm處將腫瘤從胃壁完整切除；對于位于胃后壁及胃底近胃體后壁的腫瘤，若靠近大彎側(cè)則應(yīng)切斷部分胃結(jié)腸韌帶和胃脾韌帶及周圍網(wǎng)膜以暴露腫瘤從而行楔形切除；對于瘤體累及賁門或幽門的情況，為了避免術(shù)后可能的賁門或幽門局部狹窄的發(fā)生，相比較于腹腔鏡楔形切除，腹腔鏡輔助下的遠端或近端胃大部切除術(shù)是更好的選擇。對于體積較小、定位困難者可聯(lián)合術(shù)中胃鏡定位后行腔鏡下切除。切除的腫瘤裝入無菌標本袋中，由擴大的觀察孔處取出。術(shù)中均行冰凍病理檢查，保證切緣陰性[6-25]。常規(guī)多孔腹腔鏡手術(shù)相對傳統(tǒng)，但其操作選擇性多樣，應(yīng)用范圍較廣，實用性較強。

2.2 單孔腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤的切除

患者在全麻狀態(tài)下以仰臥分腿位置于手術(shù)臺，術(shù)者在臍上緣作一正中縱行切口，長約25～30 mm，用于放置三通道單套管并建立氣腹，維持腹內(nèi)壓在15 mmHg左右。位于臍切口最低處的正中通道用于放置腹腔鏡鏡頭，左右上方的通道分別用于放置無損傷抓鉗和超聲刀，3個通道呈倒三角排列。在胃鏡或注射標記的指引下找到腫瘤。用縫線懸吊腫物旁組織，再用切割閉合器將腫物和周圍胃壁全層釘合切斷；若腫瘤位于胃后壁向腔內(nèi)突出，則可切開胃前壁，在胃腔內(nèi)用切割閉合器將后壁腫物切除后，關(guān)閉胃前壁；對位于大彎或胃底的腫瘤可直接切除閉合；對位于胃竇近幽門部或胃底近食管的腫瘤，則需注意胃內(nèi)容物的進、出口狹窄等問題，必要時可考慮行胃近端或遠端部分切除術(shù)。手術(shù)切下的標本放于標本袋后經(jīng)臍上切口取出，標本應(yīng)常規(guī)送冰凍病理檢查以保證切緣陰性[20-26]。單孔腔鏡相對于多孔腔鏡更加微創(chuàng)美觀，并且在患者術(shù)后疼痛、出院時間等方面也有所優(yōu)勢，同時也符合時下加速康復(fù)外科的趨勢，但其在實施時卻受制于患者體型、手術(shù)器械、暴露局限性、醫(yī)療費用、術(shù)者技術(shù)和經(jīng)驗、病變位置等眾多復(fù)雜因素[27-28]。故而，單孔腔鏡的應(yīng)用應(yīng)根據(jù)具體化治療原則有針對性的實施，微創(chuàng)不能凌駕于手術(shù)安全之上。

3 目前的爭議

影響GIST預(yù)后的因素有腫瘤細胞的分裂比率、腫瘤的大小和位置以及術(shù)前或術(shù)中腫瘤的破裂與否[1]。目前國內(nèi)相關(guān)GIST治療指南[29]不主張常規(guī)應(yīng)用腹腔鏡切除GIST，認為腹腔鏡手術(shù)易引起腫瘤破裂和腹膜的播種，但在有經(jīng)驗的醫(yī)療中心，可以根據(jù)部位和大小等實際情況考慮行腹腔鏡手術(shù)；美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南[30]和日本GIST臨床操作指南[11]認為對于直徑≤5 cm的胃間質(zhì)瘤實施腹腔鏡切除是安全可行的，但對于直徑＞5 cm的GIST行腹腔鏡切除的可行和安全性卻不明確。同樣，歐洲臨床腫瘤協(xié)會（ESMO）[31]也不推薦腹腔鏡下切除較大的GIST。這是因為較大的瘤體質(zhì)地較脆且有豐富的血管交集，實施腔鏡下手術(shù)有瘤體破裂造成腹腔內(nèi)出血和腹膜播種的可能，同時會增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險；但其后卻有相關(guān)團隊報道了腹腔鏡下安全完整切除較大GIST的案例[32-34]，部分腫瘤直徑在10 cm以上，甚至有直徑達19 cm，并且相關(guān)研究也對其療效和安全可行性進行了探討，對于直徑較大腫瘤確實存在技術(shù)上的難點，但為了防止瘤體破裂，可改用無齒鉗去鉗夾正常胃壁組織以及在切除前預(yù)先在操作區(qū)域放置標本袋等措施。遵從操作輕柔、腫瘤無破裂、切緣陰性情況下，即使是直徑較大的腫瘤都不應(yīng)是進行微創(chuàng)手術(shù)的障礙，但這些操作應(yīng)當(dāng)在有經(jīng)驗和技術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)療機構(gòu)中進行，同時也需要多中心、大規(guī)模的長期隨訪結(jié)果來指導(dǎo)和大宗前瞻性的試驗研究結(jié)果來證實[35-38]。GIST術(shù)后2年內(nèi)是可能復(fù)發(fā)的高發(fā)時間段，必要的輔助靶向治療也是可選擇的。對于有惡性傾向、瘤體過大或預(yù)期腹腔鏡下較難切除的GIST可采用腔鏡聯(lián)合靶向治療[39]，輔助靶向治療目的在于使腫瘤降期，縮小瘤體大小以期提高根治性切除率和降低術(shù)中出血及瘤體破裂的風(fēng)險。Berney等[40]報道了對于局部原發(fā)胃間質(zhì)瘤采用一線靶向治療后再行腹腔鏡成功切除的2個案例，但目前對于GIST的靶向治療藥物（如:伊馬替尼、舒尼替尼等）給予劑量的多少和持續(xù)應(yīng)用時間的長短以及是否會誘發(fā)繼發(fā)性耐藥、術(shù)前是否該適時停用等方面的意見尚無統(tǒng)一論斷[1-39]，這些有待于大樣本的對照研究試驗結(jié)果來指導(dǎo)腹腔鏡手術(shù)和靶向治療的最佳結(jié)合方式。

4 總結(jié)和展望

胃部GIST是胃腸道中最常見的間葉源性腫瘤，手術(shù)下的完整切除被視為外科治療的金標準。隨著對手術(shù)外觀和創(chuàng)傷要求的提高，微創(chuàng)手術(shù)在外科治療領(lǐng)域里的應(yīng)用趨于廣泛，并且這也符合當(dāng)下加速康復(fù)外科的理念。腹腔鏡下切除胃部GIST是微創(chuàng)手術(shù)的一種，相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，它有創(chuàng)傷性小、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、術(shù)后疼痛較輕、平均住院時間短、術(shù)后進食早等優(yōu)點。這些已被相關(guān)的研究和報道所展示[41]。但與此同時，也需注意患者個體化差異和醫(yī)療機構(gòu)的水平及能力的不同，并且手術(shù)安全和治療預(yù)后應(yīng)當(dāng)是先于技術(shù)本身被術(shù)者優(yōu)先考慮?？偠灾盐蘸昧龈骨荤R治療胃部GIST的尺度，遴選合適的患者，對于經(jīng)驗豐富、腔鏡技術(shù)扎實過硬的外科醫(yī)生來說，腹腔鏡手術(shù)治療胃部GIST的前景和未來值得期待。

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