機器人在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用

葉楓，趙任

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 普通外科，上海 200025）

2000年6月,達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在美國獲FDA批準(zhǔn)上市，原有手術(shù)模式隨著機器人系統(tǒng)的推廣，正在發(fā)生改變。2001年，Weber等[1]首次開展結(jié)腸良性疾病的機器人手術(shù)，2002年，Hashizume等[2]將機器人手術(shù)拓展至結(jié)腸惡性疾病，2006年起，Pigazzi等[3]開始開展直腸癌TME手術(shù)。十余年來，機器人手術(shù)系統(tǒng)因其先進的技術(shù)優(yōu)勢,在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用愈加廣泛[4]。2008年7月，該系統(tǒng)通過了中國SFDA認證，落戶至今，結(jié)直腸癌的機器人手術(shù)約占總我國機器人手術(shù)總量的10%，是普通外科領(lǐng)域開展最為廣泛的機器人手術(shù)[5]。結(jié)合自身在機器人結(jié)直腸癌手術(shù)（Robotic Surgery for Colon and Rectal Cancer，RSCRC）中的臨床實踐，筆者將從其手術(shù)特點、手術(shù)技術(shù)的探索、手術(shù)可行性與根治性等方面對機器人結(jié)直腸癌手術(shù)的應(yīng)用展開探討。

1 機器人手術(shù)的特點

1.1 機器人結(jié)直腸癌手術(shù)的優(yōu)勢

由美國Intuitive Surgical公司推出的達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng),主要由醫(yī)生操作主控臺、機械臂塔以及三維成像視頻系統(tǒng)組成[6]。從目前報道RSCRC的實踐來看，它的學(xué)習(xí)曲線非常短，以Park等[7-8]為代表開展了大量研究，結(jié)果顯示RSCRC的學(xué)習(xí)曲線為25～44例，對于沒有腔鏡基礎(chǔ)的醫(yī)師同樣容易學(xué)習(xí)，這主要歸因于機器人系統(tǒng)的精準(zhǔn)操作優(yōu)勢。首先，它能為術(shù)者提供清晰、協(xié)調(diào)、穩(wěn)定、自主的三維視野：高清影像系統(tǒng)呈現(xiàn)手術(shù)野，可放大10～15倍，圖像清晰；視野控制和操作手柄在同一方向，符合正常的手眼協(xié)調(diào)；機械臂控制鏡頭，避免畫面抖動，保持穩(wěn)定；術(shù)者自主調(diào)整鏡頭，直接看想看的范圍[9]。其次，操作靈活、穩(wěn)定、同向控制：仿真手腕（EndoWrist）設(shè)計，提供7個自由度，自由旋轉(zhuǎn)；系統(tǒng)自動消除人手震顫，操作較傳統(tǒng)手術(shù)更穩(wěn)定；不同于腔鏡中的鏡面反向操作，仿真手腕完全模仿術(shù)者操作，實現(xiàn)同向控制[10]。再者，術(shù)者坐著完成手術(shù)，不同于腔鏡手術(shù)帶來的違背人體工學(xué)的諸多不適，這樣的設(shè)計減低了術(shù)者的疲勞程度，利于完成更復(fù)雜、持續(xù)時間更長的手術(shù)[3]。這些設(shè)計都保證了RSCRC中的精準(zhǔn)操作能順利完成。

1.2 機器人結(jié)直腸癌手術(shù)的缺點

缺少觸覺反饋和力反饋，這是機器人在解剖操作中的極大缺陷，初學(xué)者易造成腹腔臟器損傷。術(shù)者僅能依靠視覺判斷傳統(tǒng)手術(shù)中“手感”，增加了手術(shù)難度，尤其是在病灶較小或內(nèi)鏡治療后的補救手術(shù)中，由于缺少觸感難于術(shù)中對病灶定位。這要求術(shù)者提高手眼配合，熟悉機械臂力度，并結(jié)合眼睛對組織的觀察來校正觸覺，形成“視覺力反饋”。此外，機器人結(jié)直腸癌手術(shù)前的裝機時間，從10～60 min不等，耗時隨著次數(shù)增加自然減少，但術(shù)中機位的調(diào)整依然會浪費時間，當(dāng)出現(xiàn)出血等需要緊急中轉(zhuǎn)的情況，機械塔臂的拆除增加了中轉(zhuǎn)時間。當(dāng)然，隨著醫(yī)護的磨合，這樣的耗時也會有所改善[11-12]。另外，當(dāng)機械臂集中于狹小的空間，相互易于碰撞，帶來機械故障，同時也會阻礙手腕到達特定區(qū)域，影響操作[13]。此外，機器人較高的費用限制了它在部分結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用，文獻[4]資料顯示，機器人系統(tǒng)售價45 000～1 875 000歐元，每年的維護費用75 000～127 500歐元，在不考慮售價和維護成本的情況下，單次開機的成本達1 425～3 900歐元。韓國Park等[8]學(xué)者的統(tǒng)計資料顯示，機器人直腸癌手術(shù)費用是腹腔鏡手術(shù)的2.34倍。

1.3 機器人結(jié)腸與直腸手術(shù)的差異

雖然直腸癌手術(shù)和結(jié)腸癌手術(shù)幾乎同時引入機器人系統(tǒng),但它在這兩類手術(shù)間的發(fā)展并不平衡。機器人的技術(shù)特點決定其非常適合手術(shù)空間狹小、解剖復(fù)雜、操作困難的盆腔內(nèi)規(guī)范的TME操作，它的視覺系統(tǒng)也有助于辨識解剖層次，很好的保留盆腔自主神經(jīng)，因而，它在直腸癌根治術(shù)中推廣迅速。Panteleimonitis等[14]研究顯示，直腸癌術(shù)后機器人組比腹腔鏡組的泌尿生殖功能評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003），機器人直腸癌手術(shù)可改善泌尿與性功能的恢復(fù)。Xu等[15]發(fā)表的Meta分析顯示，較腹腔鏡，機器人右半結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=48.24，95% CI=28.82～67.66，P＜0.00001），他們歸因為結(jié)腸手術(shù)的術(shù)野變化多，增加了手術(shù)難度與調(diào)整機位的時間。此外，對于需要游離結(jié)腸脾曲的病例，術(shù)中改變體位，調(diào)整術(shù)野，需要人機分離，重新調(diào)整機位，增加手術(shù)難度[9]。

2 機器人結(jié)直腸癌手術(shù)技術(shù)的探索

2.1 不同手術(shù)方式的應(yīng)用

目前主流的RSCRC手術(shù)方式有：機器人輔助和腹腔鏡結(jié)合的“雜交”手術(shù)，全機器人手術(shù)，“反雜交”手術(shù)、經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（NOSE）等?！半s交”手術(shù)指在直腸癌手術(shù)中先腔鏡下處理腸系膜下血管，再由機器人系統(tǒng)完成規(guī)范的TME操作。“反雜交”方式，先由機器人完成盆腔內(nèi)操作，再由腔鏡經(jīng)原有戳孔游離脾曲。這兩種方式在遇到需要處理脾曲的情況時，均由腔鏡完成脾曲游離，術(shù)中無需再調(diào)整患者體位及移位塔臂；對于腔鏡先行的“雜交”方式，有時由腹腔鏡完成必要的游離還可方便機械臂的置入[16]。全機器人技術(shù)也主要針對直腸癌手術(shù)，因為結(jié)腸手術(shù)需變換術(shù)野，調(diào)整機位。Choi等[17-18]研究顯示，全機器人直腸癌手術(shù)檢出淋巴結(jié)數(shù)量（20.6±10.0）枚，完全超過所標(biāo)準(zhǔn)要求的檢出淋巴結(jié)數(shù)；Tamhankar等[18]的研究同樣證實了全機器人手術(shù)的可行性。然而Baik等[19]回顧了239例全機器人與131例雜交直腸癌手術(shù)，通過比較發(fā)現(xiàn)，全機器人的手術(shù)時間比雜交手術(shù)更長[（363.3±94.8）min vs.（215.0±69.7）min，P＜0.001]，全機器人的檢出淋巴結(jié)數(shù)比雜交手術(shù)少[（14.8±8.7）枚vs.（17.1±9.6）枚，P=0.022]，全機器人的吻合口瘺發(fā)生率比雜交手術(shù)更高（10.3% vs. 4.5%，P=0.015）。機器人NOSE的應(yīng)用，優(yōu)勢在于無需擴展腹部戳孔，方便取出標(biāo)本，因此需要注意篩選標(biāo)本易經(jīng)陰道或肛門取出的病例，避免選擇腫塊較大的病例，Choi等[20]的實踐證實了機器人輔助NOSE的安全可行。

2.2 新技術(shù)的探索與嘗試

為輔助辨識腔內(nèi)組織，機器人系統(tǒng)加入的近紅外熒光顯像定位影像系統(tǒng)（intraoperative nearinfrared fluorescence imaging system，INIF）（FireflyTM，Intuitive Surgical Inc.）用于實時識別血管及淋巴管道，INIF使用紅外技術(shù)觀察吲哚菁綠在不同組織的染色分布,當(dāng)術(shù)者從正常視野切換到INIF界面可以更好的辨識血管和淋巴結(jié)。Bae等[21]報道，熒光成像技術(shù)有利于于識別左結(jié)腸血管，更精準(zhǔn)的完成TME操作。機器人在狹窄盆腔內(nèi)精準(zhǔn)操作的優(yōu)勢有利于肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（extralevator abdominoperineal resection，ELAPAR）的開展，該術(shù)式要求遵循TME原則并游離至盆底，同時切除部分肛提肌。Park等[8]報道了12例機器人ELAPAR手術(shù)，平均手術(shù)時間（258.8±58.0）min，平均檢出淋巴結(jié)數(shù)（17.4±10.9）枚，僅1例Clavien-Dindo-3級并發(fā)癥，證實了機器人ELAPAR手術(shù)的可行；Bae等[22-23]認為機器人有助于肛提肌群切除及盆底重建的手術(shù)操作，Shin等[23]則率先開展了針對局部進展期直腸癌的機器人輔助盆腔清掃術(shù)。近期單孔機器人直腸癌手術(shù)、減孔根治性左半結(jié)腸切除術(shù)均有報道，正是這些新技術(shù)的不斷開展，促進了機器人在結(jié)直腸癌手術(shù)領(lǐng)域的推廣應(yīng)用[24]。

3 機器人結(jié)直腸癌手術(shù)的可行性

3.1 圍術(shù)期的安全性

目前關(guān)于RSCRC短期預(yù)后的研究均顯示機器人系統(tǒng)在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用具有安全可行性。在手術(shù)時間方面，多數(shù)研究顯示RSCRC費時更長。Cho等[25]對278例機器人直腸癌手術(shù)的配對研究顯示，機器人組手術(shù)時間較腹腔鏡組長[（361.6± 91.9）min vs.（272.4±83.8）min，P＜0.001]。Yoo等[26]回顧了44例機器人括約肌間切除術(shù)與26例腔鏡手術(shù)的差異，結(jié)果同樣顯示機器人組手術(shù)時間更長[（316.43±65.11）min vs.（286.77±51.46）min，P=0.038)。部分學(xué)者認為，RSCRC手術(shù)時間長主要歸因于目前尚處于機器人技術(shù)學(xué)習(xí)的初期，另有學(xué)者認為在部分采用雜交手術(shù)的研究中，時間并無差異，而重新調(diào)整機位則是全機器人手術(shù)中費時的關(guān)鍵。在術(shù)中出血方面，Xiong等[27]發(fā)表的Meta分析共收錄有554例機器人直腸癌手術(shù)與675例腔鏡直腸癌手術(shù)，術(shù)中出血量相近，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.34）。就住院天數(shù)而言，大量研究[6,11]顯示RSCRC與腔鏡手術(shù)患者的住院時間相近或更短，平均5～7 d，RSCRC術(shù)后腸道功能恢復(fù)也往往更快，平均2 d左右排氣。Feinberg等[12,16]的研究顯示，RSCRC的中轉(zhuǎn)開腹率在0～7.3%，與腔鏡相似或更少，影響中轉(zhuǎn)的主要因素有：高BMI、術(shù)中出血、粘連、解剖異常及腸道擴張等。吻合口瘺是RSCRC最常見的術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率在5%～11%[11,26]。

3.2 直腸癌術(shù)后泌尿生殖功能的保留

伴隨著直腸癌治療預(yù)后的改善，提高患者生活質(zhì)量成為外科醫(yī)師關(guān)心的問題。研究顯示，機器人系統(tǒng)較腹腔鏡，對直腸癌患者術(shù)后的泌尿生殖功能恢復(fù)有明顯優(yōu)勢。D'Annibale等[28]采用國際前列腺癥狀（International Prostate Symptom Score，IPSS）評分和國際勃起功能（International Index of Erectile Function，IIEF）評分評價50例機器人直腸癌手術(shù)與50例腔鏡手術(shù)，結(jié)果顯示：在泌尿功能方面，機器人組和腹腔鏡組均在術(shù)后1個月就有所改善，1年后均恢復(fù)正常；而性功能在術(shù)后1個月均有影響，但機器人組1年后完全恢復(fù)，腹腔鏡組僅部分恢復(fù)。Kim等[29]回顧了30例機器人直腸癌TME手術(shù)病例與39例腹腔鏡術(shù)后病例，機器人組術(shù)后1個月IPSS評分改善，術(shù)后3個月恢復(fù)正常，而腔鏡組則需要6個月；機器人組IIEF 評分在術(shù)后6個月恢復(fù)正常,而腹腔鏡組則需要12個月。雖然仍需要進一步的RCT研究證實機器人系統(tǒng)在保留泌尿生殖功能手術(shù)中的價值，但多數(shù)研究者均把這些功能的改善歸因于機器人系統(tǒng)在狹小盆腔內(nèi)精準(zhǔn)解剖的優(yōu)勢，以及先進的影像系統(tǒng)方便重要組織的辨別，從而顯著減少了盆腔自主神經(jīng)的損傷[14,28]。

4 機器人結(jié)直腸癌手術(shù)的根治性

結(jié)直腸癌手術(shù)不同于一般良性疾病的治療，了解機器人系統(tǒng)在結(jié)直腸癌手術(shù)中的腫瘤根治性，對于評價手術(shù)機器人在結(jié)直腸腫瘤外科的價值，進一步推廣機器人系統(tǒng)在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用有重要的臨床意義。

雖然機器人有更先進的技術(shù)優(yōu)勢，但目前研究均顯示RSCRC與腔鏡手術(shù)的腫瘤預(yù)后沒有明顯差異。Baek等[11]對RSCRC術(shù)后隨訪的結(jié)果顯示：平均隨訪時間20.2個月，術(shù)后3年生存率為96.2%，無病生存率為73.7%。Park等[8]對133例機器人直腸癌低位前切除術(shù)與84例腔鏡手術(shù)開展了前瞻性對比研究，結(jié)果顯示，中位隨訪時間5 8個月，機器人組5年生存率與腔鏡組相似（92.8% vs. 93.5%，P=0.829)；機器人組與腔鏡組5年無病生存率分別為8 1.9%與7 8.7%（P=0.547）；局部復(fù)發(fā)率分別為2.3%與1.2%，差異同樣無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.649）。目前正在進行一項機器人與腹腔鏡直腸癌手術(shù)的多中心、隨機、前瞻、平行對照研究（Robotic Versus Laparoscopic Resection for Rectal Cancer，ROLARR），共入組471例患者，初步結(jié)果顯示機器人組與腹腔鏡組相比，在中轉(zhuǎn)率、環(huán)周切緣陽性率、圍術(shù)期相關(guān)短期預(yù)后等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義[4,30]。這項研究的最終結(jié)果將為機器人直腸癌手術(shù)的應(yīng)用提供I類證據(jù)。在國內(nèi)，據(jù)《機器人結(jié)直腸癌手術(shù)專家共識（2015）》，機器人手術(shù)的檢出淋巴結(jié)、局部復(fù)發(fā)以及遠期生存與腔鏡、開腹手術(shù)相似，它還具有降低環(huán)周切緣陽性率的潛在優(yōu)勢[31]。

5 總結(jié)與展望

隨著機器人系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，機器人結(jié)直腸癌手術(shù)的開展也會日漸增多，機器人系統(tǒng)因解剖精準(zhǔn)、視野清晰、操作靈活、學(xué)習(xí)曲線較短以及符合人體工學(xué)的先進設(shè)計，正逐步改善結(jié)直腸癌原有的手術(shù)模式，實現(xiàn)更快的術(shù)后恢復(fù)，更完整的自主神經(jīng)保護。但RSCRC也伴有自身的缺點，比如裝機費時、費用昂貴、機械臂打架、手術(shù)時間較長等問題。機器人手術(shù)系統(tǒng)需要時間和更先進的技術(shù)來完善自己，機器人結(jié)直腸癌手術(shù)的技術(shù)也會隨著系統(tǒng)的進步，加上外科醫(yī)生的經(jīng)驗積累，逐步前進。在我國，機器人結(jié)直腸癌手術(shù)尚處于起步階段，我們應(yīng)該進一步探索和完善，提出更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，全面客觀的評價機器人在結(jié)直腸癌手術(shù)方面的腫瘤根治性，實現(xiàn)RSCRC的廣泛認可和應(yīng)用，使廣大患者受益。

[1] Weber PA, Merola S, Wasielewski A, et al. Telerobotic-assisted laparoscopic right and sigmoid colectomies for benign disease[J].Dis Colon Rectum, 2002, 45(12):1689–1694.

[2] Hashizume M, Shimada M, Tomikawa M, et al. Early experiences of endoscopic procedures in general surgery assisted by a computerenhanced surgical system[J]. Surg Endosc, 2002, 16(8):1187–1191.

[3] Pigazzi A, Ellenhorn JD, Ballantyne GH, et al. Robotic-assisted laparoscopic low anterior resection with total mesorectal excision for rectal cancer[J]. Surg Endosc, 2006, 20(10):1521–1525.

[4] Jensen CC, Mado ff RD. Value of robotic colorectal surgery[J]. Br J Surg, 2016, 103(1):12–13. doi: 10.1002/bjs.9935.

[5] 馮青陽, 韋燁, 許劍民. 結(jié)直腸癌機器人手術(shù)的現(xiàn)在與未來[J].中華胃腸外科雜志, 2015, 18(6):544–546. doi:10.3760/cma.j.issn.1671–0274.2015.06.007.Feng QY, Wei Y, Xu JM. Robotic surgery in colorectal cancer:present and future[J]. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery,2015, 18(6):544–546. doi:10.3760/cma.j.issn.1671–0274.2015.06.007.

[6] Montroni I, Wexner SD. Robotic colorectal cancer surgery: Are data supporting the desire to innovate?[J]. Eur J Surg Oncol, 2016,42(8):1085–1087. doi: 10.1016/j.ejso.2016.05.002.

[7] Park EJ, Kim CW, Cho MS, et al. Multidimensional analyses of the learning curve of robotic low anterior resection for rectal cancer:3-phase learning process comparison[J]. Surg Endosc, 2014,28(10):2821–2831. doi: 10.1007/s00464–014–3569–8.

[8] Park EJ, Cho MS, Baek SJ, et al. Long-term oncologic outcomes of robotic low anterior resection for rectal cancer: a comparative study with laparoscopic surgery[J]. Ann Surg, 2015, 261(1):129–137. doi:10.1097/SLA.0000000000000613.

[9] Chand M, Heald R J, Parvaiz A. Robotic total mesorectal excision- precision surgery with even more precise tools[J]. J R Soc Med,2016, 109(2):78–79. doi: 10.1177/0141076815617695.

[10] Ozben V, Cengiz T B, Atasoy D, et al. Is da Vinci Xi Better than da Vinci Si in Robotic Rectal Cancer Surgery? Comparison of the 2 Generations of da Vinci Systems[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2016, 26(5):417–423.

[11] Park EJ, Baik SH. Robotic Surgery for Colon and Rectal Cancer[J].Curr Oncol Rep, 2016, 18(1):5. doi: 10.1007/s11912–015–0491–8.

[12] Feinberg AE, Elnahas A, Bashir S, et al. Comparison of robotic and laparoscopic colorectal resections with respect to 30-day perioperative morbidity[J]. Can J Surg, 2016, 59(4):262–267. doi:10.1503/cjs.016615.

[13] Kim CW, Baik SH, Roh YH, et al. Cost-effectiveness of robotic surgery for rectal cancer focusing on short-term outcomes: a propensity score-matching analysis[J]. Medicine (Baltimore), 2015,94(22):e823. doi: 10.1097/MD.0000000000000823.

[14] Panteleimonitis S, Ahmed J, Ramachandra M, et al. Urogenital function in robotic vs laparoscopic rectal cancer surgery: a comparative study[J]. Int J Colorectal Dis, 2017, 32(2):241–248.doi: 10.1007/s00384–016–2682–7.

[15] Xu H, Li J, Sun Y, et al. Robotic versus laparoscopic right colectomy: a meta-analysis[J]. World J Surg Oncol, 2014, 12:274.doi: 10.1186/1477–7819–12–274.

[16] Park IJ, You YN, Schlette E, et al. Reverse-hybrid robotic mesorectal excision for rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum, 2012,55(2):228–233. doi: 10.1097/DCR.0b013e31823c0bd2.

[17] Choi DJ, Kim SH, Lee PJ, et al. Single-stage totally robotic dissection for rectal cancer surgery: technique and short-term outcome in 50 consecutive patients[J]. Dis Colon Rectum, 2009,52(11):1824–1830. doi: 10.1007/DCR.0b013e3181b13536.

[18] Tamhankar AS, Jatal S, Saklani A. Total robotic radical rectal resection with da Vinci Xi system: single docking, single phase technique[J]. Int J Med Robot, 2016, 12(4):642–647. doi: 10.1002/rcs.1734.

[19] Baik SH, Kim NK, Lim DR, et al. Oncologic outcomes and perioperative clinicopathologic results after robot-assisted tumorspeci fic mesorectal excision for rectal cancer[J]. Ann Surg Oncol,2013, 20(8):2625–2632. doi: 10.1245/s10434–013–2895–8.

[20] Choi GS, Park IJ, Kang BM, et al. A novel approach of roboticassisted anterior resection with transanal or transvaginal retrieval of the specimen for colorectal cancer[J]. Surg Endosc, 2009,23(12):2831–2835. doi: 10.1007/s00464–009–0484–5.

[21] Bae SU, Min BS, Kim NK. Robotic Low Ligation of the Inferior Mesenteric Artery for Rectal Cancer Using the Firefly Technique[J]. Yonsei Med J, 2015, 56(4):1028–1035. doi: 10.3349/ymj.2015.56.4.1028.

[22] Bae SU, Saklani AP, Hur H, et al. Robotic interface for transabdominal division of the levators and pelvic floor reconstruction in abdominoperineal resection: a case report and technical description[J]. Int J Med Robot, 2014. doi: 10.1002/rcs.

[23] Shin JW, Kim J, Kwak JM, et al. First report: Robotic pelvic exenteration for locally advanced rectal cancer[J]. Colorectal Dis,2014, 16(1):O9–14. doi: 10.1111/codi.12446.

[24] Bae SU, Jeong WK, Bae OS, et al. Reduced-port robotic anterior resection for left-sided colon cancer using the Da Vinci singlesite(?) platform[J]. Int J Med Robot, 2016, 12(3):517–523. doi:10.1002/rcs.1677.

[25] Cho MS, Baek SJ, Hur H, et al. Short and long-term outcomes of robotic versus laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer:a case-matched retrospective study[J]. Medicine (Baltimore), 2015,94(11):e522. doi: 10.1097/MD.0000000000000522.

[26] Yoo BE, Cho JS, Shin JW, et al. Robotic versus laparoscopic intersphincteric resection for low rectal cancer: comparison of the operative, oncological, and functional outcomes[J]. Ann Surg Oncol, 2015, 22(4):1219–1225. doi: 10.1245/s10434–014–4177–5.

[27] Xiong B, Ma L, Zhang C, et al. Robotic versus laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer: a meta-analysis[J]. J Surg Res, 2014, 188(2):404–414. doi: 10.1016/j.jss.2014.01.027.

[28] D'Annibale A, Pernazza G, Monsellato I, et al. Total mesorectal excision: a comparison of oncological and functional outcomes between robotic and laparoscopic surgery for rectal cancer[J]. Surg Endosc, 2013, 27(6):1887–1895. doi: 10.1007/s00464–012–2731–4.

[29] Kim JY, Kim NK, Lee KY, et al. A comparative study of voiding and sexual function after total mesorectal excision with autonomic nerve preservation for rectal cancer: laparoscopic versus robotic surgery[J]. Ann Surg Oncol, 2012, 19(8):2485–2493. doi: 10.1245/s10434–012–2262–1.

[30] Collinson FJ, Jayne DG, Pigazzi A, et al. An international,multicentre, prospective, randomised, controlled, unblinded,parallel-group trial of robotic-assisted versus standard laparoscopic surgery for the curative treatment of rectal cancer[J]. Int J Colorectal Dis, 2012, 27(2):233–241. doi: 10.1007/s00384–011–1313–6.

[31] 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會結(jié)直腸外科醫(yī)師委員會, 中國研究型醫(yī)院學(xué)會機器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會. 機器人結(jié)直腸癌手術(shù)專家共識(2015版)[J]. 中華胃腸外科雜志, 2016, 19(1):1–6.doi:10.3760/cma.j.issn.1671–0274.2016.01.001.Chinese Society of Colon and Rectal Surgeons, Robotic and Laparoscopic Surgery Committee of Chinese Research Hospital Association.. Expert consensus on robotic surgery for colorectal cancer (2015 edition)[J]. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2016, 19(1):1–6. doi:10.3760/cma.j.issn.1671–0274.2016.01.001.