社會治理現(xiàn)代化視閾下構建醫(yī)療風險分擔體系的研究

張琰+葛建一+葛國曙

[摘要] 醫(yī)療服務是一項高風險行業(yè)，醫(yī)療過程中往往存在不可預估且危害重大的醫(yī)療風險。目前國內分擔醫(yī)療風險的方式主要有醫(yī)療責任保險制度、醫(yī)療風險互助基金制度和醫(yī)療意外險三種，全國各地區(qū)開展實踐探索也取得了一些成效，目前國內分擔醫(yī)療風險分擔機制，包括醫(yī)療責任保險制度、醫(yī)療風險互助基金制度和醫(yī)療意外險等在運行過程中存在諸多問題：相關法律制度不健全、保險市場發(fā)育不成熟、醫(yī)患風險管理積極性差。在社會治理現(xiàn)代化視閾下構建醫(yī)療風險分擔體系，必須協(xié)同政府、社會、市場多方作用，遵循“政府引導、雙軌并行、社會共濟、行業(yè)規(guī)范”的模式，實現(xiàn)醫(yī)療風險的社會共擔。

[關鍵詞] 醫(yī)療風險；風險分擔；醫(yī)療責任保險；醫(yī)療風險互助基金；醫(yī)療意外險

[中圖分類號] R197.323.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）10（c）-0122-05

[Abstract] As a high-risk industry， medical service always has unpredictable and severe medical risks during its process. Currently， the ways to bear medical risks mainly include medical liability insurance system， medical risk mutual fund system and medical accident insurance. Some results have been achieved in the practical exploration in various places of China， but the above mentioned medical risk bearing mechanisms in China have many problems： imperfect law system， immature insurance market， and poor initiative in the doctor-patient risk management. To construct the medical risk bearing system under the perspective of social governance modernization， the roles of government， society and market shall be coordinated， and the model of “government led， two-way parallel， society coordination and industry standardization” shall be followed so that the medical risk can be borne by the whole society.

[Key words] Medical risk； Risk bearing； Medical liability insurance； Medical risk mutual fund system； Medical accident insurance

眾所周知，現(xiàn)如今醫(yī)學科學發(fā)展迅速，但是學術問題層出不窮，掌握規(guī)律仍然受限，臨床診療過程風險重重，醫(yī)療風險客觀存在、不可預估且難以控制。與此同時，公眾對于生命健康的重視和維權意識也不斷增強。醫(yī)療行業(yè)的高風險和人民群眾對于醫(yī)療效果高預期之間的矛盾成為當下醫(yī)療糾紛頻發(fā)、醫(yī)患矛盾加劇的重要原因。通過引入和構建醫(yī)療風險分擔機制來分散醫(yī)生執(zhí)業(yè)風險、緩和醫(yī)患矛盾、化解糾紛，維護醫(yī)患雙方的合法權益或成必要。

1 醫(yī)療風險分擔的內涵與價值

1.1 醫(yī)療風險分擔的內涵

醫(yī)療風險概念的界定是構建多層次醫(yī)療風險分擔體系的前提和基礎。關于醫(yī)療風險的內涵，國內學者尚未有明確界定，目前國內主要是從對象、后果、過程和原因4個要素來認識和定義醫(yī)療風險概念[1]。

夏毓敏[2]定義了醫(yī)療風險的廣義內涵，即存在于醫(yī)療機構內部的，可能會導致醫(yī)院和患者各種損失和傷害的不確定性或可能發(fā)生的一切不安全事件。呂群蓉[3]為醫(yī)療風險作出了狹義的定義，即醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員因為過錯對患者造成傷害而產生的風險。任華玉等[4]提出醫(yī)療風險應該包括醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、醫(yī)療意外以及并發(fā)癥等，并將其分為過錯醫(yī)療風險和無過錯醫(yī)療風險兩類。此外，根據(jù)陳校云等[1]的研究，醫(yī)療風險的概念還能以研究對象的不同加以區(qū)分，如很多學者單純將患者列為醫(yī)療風險的對象，而部分研究則提出應將醫(yī)方、社會、政府都列入醫(yī)療風險的研究對象之中，以廣義醫(yī)療風險的角度進行管理。本研究認為，我們更應該從廣義角度來界定醫(yī)療風險的內涵，主體包括醫(yī)患、政府、社會、市場等社會治理主體，種類涵蓋由醫(yī)療機構及醫(yī)務人員主觀造成的醫(yī)療差錯和由于醫(yī)學本身或醫(yī)療環(huán)境、患者體質等所導致的醫(yī)療意外、并發(fā)癥等。從社會正義與公平的視角出發(fā)，基于對生命健康權利的尊重與保護，應當讓醫(yī)療風險的社會共擔成為發(fā)展的潮流與趨向。

1.2 醫(yī)療風險分擔的價值

構建醫(yī)療風險分擔機制具有重大的社會意義。第一、能幫助患者有效規(guī)避風險，保障生命健康與人身權益。第二、減輕醫(yī)務人員職場壓力的同時，能提升其責任心和服務意識。第三、能幫助醫(yī)療機構積極落實醫(yī)療責任賠償制度，明晰責權，強化內部質量控制、安全保障和風險管理。第四、有助于政府明確自身職能、發(fā)揮作用，引導建立法治社會。第五、能提高第三部門在社會治理中的地位，推動公民社會的發(fā)育成長。第六、醫(yī)療風險分擔作為新興的保險業(yè)務領域，在全國的推行有助于相關保險業(yè)務的完善，推動國內保險市場的發(fā)育成熟。

此外，醫(yī)療風險分擔體系的構建對于社會整體的進步與發(fā)展也有著重大意義，既能為醫(yī)療事故的處理提供有效的解決辦法，緩解醫(yī)患矛盾，緩和醫(yī)患關系，也能推進醫(yī)學新技術的發(fā)展應用，促進國內醫(yī)學科學發(fā)展，推動社會整體衛(wèi)生事業(yè)進步。

2 醫(yī)療風險分擔的已有模式分析

2.1 醫(yī)療風險分擔的現(xiàn)有形式

目前我國尚未建立起成熟的醫(yī)療風險分擔體系，但是全國各地以政府部門、醫(yī)療機構為主已展開了實踐探索，主要包括醫(yī)療責任保險制度和醫(yī)療風險基金以及醫(yī)療意外險等形式，其中醫(yī)責險制度以行政推動模式為主，醫(yī)療風險基金多以地區(qū)或醫(yī)院特色實踐呈現(xiàn)，在妥善處理醫(yī)療事故、有效化解醫(yī)療糾紛、緩和醫(yī)患關系等方面取得了一定成果。

2.1.1 醫(yī)療責任保險制度 醫(yī)療責任保險，是由醫(yī)療機構和保險公司合作開展的一種醫(yī)療執(zhí)業(yè)責任保險業(yè)務。早在20世紀80年代末，我國就開始嘗試推行醫(yī)療責任保險機制，主要由商業(yè)保險公司承保經營[5]。1989年中國人民保險公司廣西邑寧縣支公司最早推行地區(qū)性的醫(yī)療責任保險[6]。2002年新的《醫(yī)療事故處理條例》出臺[7]，取代了1987年的《醫(yī)療事故處理辦法》[8]，并較其進行了多方面修改，如擴大了事故范圍，加強了鑒定程序公正性，一定程度上落實了患者知情權、提高了事故賠償標準等，全國由此掀起了醫(yī)責險參保的熱潮。2006年6月，國務院發(fā)布《關于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》[9]，指出要建立統(tǒng)一的醫(yī)療責任保險，并開啟了保險業(yè)在國內的醫(yī)責險試點工作。2007年6月，《關于推動醫(yī)療責任保險有關問題的通知》出臺[10]，各相關部門致力于引導醫(yī)療機構參與醫(yī)療責任險，醫(yī)責險制度開始在全國范圍內有規(guī)模地展開。近幾年隨著健康服務業(yè)快速發(fā)展起來，公眾的健康需求加速擴張，市場對于健康保險的呼聲愈發(fā)強烈。2014年7月，《關于加強醫(yī)療責任保險工作的意見》印發(fā)[11]，提出到2015年底前，全國三級公立醫(yī)院參保率應當達到100%；二級公立醫(yī)院參保率應當達到90%以上。30年來，國內各地以行政推動的方式也取得了一定效果和成就。1999年云南首開先河在省內推行醫(yī)責險之后，上海（2002）、深圳（2003）、北京（2004）等地區(qū)也相繼出臺了相關政策條文，開展地區(qū)試點。2010年前后，全國多地已建立起醫(yī)責險制度。

2.1.2 醫(yī)療風險互助基金 醫(yī)療風險互助基金的風險分擔方式較早出現(xiàn)于福建、江蘇等省地市，基金?？钣糜谪熑钨r付。近年來，國內醫(yī)療風險互助基金的設立主要有兩種形式，其一是在醫(yī)療機構專用基金下設置二級科目，并建立基金賬戶和核算，用于其內部醫(yī)務工作者發(fā)生的醫(yī)療責任理賠和糾紛處理，如安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、上海長征醫(yī)院早在2003、2004年就開始嘗試在院內設立醫(yī)療風險基金[12]；另一種是轄區(qū)內多家醫(yī)療機構聯(lián)合籌集醫(yī)療風險互助基金，一般由當?shù)匦l(wèi)生計生行政部門或第三方組織發(fā)起，典型的有海南省海口市、江蘇省洪澤縣[13]等，2015年9月，江蘇徐州也出臺《醫(yī)療風險互助金管理辦法（試行）》[14]，按照自發(fā)、自愿、自籌、自管、自用的原則在全市建立起醫(yī)療風險互助保障制度。

2.1.3 醫(yī)療意外險 醫(yī)療意外險是針對風險高、難度大的手術等治療方式，為緩解因醫(yī)療意外引發(fā)的患者損傷和醫(yī)療糾紛而推行的保險項目，主要由患者及其家屬自籌購買。不可否認，醫(yī)療意外險的初衷是積極有益的，國內保險公司推出的此類險種如母嬰平安保險、人工流產平安保險、手術平安保險、精神患者住院意外傷害保險等在保險市場上廣受青睞[15]。然而，個別地區(qū)部分醫(yī)療機構尤其是以營利為目的的民營醫(yī)院與保險公司勾結，醫(yī)務人員利用工作便利幫助保險公司推銷意外險產品并從中獲利，嚴重損害了患者利益并造成不良輿論影響，因此原衛(wèi)生部于2008年發(fā)布通知暫停醫(yī)療意外險[16]，此后長時間內，醫(yī)療意外險一度銷聲匿跡。直到2013年，中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布消息稱將協(xié)同保監(jiān)會、保險公司在全國范圍內推廣手術意外險，北京部分醫(yī)院重新開始推行醫(yī)療意外傷害保險[17]。

2.2 醫(yī)療風險管理體系的現(xiàn)存問題

2.2.1 相關法律制度不健全 經過多年實踐探索，醫(yī)責險逐步被納入醫(yī)改大政，并在公立醫(yī)療機構中規(guī)模實施；全國各地區(qū)積極開展醫(yī)療風險互助基金試點；“手術意外險”等項目也在北京多家醫(yī)院再度興起。但是迄今為止我國尚未建立起專門針對以上醫(yī)療風險分擔方式的法律制度，導致相關政策在頒布和推行過程中“無法可依”，難以在基層落地。

2014年國家衛(wèi)計委等五部門聯(lián)合出臺的《關于加強醫(yī)療責任保險工作的意見》并未明確醫(yī)療責任保險的相關概念，界定投保人、承保范圍、雙方權利義務等基本內容，意見籠統(tǒng)，缺乏實施細則。各地區(qū)的醫(yī)責險、醫(yī)療風險基金等制度由于缺乏統(tǒng)一的實施標準，施行方案不一，具體規(guī)則混亂，實踐效果也參差不齊。醫(yī)療意外險制度則在無序經營中飄搖，全國統(tǒng)一的、能普遍推行的法制體系有待建立。

2.2.2 保險市場發(fā)育不成熟 我國社會主義市場經濟體制仍在探索前行，保險市場尚未發(fā)育成熟，商業(yè)保險公司在經營醫(yī)療保險產品的過程中也暴露出諸多問題。第一、組織管理落后。首先，當前保險市場正面臨著巨大的人才隊伍缺口，缺乏一批兼具醫(yī)學、法學、保險學專業(yè)基礎的技術及業(yè)務人才，業(yè)務拓展較為艱難；其次，現(xiàn)有醫(yī)責險條款的制訂缺乏科學性，保險公司在險種核算、費率厘定、保險理賠等方面還存在諸多漏洞；此外，薄弱的風險防控意識和風險管控能力也意味著保險公司的業(yè)務能力與水平還有待提升。第二、保險公司在醫(yī)療糾紛理賠事件的處理上方法傳統(tǒng)、介入滯后、責權利不對等，發(fā)揮作用十分有限。第三、根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療風險保險產品經營情況，保險公司還存在險種單一、產品體系不健全等問題，影響保險公司與保險市場的發(fā)展前景。

2.2.3 醫(yī)患風險管理積極性差 從目前的國內實踐來看，醫(yī)責險制度并未受到醫(yī)療機構的追捧，甚至進入了“供需雙冷”的階段。從醫(yī)方視角來探討醫(yī)責險推行的阻力，主要包括：第一、部分醫(yī)療機構的醫(yī)療風險管理意識薄弱，對醫(yī)療風險分擔認識不足或存在誤解，從而回避或抵觸投保醫(yī)責險；第二、醫(yī)療機構投保一方面是想轉嫁醫(yī)療風險，增強賠付能力，另一方面也是想從醫(yī)療糾紛的處理中解脫出來，但現(xiàn)在兩個目的基本上都沒達到，因此投保積極性不高[18]。此外，在多數(shù)地區(qū)，醫(yī)療風險互助基金通過政府自上而下的模式展開，醫(yī)療機構缺乏參與的積極性與主動性。醫(yī)院內部設立醫(yī)療風險基金的做法由于風險池較小，難以充分發(fā)揮保險作用。

醫(yī)療過程中患者及其家屬的風險意識也有待加強，一方面患者及其家屬對于手術投保存在誤解，易將其理解成醫(yī)務人員推卸責任、借機創(chuàng)收的不端行為；另一方面醫(yī)療意外險保險費用較高，患者不愿意承擔這部分儲存成本。

3 醫(yī)療風險分擔體系的模式構建：政府引導、雙軌并行、醫(yī)患共濟、行業(yè)規(guī)范

十八屆三中全會提出，全面深化改革的總目標是完善和發(fā)展中國特色社會主義制度，推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化[19]。在構建國家現(xiàn)代社會治理體系的框架下，建立醫(yī)療風險分擔體系也需要明確主體與對象、目的與手段，有的放矢。

根據(jù)各地的實踐探索，結合社會治理和風險管理理論，本研究認為應該遵循“政府引導、雙軌并行、醫(yī)患共濟、行業(yè)規(guī)范”的模式，建立起層次多元、互助共濟的醫(yī)療風險分擔體系。社會的多元化正在成為時代的新特征，由政府單一主體肩負社會治理職責的時代正漸行漸遠，非政府組織以及其他社會自治力量正在迅速成長起來，并開始在社會治理中扮演越來越重要的角色[20]。在社會治理現(xiàn)代化的視閾下構建醫(yī)療風險分擔體系，必須協(xié)調立法機構、衛(wèi)生計生行政部門、保險公司、醫(yī)療機構、第三部門、社會公眾等多個主體，調動政府、企事業(yè)單位和社會多方力量共同參與。允許各地區(qū)因地制宜，選擇適合本地實情的制度舉措，實現(xiàn)體制機制創(chuàng)新。

3.1政府引導，完善法制

各地各級政府作為醫(yī)療機構、保險機構等的主管部門，要履行好其組織、協(xié)調、控制、監(jiān)管等職能，加強對醫(yī)療風險分擔政策落實的宣傳和引導。此外，還要強化對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)和保險市場的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構及醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)，維持保險市場正常秩序。

構建醫(yī)療風險分擔體系，法律法規(guī)是法制基礎，制度政策是重要保障。隨著我國在法制化建設道路上的邁進，醫(yī)療衛(wèi)生領域的立法進程也要加快速度，逐漸構建醫(yī)療風險分擔的相關法制體系并加以完善，制訂《醫(yī)療責任保險實施條例》《醫(yī)療風險互助基金實施辦法》《醫(yī)療意外保險基本條例》等法律文件，將已有制度政策全面納入法律框架。

3.2雙軌并行，內外共保

構建醫(yī)療風險分擔體系，可以嘗試內保和外保相結合的“雙軌制”，內部由各省市調動轄區(qū)內醫(yī)療機構共同設立醫(yī)療風險互助基金，外部推動醫(yī)療責任保險和醫(yī)療意外保險并行，以醫(yī)責險為主體、以醫(yī)療風險互助基金和醫(yī)療意外險輔助。第一、醫(yī)療風險基金宜以市為單位開展設立，各市以當?shù)匦l(wèi)生計生行政部門為牽頭單位，組織轄區(qū)內各醫(yī)療機構聯(lián)合籌資設立本市醫(yī)療風險基金，實行統(tǒng)一核算、集中管理、專款專用。基金籌集基本遵循自愿原則，有條件的地區(qū)可以探索以省或直轄市為基本單位統(tǒng)籌風險互助基金。第二、醫(yī)療責任保險的推行可以仿照交通強制險，要求醫(yī)療機構開業(yè)和醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)必須購買醫(yī)療責任保險[21-23]。根據(jù)目前我國北京、深圳、上海等省市的試點經驗，可以探索一定程度的強制方式，如先在轄區(qū)內公立醫(yī)療機構中率先強制施行，再逐漸推廣到非公立醫(yī)療機構中。第三、醫(yī)療意外險作為另一種外保方式，也在醫(yī)療風險分擔體系中發(fā)揮重要作用。立法規(guī)定第二類和第三類醫(yī)療技術臨床應用時患者必須購買醫(yī)療意外險，并以知情同意書告知病患，能逐步增強其合法性。

3.3 社會共濟，市場參與

風險金和保險金需要社會各方共同籌集。第一、醫(yī)療風險互助基金由地區(qū)財政和醫(yī)療機構按比例出資，醫(yī)療機構內部則可以通過醫(yī)療成本提取和醫(yī)務人員自籌等渠道籌資；第二、醫(yī)療責任保險主要由醫(yī)療機構為其醫(yī)務人員購買，也可以采用醫(yī)療機構和醫(yī)務人員共同分擔的方式；第三、醫(yī)療意外險主要由患者及其家屬購買，由商業(yè)保險公司推行運作。政府也應該加大對醫(yī)療風險分擔體系建設的財政撥款和公共經濟資源投入，通過稅收減免、稅收補貼[15]等舉措支持相關制度推進。由此，醫(yī)療風險分擔體系真正體現(xiàn)醫(yī)患共濟、社會互助的原則和特點。

整個保險體系主要由市場上商業(yè)保險公司負責運營管理，商業(yè)保險公司要根據(jù)市場需求建立內部多元化的醫(yī)療風險保險產品體系，一方面重視內部人才隊伍建設，吸引、培養(yǎng)一批專業(yè)人才隊伍，定期開展人員培訓，逐步彌補業(yè)務漏洞；另一方面改變傳統(tǒng)的理賠方式，以積極的姿態(tài)投入醫(yī)療事故鑒定和糾紛理賠過程，及時到位、全程參與。

3.4 行業(yè)規(guī)范，部門協(xié)同

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的第三方組織在醫(yī)療風險分擔體系構建過程中應發(fā)揮應有作用，包括行業(yè)內相關規(guī)范的完善落實、醫(yī)療風險互助基金的統(tǒng)籌管理、醫(yī)療事故的責任鑒定和醫(yī)療糾紛的調解處理等。行業(yè)內部要建立起風險金和保險金的籌集和運營管理規(guī)范，配合相關法律制度、政策文件的貫徹落實，使相關部門、醫(yī)療機構等在醫(yī)療風險分擔體系中有據(jù)可依。同時盡快建立起完善的第三方調解機制，設立專門的人民調解委員會，以彌補現(xiàn)有調解方式在醫(yī)療事故的科學鑒定和糾紛的公平處理方面的不足，確保醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療糾紛調解的中立性，取信于醫(yī)患雙方[24]，保證過程的公正科學，這也有助于引導第三部門有序參與社會治理。

4 結語

醫(yī)療風險管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的主要內容之一。引入醫(yī)療風險保險機制，強化醫(yī)療風險分擔對于整個社會的發(fā)展，尤其是衛(wèi)生事業(yè)的進步能發(fā)揮重大作用。在國家現(xiàn)代社會治理體系框架下構建醫(yī)療風險分擔體系，應該使每一個醫(yī)療機構和醫(yī)務人員都納入保險制度中，保險金與風險金方式并行，政府與醫(yī)患共濟，內保與外保相結合，在全國范圍內建立起統(tǒng)一的醫(yī)療風險保險制度，各地區(qū)依據(jù)不同的需求與發(fā)展狀況靈活調節(jié)，切實保障醫(yī)療服務及過程，減少醫(yī)患糾紛，和諧醫(yī)患關系。

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（收稿日期：2016-07-10 本文編輯：趙魯楓）