頸動(dòng)脈間隙神經(jīng)鞘瘤的診治進(jìn)展

鄭曉珂，王卓穎

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032

頸動(dòng)脈間隙神經(jīng)鞘瘤的診治進(jìn)展

鄭曉珂，王卓穎

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032

頸動(dòng)脈間隙中迷走神經(jīng)鞘瘤(schwannomas of vagus nerve，SVN)和交感神經(jīng)鞘瘤(schwannomas of the cervical sympathetic nerve，SSN)最為常見(jiàn)。由于神經(jīng)鞘瘤無(wú)特征性癥狀和體征，且迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)解剖位置臨近，故術(shù)前診斷較為困難。除此之外，目前神經(jīng)鞘瘤的手術(shù)方式尚未達(dá)成統(tǒng)一。該文綜述了頸動(dòng)脈間隙神經(jīng)鞘瘤的研究結(jié)果，主要對(duì)SVN和SSN的診斷和處理進(jìn)行探討。

神經(jīng)鞘瘤；頸動(dòng)脈間隙；迷走神經(jīng)；交感神經(jīng)

神經(jīng)鞘瘤(schwannomas)起源于施萬(wàn)細(xì)胞(Schwann cell)，除嗅、視神經(jīng)外，任何有髓鞘的周圍神經(jīng)、植物神經(jīng)或顱神經(jīng)都可發(fā)生［1］。頸動(dòng)脈間隙(carotid space)位于腮腺間隙的內(nèi)側(cè)，咽旁間隙的后方，咽后間隙外側(cè)，是由頸動(dòng)脈鞘包繞而成的頸深筋膜間隙。頸動(dòng)脈間隙中迷走神經(jīng)鞘瘤(schwannomas of vagus nerve，SVN)和交感神經(jīng)鞘瘤(schwannomas of the cervical sympathetic nerve，SSN)最為常見(jiàn)，但兩者發(fā)生的比例文獻(xiàn)報(bào)道不一，其中Kang等［2］認(rèn)為SVN最常見(jiàn)(約占29%)，其次為SSN(約占23%)，而Liu等［3］則認(rèn)為最常見(jiàn)的是SSN(占33%)，其次是SVN(占20%)。但是頸動(dòng)脈間隙神經(jīng)鞘瘤發(fā)生例數(shù)少，臨床缺乏經(jīng)驗(yàn)且無(wú)大宗文獻(xiàn)報(bào)道，因此SVN和SSN發(fā)生比例尚無(wú)定論。除此之外，暫未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道以解剖結(jié)構(gòu)如舌骨為界來(lái)區(qū)分SVN和SSN的位置特點(diǎn)。由于迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)解剖位置鄰近，而SVN和SSN的術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)方式以及術(shù)后并發(fā)癥等方面不同，故術(shù)前明確頸動(dòng)脈間隙神經(jīng)鞘瘤的神經(jīng)來(lái)源對(duì)術(shù)中神經(jīng)保護(hù)、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防等具有重要的臨床意義。

1　　診斷和鑒別診斷

神經(jīng)鞘瘤生長(zhǎng)較為緩慢，有文獻(xiàn)報(bào)道其生長(zhǎng)速度為每年2.75～3 mm［4-5］，術(shù)前多表現(xiàn)為頸部無(wú)特征性的實(shí)質(zhì)性腫塊，常通過(guò)影像學(xué)檢查協(xié)助診斷。

1.1頸動(dòng)脈間隙神經(jīng)鞘瘤和其他腫瘤鑒別

多種疾病均可出現(xiàn)頸動(dòng)脈間隙占位，如淋巴瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、轉(zhuǎn)移性癌、神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)鞘瘤等。Sinkkonen等［1］認(rèn)為可通過(guò)病理學(xué)檢查如細(xì)針穿刺活檢(fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)或切取活檢可排除原發(fā)或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤。一般對(duì)于神經(jīng)鞘瘤在鏡下見(jiàn)特征性Verocay小體或梭形細(xì)胞即可確診，但由于受到樣本量及檢查者經(jīng)驗(yàn)的影響，文獻(xiàn)報(bào)道FNAB的診斷準(zhǔn)確率僅為20%［3］，而活檢雖然準(zhǔn)確率可高達(dá)86%，但并不適用于大多數(shù)患者［1］。Siqueira等［6］認(rèn)為術(shù)前在手術(shù)部位做活檢或其他創(chuàng)傷性的操作，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷的可能性會(huì)增加2.7倍。

在影像學(xué)方面，文獻(xiàn)報(bào)道CT是最為常用(63.5%)的檢查方式，其次為MRI或MRA(59.8%)和超聲(23.2%)［7］。神經(jīng)鞘瘤在超聲檢查中多表現(xiàn)為邊界清晰的圓形或橢圓形結(jié)構(gòu)，內(nèi)部可見(jiàn)均勻的混雜信號(hào)和囊性變，以實(shí)質(zhì)性低回聲最多見(jiàn)；而在CT中多表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，在MRI的T1加權(quán)像表現(xiàn)為低信號(hào)或等信號(hào)，T2加權(quán)像呈不均勻的高信號(hào)。由于神經(jīng)鞘瘤外周存在脂肪組織，而脂肪組織在MRI中成像更為清晰，因此Anil等［8］認(rèn)為相較于CT，MRI對(duì)于神經(jīng)鞘瘤診斷可能更具有優(yōu)勢(shì)。

Kang等［2］認(rèn)為，隨著神經(jīng)鞘瘤腫塊不斷增大，腫瘤內(nèi)部的囊性變?cè)矫黠@，這可能與腫瘤黏液樣變性、出血、壞死或小囊腫形成相關(guān)；而神經(jīng)纖維瘤則較少發(fā)生退行性囊變，相反，鈣化和骨樣變較為常見(jiàn)［9］。神經(jīng)鞘瘤來(lái)源于神經(jīng)的鞘膜，而副神經(jīng)節(jié)瘤起源于化學(xué)感受器系統(tǒng)，相較于神經(jīng)鞘瘤其血供豐富。頸動(dòng)脈間隙內(nèi)的副神經(jīng)節(jié)瘤多為頸動(dòng)脈瘤體或迷走神經(jīng)體瘤。其中頸動(dòng)脈體瘤常位于頸總動(dòng)脈分叉處，可將頸內(nèi)、外動(dòng)脈向兩側(cè)撐開(kāi)，間距多大于10 mm［10］，MRI常有血管流空征象，超聲成像常顯示腫瘤包繞頸動(dòng)脈。

頸動(dòng)脈間隙與椎旁間隙位置緊鄰，頸叢和臂叢神經(jīng)鞘瘤是最常見(jiàn)的椎旁間隙外周神經(jīng)鞘瘤。文獻(xiàn)報(bào)道頸叢和臂叢神經(jīng)鞘瘤多表現(xiàn)為部分腫瘤延伸至椎管內(nèi)引起椎間孔擴(kuò)大，椎管內(nèi)腫物向椎間孔外生長(zhǎng)［11］。此外，曾煒等［12］對(duì)40例頸叢和臂叢神經(jīng)鞘瘤回顧分析后認(rèn)為，頸叢和臂叢神經(jīng)鞘瘤均緊靠頸椎橫突外側(cè)，內(nèi)前端不超過(guò)橫突前緣，且腫瘤與血管間有明顯的肌肉和脂肪組織相隔。

除此之外，惡性神經(jīng)鞘瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST)也需要在術(shù)前鑒別，Goertz等［13］認(rèn)為Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤(neurofibromatosis type 1，NF1)和長(zhǎng)期放射線暴露是MPNST發(fā)生的兩個(gè)重要危險(xiǎn)因素；同時(shí)，由于腫瘤對(duì)外周侵犯，術(shù)前神經(jīng)損傷相關(guān)癥狀的發(fā)生率相較于良性神經(jīng)鞘瘤明顯增高。Pekmezci等［17］通過(guò)免疫組化分析指出MPNST高表達(dá)p75NTR，并且可通過(guò)Ki-67指標(biāo)高于正常值20%以上來(lái)診斷MPNST，其靈敏度和特異度分別為87%和96%。

1.2迷走神經(jīng)鞘瘤和交感神經(jīng)鞘瘤的鑒別

迷走神經(jīng)和頸交感干解剖位置鄰近，其中迷走神經(jīng)由顱后窩發(fā)出與頸內(nèi)靜脈及頸(內(nèi))動(dòng)脈走行平行；頸交感神經(jīng)位于頸動(dòng)脈鞘的后內(nèi)側(cè)椎前筋膜深面，縱行生長(zhǎng)于頭長(zhǎng)肌和頸長(zhǎng)肌表面。但SVN和SSN的癥狀、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后恢復(fù)情況等方面不同，所以術(shù)前明確診斷頸動(dòng)脈間隙神經(jīng)鞘瘤的神經(jīng)來(lái)源至關(guān)重要。

影像學(xué)檢查是區(qū)分SVN和SSN的主要方法。由于迷走神經(jīng)位于頸動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈之間(圖1［9］)，相較于交感神經(jīng)其更靠近頸內(nèi)靜脈，SVN多表現(xiàn)為腫瘤將頸內(nèi)(外)動(dòng)、靜脈分別擠向其內(nèi)、外兩側(cè)，動(dòng)靜脈分離呈90°以上甚至180°［18］；但如果腫瘤位置較高時(shí)，尤其是在舌骨以上水平診斷較為困難，Saito等［19］在2007年對(duì)12例咽旁間隙神經(jīng)鞘瘤的患者進(jìn)行回顧性分析后認(rèn)為，SVN也可僅表現(xiàn)為是頸內(nèi)靜脈和頸內(nèi)(外)動(dòng)脈后方的占位，而無(wú)動(dòng)靜脈分離現(xiàn)象。頸交感干位于頸動(dòng)脈間隙后內(nèi)方，由于相較于迷走神經(jīng)其更靠近頸動(dòng)脈，所以SSN不會(huì)出現(xiàn)動(dòng)、靜脈分離現(xiàn)象，而是將頸動(dòng)、靜脈移位于腫瘤的外側(cè)半。除CT和MRI外，Yamazaki等［20］提出若神經(jīng)鞘瘤直徑較大時(shí)，超聲對(duì)檢測(cè)起源神經(jīng)更具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)明確診斷更具有幫助。

2　　術(shù)后并發(fā)癥

頸動(dòng)脈間隙神經(jīng)鞘瘤術(shù)后神經(jīng)損傷是主要的并發(fā)癥。對(duì)于SVN術(shù)后患者主要存在聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀。Cavallaro等［21］行Meta分析后發(fā)現(xiàn)，53例SVN患者中僅有14例描述了術(shù)后并發(fā)癥，其中聲音嘶啞最常見(jiàn)，占85.7%。Navaie等［7］總結(jié)了89例SSN患者的臨床資料后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后80%的患者出現(xiàn)不同程度的Horner征，有20%出現(xiàn)了第一口綜合征(first-bite syndrome，F(xiàn)BS)，即咀嚼第一口食物時(shí)腮腺區(qū)域爆發(fā)性、針刺樣疼痛，嚴(yán)重者甚至傳導(dǎo)至顳下頜關(guān)節(jié)出現(xiàn)抽搐。FBS常發(fā)生于咽旁間隙、腮腺深葉和交感神經(jīng)術(shù)后的患者，推測(cè)疼痛與頸交感干損傷后副交感神經(jīng)過(guò)度激活有關(guān)，從而引起腮腺區(qū)域肌上皮細(xì)胞過(guò)度收縮［22］，然而據(jù)Abdeldaoui等［23］的回顧性研究顯示，在17例的FBS患者中僅有12例同時(shí)伴有Horner征，提示FBS可能還有其他的發(fā)病機(jī)理。

圖1　　左側(cè)頸動(dòng)脈間隙示意圖Fig. 1 Cross sectional view of left carotid space Carotid artery (CA), internal jugular vein (IJV), cervical vagus nerve (black arrow) and cervical sympathetic chain (white arrow); This figure was quoted from Behuria S, et al, 2015［9］

3　　手術(shù)方式和功能保護(hù)進(jìn)展

手術(shù)切除是治療神經(jīng)鞘瘤的主要方式，對(duì)于身體狀況不穩(wěn)定或是老年的患者，密切觀察或隨訪也是一種選擇［24］。目前暫無(wú)神經(jīng)鞘瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，因此SVN和SSN的手術(shù)方式多樣，而不同的手術(shù)方式所造成的神經(jīng)損傷情況也不同。Navaie等［7］收集的89例SSN患者中，僅有12.4%為囊內(nèi)切除，87.6%患者為囊外切除，術(shù)后75例出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥。Liu等［3］認(rèn)為，對(duì)于神經(jīng)纖維未撐開(kāi)的偏心性神經(jīng)鞘瘤，囊內(nèi)摘除是較適合的手術(shù)方式，其術(shù)后并發(fā)癥可降至67%。Battoo等［25］對(duì)10例頭頸部神經(jīng)鞘瘤行神經(jīng)分離包膜下切除術(shù)，僅有2例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，隨訪2年均無(wú)復(fù)發(fā)。王弘士等［26］在10例SVN術(shù)中通過(guò)迷走神經(jīng)干的淺面與神經(jīng)縱軸平行的小靜脈區(qū)分出喉返束及非喉返束，循非喉返束切開(kāi)腫瘤包膜行囊內(nèi)摘除，術(shù)后僅有1例出現(xiàn)聲音嘶啞。

近年來(lái)，術(shù)中神經(jīng)探測(cè)儀已逐漸被用于甲狀腺手術(shù)特別是二次手術(shù)，氣管內(nèi)通過(guò)插入導(dǎo)管用神經(jīng)探頭判斷肌電信號(hào)，從而有效監(jiān)測(cè)喉返神經(jīng)的電生理變化。Barczyński等［27］對(duì)854例患者隊(duì)列研究后發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)探測(cè)儀可以有效的保護(hù)喉返神經(jīng)，顯著降低術(shù)后暫時(shí)性神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。因此，Gibber等［28］在2012年報(bào)道了1例用顯微鏡和神經(jīng)探測(cè)儀的SVN囊內(nèi)摘除術(shù)，術(shù)后患者迷走神經(jīng)功能正常。因此，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)運(yùn)用可能是一種有效降低SVN手術(shù)神經(jīng)功能損傷發(fā)生的新方法。

術(shù)后康復(fù)也是神經(jīng)鞘瘤后續(xù)治療的一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題，據(jù)Valentino等［29］報(bào)道，術(shù)中神經(jīng)未完全切除的患者，術(shù)后64%會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)永久性損傷，29%為短暫性損傷。對(duì)于神經(jīng)暫時(shí)性損傷患者，術(shù)后6個(gè)月到1年內(nèi)可恢復(fù)［10］。SSN患者術(shù)后并非立即出現(xiàn)FBS，文獻(xiàn)報(bào)道約在術(shù)后3個(gè)月才出現(xiàn)，可通過(guò)進(jìn)食時(shí)放松、第一口進(jìn)食清淡食物、針灸、在腮腺區(qū)注射A型肉毒毒素［10］或服用藥物如加巴噴?。?0］或阿片類藥物來(lái)緩解，約69%的FBS患者得到改善［31］。除此之外，施劍斌等［32］認(rèn)為改良杓狀軟骨內(nèi)收術(shù)對(duì)于單側(cè)聲帶麻痹患者是一種有效的聲帶內(nèi)移術(shù)，可恢復(fù)良好的發(fā)聲功能，并且可減少誤吸可能，對(duì)于SVN術(shù)后神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷聲嘶及飲水嗆咳嚴(yán)重的患者也可行此手術(shù)。Ducic等［33］對(duì)47例接受外周神經(jīng)損傷修復(fù)術(shù)的患者進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，對(duì)于不同程度的神經(jīng)損傷需要根據(jù)神經(jīng)缺失的不同選擇相應(yīng)的修復(fù)方式，如放置神經(jīng)導(dǎo)管、自體神經(jīng)移植和同種異體神經(jīng)移植。Zhang等［4］在2007年對(duì)1例面神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤術(shù)后進(jìn)行了腓腸神經(jīng)移植，術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)到House-Brackmann 3級(jí)。還有文獻(xiàn)報(bào)道通過(guò)組織工程技術(shù)神經(jīng)移植可以改變神經(jīng)周圍微環(huán)境，從而有利于損傷神經(jīng)的恢復(fù)［34］，硫酸鋅聯(lián)合彌可保治療2～4周有利于神經(jīng)傳導(dǎo)速度的恢復(fù)［35］。同時(shí)Morrison等［36］通過(guò)對(duì)坐骨神經(jīng)損傷的小鼠實(shí)驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)單羧酸轉(zhuǎn)運(yùn)體1(monocarboxylate transporter 1，MCT1)對(duì)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元軸突再生至關(guān)重要，促進(jìn)損傷外周神經(jīng)的恢復(fù)。

4　　總結(jié)

綜上所述，頸動(dòng)脈間隙神經(jīng)鞘瘤中以SVN和SSN最為常見(jiàn)，術(shù)前明確診斷可有效降低并發(fā)癥，然而暫無(wú)大宗病例報(bào)道，因此神經(jīng)鞘瘤手術(shù)方式仍未統(tǒng)一。聲音嘶啞、Horner征以及FBS是SVN和SSN術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。囊內(nèi)切除、神經(jīng)探測(cè)儀和顯微外科技術(shù)等的應(yīng)用可有效保護(hù)神經(jīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥。改良杓狀軟骨內(nèi)收術(shù)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、神經(jīng)移植技術(shù)和組織工程技術(shù)等的應(yīng)用可有效改善神經(jīng)損傷后功能的恢復(fù)。

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Advances in the diagnosis and management of schwannomas in carotid space

ZHENG Xiaoke, WANG Zhuoying

(Department of Head and Neck Surgery, Fudan University Shanghai Cancer Center; Department of Oncology, Fudan University Shanghai Medical College, Shanghai 200032, China) Correspondence to: WANG Zhuoying E-mail: zhuoyingwang@hotmail.com

Schwannomas of the vagus nerve (SVN) and schwannomas of the cervical sympathetic nerve (SSN) are the two most common schwannomas in the carotid space. Because schwannomas are asymptomatic, moreover, the vagus nerve and the cervical sympathetic nerve have adjacent anatomical location, it is difficult to differentiate SVN or SSN. In addition, the current surgical treatment of schwannomas still remains controversial. This article summarized the studies on SVN and SSN, and meanwhile discussed the advances in the diagnosis and management of the disease.

Schwannomas; Carotid space; Vague nerve; Cervical sympathetic nerve

10.19401/j.cnki.1007-3639.2016.11.013

R739.43

A

1007-3639(2016)11-0952-05

王卓穎E-mail:zhuoyingwang@hotmail.com

（2015-06-15

2016-01-15 ）