經(jīng)皮微波消融治療鼻咽癌局限肝轉(zhuǎn)移的療效分析

唐　田，古善智，李國文，黃滿平，黃　斌，熊正平

湖南省腫瘤醫(yī)院，暨中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院介入科，湖南 長沙 410013

經(jīng)皮微波消融治療鼻咽癌局限肝轉(zhuǎn)移的療效分析

唐田，古善智，李國文，黃滿平，黃斌，熊正平

湖南省腫瘤醫(yī)院，暨中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院介入科，湖南 長沙 410013

背景與目的：局限性肝轉(zhuǎn)移瘤由于數(shù)目、大小可控，局部微創(chuàng)治療可以有效提高患者的生存期，微波消融已經(jīng)成為肝轉(zhuǎn)移瘤的重要治療手段。該研究旨在探討經(jīng)皮肝穿刺微波消融治療局限性鼻咽癌肝轉(zhuǎn)移瘤的應(yīng)用價值。方法：收集湖南省腫瘤醫(yī)院自2011年9月—2014年10月共26例晚期放化療失敗的鼻咽癌肝臟轉(zhuǎn)移患者的臨床資料?；颊吣[瘤病灶數(shù)目小于等于3個，直徑小于等于5 cm，且無其他遠處轉(zhuǎn)移病灶。在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺微波消融治療，26例患者共完成43次消融治療，術(shù)后1個月復(fù)查肝功能、增強CT或者MRI，在mRECIST標準評價腫瘤治療療效。觀察患者術(shù)后并發(fā)癥，統(tǒng)計患者無疾病進展時間(progression-free survival，PFS)及總生存期(overall survival，OS)。結(jié)果：26例患者共53個病灶，其中完全消融(complete ablation，CA)20例(20/26，77.0%)，部分消融(part ablation，PA)3例(3/26，11.5%)，整體有效率(CA+PA)為88.5%，無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，26例患者0.5、1和2年生存率分別為96.1%、65.3%和23.0%，PFS為11.4個月，中位生存期(median survival time，MST)為17.8個月，OS為23.7個月。結(jié)論：經(jīng)皮肝穿刺微波消融治療局限性鼻咽癌肝轉(zhuǎn)移瘤是微創(chuàng)、安全、有效的治療方法。

鼻咽癌；微波消融；肝轉(zhuǎn)移瘤；B超引導(dǎo)

鼻咽癌是來源于鼻咽黏膜上皮的惡性腫瘤，好發(fā)于東南亞及我國南方地區(qū)，高發(fā)地區(qū)年發(fā)病率可達50/10萬～80/10萬。鼻咽癌早期以根治性放療為主，局部晚期以含有放化療的綜合治療為主［1］。由于鼻咽癌發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移率較高，初診時為5%～7%，根治性治療后高達20%～30%［2］。鼻咽癌遠處轉(zhuǎn)移部位以骨、肺、肝臟及遠處淋巴結(jié)多見。近年來，影像引導(dǎo)下的微創(chuàng)消融治療在原發(fā)性肝癌及肝臟轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)用日趨廣泛［3］，而對于鼻咽癌局限性肝轉(zhuǎn)移的患者，且病灶數(shù)目小于等于3個，直徑小于等于5 cm，是否可以采取積極的微創(chuàng)治療進一步提高療效尚未清楚。本研究采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺微波消融治療，研究該方法在鼻咽癌局限肝轉(zhuǎn)移瘤的應(yīng)用價值。

1　　資料和方法

1.1臨床資料

回顧性分析湖南省腫瘤醫(yī)院自2011年9月—2014年10月收治的26例晚期鼻咽癌肝轉(zhuǎn)移患者，既往均接受過系統(tǒng)放化療或靶向藥物治療，且治療后進展，其中男性23例，女性3例，42～74歲，平均年齡(54.3±14.6)歲，其中未分化非角化鱗癌16例，低分化鱗癌7例，中分化鱗癌3例，行增強CT或者MRI確診肝臟轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移數(shù)目小于等于3個，病灶直徑小于等于5 cm，共53個轉(zhuǎn)移病灶，并排除沒有合并骨、肺等其他遠處轉(zhuǎn)移；患者肝功能屬于Child A級23例，Child B級3例，PS評分0～1分。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備

完善患者常規(guī)檢查，包括心肺功能、血生化等檢查，確診無合并其他臟器轉(zhuǎn)移，排除器質(zhì)性疾病如嚴重高血壓、心臟病等手術(shù)禁忌證，術(shù)前常規(guī)禁食、禁水12 h。

1.2.2治療過程

26例患者均在B超引導(dǎo)下完成微波消融治療，常規(guī)影像學(xué)檢查核實腫瘤部位、結(jié)節(jié)數(shù)目、大小、血流特征，調(diào)整患者體位，先利用超聲波診斷儀器多切面確認腫瘤部位，并參照CT片，確定穿刺途徑，盡量避開血管、膽管，選擇較短的穿刺路徑，根據(jù)腫瘤大小選擇合適的微波輸出功率和消融作用時間。微波消融功率一般選取50～100 W，單位點持續(xù)作用時間盡量控制在20 min以內(nèi)。對于較大腫瘤，必要時可在術(shù)中調(diào)整消融針深度，實施多位點消融。微波消融設(shè)備采用南京康友微波消融治療儀，型號KY-2000，14 G微波消融電極；超聲引導(dǎo)設(shè)備使用百勝彩超MyLab50。

1.3隨訪

患者術(shù)后1個月采用增強CT或者MRI復(fù)查，并復(fù)查肝功能。采用mRECIST標準評估治療療效［4］，對于術(shù)后復(fù)發(fā)及殘留的患者，可重復(fù)行微波消融治療，患者前半年內(nèi)，每個月復(fù)查1次，此后每2～3個月行影像學(xué)復(fù)查及生化檢查，統(tǒng)計其0.5、1和2年生存率，并觀察術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況。

2　　結(jié)果

2.1腫瘤治療療效

26例患者53個病灶，總共完成43次消融治療，1個月后采用MRI或者CT復(fù)查，其中完全消融(complete ablation，CA)20例(20/26，77.0%)，部分消融(part ablation，PA)3例(3/26，11.5%)，整體有效率(CA+PA)88.5%，17例(17/29，58.6%)發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及殘留，1個月再次重復(fù)行微波消融治療，其中2例(2/26，7.6%)患者術(shù)后出現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，1例患者出現(xiàn)椎體轉(zhuǎn)移，療效進展(progressive disease，PD)(3/26，11.5%)。

2.2并發(fā)癥

1例患者因病灶臨近升結(jié)腸，術(shù)后出現(xiàn)腹痛加劇，予以禁食、禁水、抑酸等對癥處理后緩解，1例合并膽汁瘤繼發(fā)感染，出現(xiàn)反復(fù)高熱寒顫，予以置管引流沖洗，消炎治療恢復(fù)，1例術(shù)中出現(xiàn)膽心反射；15例患者消融治療后訴不同程度疼痛，伴有低熱、乏力等消融綜合征，未予特殊處理。

2.3隨訪結(jié)果

26患者均隨訪至患者死亡，隨訪時間為16.3～28.9個月，平均隨訪時間為22.3個月，無失訪患者。26例患者0.5、1和2年生存率分別為96.1%(25/26)、65.3%(17/26)和23.0%(6/26)，中位生存期(median survival time，MST)為17.8個月，總生存期(overall survival，OS)為23.7個月。

圖1　　患者不同時間的影像學(xué)檢查Fig. 1 Imaging examination of the patients at different stage A: A 45-year-old male, T1 enhanced MRI showed S8 segment solitary metastases, diameter 1.8 cm× 1.7 cm; B: Ultrasound image of liver metastases showed right lobe of the liver uneven echo nodules, hypoechoic halo seen around the ring, like “bull’s-eye” sign; C: Microwave probe needle puncture, with the power of 60 W for 10 min; D: MRI diagnosis of one month after treatment showed complete tumor necrosis, complete remission, ablation size was 3.6 cm× 2.5 cm

3　　討論

鼻咽癌行根治性放療后發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移率為20.1%～27.5%，遠處轉(zhuǎn)移率最常見的部位為骨(37.8%)、肺(19.1%)和肝(19.5%)。文獻報道鼻咽癌遠處轉(zhuǎn)移在初始治療后3年內(nèi)達高峰(大于80%)［5］。鼻咽癌一旦出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，雖積極治療，但療效與生存率明顯下降，完全緩解率為3%～6%、MST為12～18個月，肝臟血供豐富，是惡性腫瘤常見的轉(zhuǎn)移部位；而鼻咽癌亦常出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，居其遠處轉(zhuǎn)移器官第2～3位，其發(fā)生率為4%，但對晚期鼻咽癌患者行尸檢發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移率高達37%［6］，目前鼻咽癌肝轉(zhuǎn)移仍以全身化療為主，陳勇等［7］開展的Ⅲ期多中心臨床試驗研究認為，輔助化療未能提高局部中晚期鼻咽癌患者療效，而且加重了化療引起的不良反應(yīng)，由于肝臟呼吸運動的影響，及肝臟本身對放療耐受劑量低，直接針對肝臟轉(zhuǎn)移瘤行放療，導(dǎo)致放射性肝炎，加重肝功能損傷，近年來，在影像技術(shù)引導(dǎo)下的腫瘤消融治療蓬勃發(fā)展，具有微創(chuàng)、安全、操作簡便等優(yōu)點，已經(jīng)成為腫瘤治療的不可或缺的重要手段。微波消融作為熱消融的一種，近年來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種實體腫瘤［8］，尤其在小肝癌的治療，文獻已報道同外科手術(shù)相比，經(jīng)皮微波消融治療的近、遠期療效可與手術(shù)相媲美［9］。B超引導(dǎo)下微波消融治療是直接將微波輻射電極插入腫瘤內(nèi)，利用高溫直接使細胞蛋白質(zhì)凝固變性，當腫瘤組織局部溫度達到有效治療溫度，如54 ℃(1 min)或60 ℃(即刻)以上時，腫瘤完全凝固性壞死。微波消融具有熱效率高、場強分布廣、凝固區(qū)組織壞死徹底等特點。滅活的腫瘤組織可產(chǎn)生熱休克蛋白，刺激免疫系統(tǒng)，局部和全身免疫功能增強，從而限制腫瘤細胞擴散。

國內(nèi)外文獻已經(jīng)證實肝轉(zhuǎn)移瘤的局部治療如手術(shù)切除、消融治療可以明顯提高結(jié)直腸癌和乳腺癌局限性肝轉(zhuǎn)移患者的生存率。Goere等［10］回顧性分析11例頭頸部惡性腫瘤患者發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移的情況，其中就包括有鼻咽癌患者，對部分肝臟進行切除，其1和3年的生存率分別為64.8%和24%。Pan等［11］對17例鼻咽癌局限肝轉(zhuǎn)移患者，采用射頻消融治療將MST提高到16.5個月，并總結(jié)了初診86例、放療后195例肝轉(zhuǎn)移的鼻咽癌患者的資料，行多因素分析提示肝臟病灶局限于1葉，病灶數(shù)目為1～3個為預(yù)后較好的因素；轉(zhuǎn)移數(shù)目超過3個，直徑超過3 cm，肝功能Child B級者預(yù)后不佳。而在B超引導(dǎo)下微波消融治療鼻咽癌肝臟轉(zhuǎn)移的文獻報道甚少，本組病例主要是研究B超引導(dǎo)下微波消融治療鼻咽癌局限肝轉(zhuǎn)移瘤的安全性及可行性。

本研究入選的26例患者均已經(jīng)接受一線方案化療失敗，符合消融適應(yīng)證，采用B超引導(dǎo)下微波消融治療，其無疾病進展時間(progressionfree survival，PFS)達11.4個月。本研究認為，如果肝內(nèi)新發(fā)病灶，只要滿足轉(zhuǎn)移數(shù)目小于等于3個，病灶直徑小于等于5 cm，無肝外轉(zhuǎn)移者，可以繼續(xù)消融治療。本研究26例患者完成43次消融治療，0.5、1和2年生存率分別為96.1%、65.3%和23.0%，MST為17.8個月，OS為23.7個月，與國內(nèi)外文獻報道大致相同。26例患者在PFS內(nèi)，僅選擇微波消融治療，而在疾病進展后，10例患者選擇其他姑息治療方案，3例患者使用靶向藥物，8例患者采取中醫(yī)藥治療，5例患者對癥支持治療，26患者隨訪結(jié)果顯示，死亡原因肝外轉(zhuǎn)移占61.5%(16/26)，肝功能衰竭占23.1%(6/26)，腎功能衰竭占7.6%(2/26)，其他占3.8%(1/26)。

本組以增強CT或者MR檢測術(shù)后活性區(qū)域，因為微波消融術(shù)后病灶縮小并不明顯，所以采用mRECIST標準以“存活腫瘤”對靶病灶進行療效評價，較傳統(tǒng)的RECIST標準評估更加可靠。本組病例53個病灶共行43次消融治療，發(fā)生2例稍嚴重并發(fā)癥，1例患者合并糖尿病，消融術(shù)后膽汁瘤形成繼發(fā)膽道感染，經(jīng)穿刺引流并進行抗炎治療1周后緩解，1例因病灶臨近升結(jié)腸，導(dǎo)致結(jié)腸熱損傷，腹痛加劇，予以禁食、禁水3～5 d，抗炎及激素治療后緩解，總結(jié)各例經(jīng)驗，術(shù)前計劃好進針路線，良好的影像學(xué)基礎(chǔ)及穿刺技術(shù)，盡量選擇小功率長時間消融。由于微波消融加熱迅猛，若選擇高功率消融。不僅無法控制消融范圍，而且容易損傷腸道、膈頂及膽囊。消融術(shù)中采用B超實時觀察消融范圍，盡量使消融范圍覆蓋腫瘤。微波消融血管凝固能力強，術(shù)中因誤穿部分小血管，可開啟微波直接凝固血管［12］。

本研究證實，微波消融治療局限型鼻咽癌肝轉(zhuǎn)移瘤具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點，提高患者的PFS，是微創(chuàng)、安全、有效的治療方法。

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The efficacy of percutaneous microwave ablation for limited liver metastases of nasopharyngeal carcinoma

TANG Tian, GU Shanzhi, LI Guowen, HUANG Manping, HUANG Bin, XIONG Zhengping

(Department of Intervention Therapy, Hunan Cancer Hospital, The Affiliated Cancer Hospital of Xiangya School of Medicine, Central South University, Changsha 410013, Hunan Province, China)
Correspondence to: GU Shanzhi E-mail: gushanzhi2015@163.com

Background and purpose: Since the number and tumor size of localized liver metastases can be controlled, local minimally invasive treatment can improve the survival of patients. Hence, microwave ablation has become an important treatment method for liver metastases. This study was to investigate the value of percutaneous microwave ablation in the treatment of tumor metastases. Methods: From Sep. 2011 to Oct. 2014, 26 advanced nasopharyngeal carcinoma patients with post-chemotherapy consolidation, liver metastases were collected. All the patients with the number of tumor lesions less than 3, diameter less than 5 cm, no other distant metastases was excluded. The ultrasound-guided percutaneous microwave ablation was used for 26 patients. Finally, 43 ablations were completed followed by liver function test, enhanced CT and MRI diagnosis 1 month later. mRECIST criteria was used to evaluate the efficacy of cancer treatment. Progression-free survival (PFS) and overall survival (OS) were calculated. Results: Twenty-six cases of a total of 53 lesions, including complete ablation (CA) 20 patients (20/26, 77.0%), partial ablation (PA) 3 patients (3/26,11.5%). The overall efficiency was 88.5% (CA + PA) with no serious complications. 6 months, 1-, 2-year survival rates of 26 patients were 96.1%, 65.3% and 23.0%. PFS was 11.4 months. The median survival time (MST) was 11.9 months, while OS was 23.7 months. Conclusion: Percutaneous microwave ablation for limited liver metastases of nasopharyngeal carcinoma is a minimally invasive, safe and effective treatment method.

Nasopharyngeal carcinoma; Microwave ablation; Liver metastases; B ultrasound guidance

10.19401/j.cnki.1007-3639.2016.11.011

R739.6

A

1007-3639(2016)11-0943-04

古善智E-mail：gushanzhi2015@163.com

（2016-01-02

2016-06-30）