以記憶力下降、震顫及幻視為主要表現(xiàn)的癡呆臨床診斷分析1例

廖金敏　蒲城城　孫新宇

·病例報(bào)告·

以記憶力下降、震顫及幻視為主要表現(xiàn)的癡呆臨床診斷分析1例

廖金敏*蒲城城*孫新宇*

路易體癡呆 阿爾茨海默病 帕金森病

路易體癡呆（dementia with Lewy bodies，DLB）和帕金森病癡呆（Parkinson disease dementia，PDD）具有共同病理學(xué)改變，包括路易小體形成等，兩者均屬于“路易小體疾病譜系”[1]。然而研究發(fā)現(xiàn)，除了路易小體形成，兩者均存在類似阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）的病理學(xué)改變，即β-淀粉樣蛋白（amyloid-β peptide，Aβ）沉積，且研究發(fā)現(xiàn)相比PDD，DLB患者大腦Aβ沉積更為廣泛和嚴(yán)重，在這一點(diǎn)上，DLB更接近AD[2-3]。鑒于此基礎(chǔ)，3種癡呆在臨床表現(xiàn)、輔助檢查及病程變化等方面既有聯(lián)系，又存在區(qū)別，給臨床診斷帶來困難。本文分享1例以記憶力下降、震顫及幻視為主要臨床表現(xiàn)的癡呆患者診療經(jīng)過，分析AD、DLB及PDD鑒別診斷特點(diǎn)，以期提高臨床對(duì)癡呆診斷及鑒別診斷的能力。

1　臨床資料

患者，男，74歲，初中文化，退休干部，主訴“記憶力下降、手抖2年半，憑空視物1年半”。2013年初患者出現(xiàn)近記憶力下降，3個(gè)月后患者出現(xiàn)右手抖動(dòng)。2013年10月腦氟代脫氧葡萄糖（18F-Fludeoxyglucose，18F-FDG）PET/CT檢查提示雙側(cè)殼核體尾部多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（dopamine transporter，DAT）丟失，伴多巴胺D2/3受體表達(dá)上調(diào)。神經(jīng)內(nèi)科門診診斷“帕金森綜合征”，予美多芭375 mg/d治療，患者手抖癥狀未見明顯減輕。2014年3月患者逐漸出現(xiàn)憑空視物，持續(xù)存在，訴經(jīng)?？匆娎习楹土硪焕项^相擁入睡，對(duì)此十分生氣，多次報(bào)警，家人護(hù)理困難。加用喹硫平25 mg/d，憑空視物略減輕，2014年12月美多芭減至187.5 mg/d，憑空視物未減輕。2015年初患者手抖逐漸加重，左手也出現(xiàn)抖動(dòng)，同時(shí)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)遲緩、流涎、吐詞不清，出門后找不到回家的路，憑空視物較前加重。美多芭加至375 mg/d，癥狀均未見改善。2015年5月首次來北京大學(xué)第六醫(yī)院門診就診，神經(jīng)認(rèn)知評(píng)估示簡(jiǎn)明智能狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）17分，記憶力測(cè)驗(yàn)記憶商＜49分，屬于很差記憶水平，Kohs立方體組合測(cè)查量表67分，智商35分，屬于中度低下水平，畫鐘試驗(yàn)1分，日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）總分25分，屬于日常生活功能明顯障礙，門診將喹硫平加至50 mg/d，癥狀未見明顯改善。2015年8月25日患者首次于北京大學(xué)第六醫(yī)院老年科住院治療?；颊咦云鸩∫詠?，睡眠差，食欲可，吞咽時(shí)嗆咳，便秘，尿頻。既往史：腦梗塞病史6年，糖尿病病史2年。

入院神經(jīng)系統(tǒng)查體：臥位血壓140 mmHg/80 mmHg，立位血壓80 mmHg/50 mmHg；意識(shí)清楚，時(shí)間、地點(diǎn)定向力欠佳，人物定向力可；面部表情少，吐詞含糊；四肢肌力5級(jí)，肌張力增高，雙側(cè)上肢靜止性震顫，右側(cè)較重，腱反射和膝反射均減弱；余檢查未見異常。精神檢查：可查及幻視，訴在病房看見穿軍裝持槍的戰(zhàn)士，看見小伙子睡自己的床；可查及幻聽，訴聽到有人說老伴被抓走；可查及妄想，堅(jiān)信老伴有外遇；否認(rèn)持久的情緒低落或高漲；日常生活能力下降，找不到衛(wèi)生間和房間，穿衣、起床等需要協(xié)助；睡眠欠佳，夜間多次出入房間。入院輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、生化、甲狀腺功能檢查及心電圖檢查均未見明顯異常，梅毒血清試驗(yàn)（-），艾滋病抗體檢查（-）；腦電圖提示中度異常；腦MRI提示雙側(cè)海馬Ⅰ度萎縮，腦白質(zhì)多發(fā)缺血灶，見圖1；匹茲堡化合物B配體（11C）（Pittsburgh compound-B，11C-PIB）PET/CT顯示大腦皮層輕度Aβ沉積，包括額葉、顳葉、頂葉及枕葉；多次查MMSE及蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assess?ment battery，MoCA），MMSE 17～18分，MoCA 9～10分，入院當(dāng)日MoCA總分10分，其中視空間與執(zhí)行能力、抽象能力及記憶力均為0分，命名2分，注意力3分，計(jì)算力1分，語言1分，定向力3分。

入院診斷DLB，予美多芭375 mg/d，卡巴拉汀12 mg/d，以及氯氮平18.75 mg/d治療。住院期間喹硫平曾增加至100 mg/d，精神病性癥狀未見改善，換成氯氮平，氯氮平25 mg/d使用2 d，體位性低血壓加重，減至18.75 mg/d后減輕。曾予咪達(dá)唑侖7.5 mg/d改善睡眠，患者出現(xiàn)嗜睡、尿床，停用后緩解。住院1月余后患者出院，幻視、幻聽、妄想明顯減輕，認(rèn)知功能評(píng)估MMSE 16分，MoCA 11分。隨訪至2016年2月，患者維持卡巴拉汀12 mg/d，美多芭375 mg/d，氯氮平18.75 mg/d治療，精神癥狀明顯減輕，行為問題減少，家人護(hù)理困難明顯減輕，認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)癥狀等未見進(jìn)一步加重，ADL評(píng)分17分，MMSE 18分，MoCA 13分。

2　討論

圖1　患者于2015年8月31日在北京大學(xué)第三醫(yī)院所查MRI A為T2像矢狀位，B為T2像軸位，C、D為T1像冠狀位，可見雙側(cè)海馬Ⅰ度萎縮，腦白質(zhì)多發(fā)缺血灶

表1　AD、DLB及PDD臨床癥狀及輔助檢查的比較

該例患者為老年男性，隱匿起病，慢性進(jìn)展性病程，有以下特點(diǎn)：①以記憶力下降為首發(fā)的進(jìn)行性全面認(rèn)知功能受損，視空間、執(zhí)行功能及記憶力受損較重；②存在錐體外系運(yùn)動(dòng)癥狀，在未使用抗精神病藥之前出現(xiàn)，分別使用喹硫平及氯氮平后未見明顯加重，考慮是疾病本身癥狀，且左旋多巴對(duì)改善運(yùn)動(dòng)癥狀療效有限；③起病1年后出現(xiàn)形象生動(dòng)的幻視，此時(shí)已服用美多芭375 mg/d 5個(gè)月，起初考慮幻視可能與服用美多芭有關(guān)，將其減至187.5 mg/d后，幻視未減輕，運(yùn)動(dòng)癥狀加重，推測(cè)幻視可能不是服用美多芭所致，故2個(gè)月后將其加至375 mg/d，幻視未見加重，考慮幻視更可能是疾病本身癥狀；④存在自主神經(jīng)功能障礙（體位性低血壓、便秘、流涎、吞咽困難），氯氮平25 mg/d加重體位性低血壓；⑤對(duì)神經(jīng)安定劑敏感；⑥腦MRI示雙側(cè)海馬Ⅰ度萎縮，腦白質(zhì)多發(fā)缺血灶，PET/CT結(jié)果顯示雙側(cè)殼核體尾部多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白丟失及大腦皮層輕度Aβ沉積。該患者存在帕金森綜合征及自主神經(jīng)功能障礙，應(yīng)考慮多系統(tǒng)萎縮。但從臨床表現(xiàn)來看，該患者除上述癥狀，疾病早期還存在典型的幻視及進(jìn)行性認(rèn)知功能下降，多系統(tǒng)萎縮患者常伴隨共濟(jì)失調(diào)等癥狀，幻視少見；從輔助檢查來看，該患者頭部MRI提示雙側(cè)海馬Ⅰ度萎縮，而多系統(tǒng)萎縮頭部MRI常見腦干及小腦萎縮，可見“十字征”及“殼核裂隙征”。故不優(yōu)先考慮多系統(tǒng)萎縮的診斷。此外，該患者有腦梗塞病史6年，應(yīng)考慮血管性癡呆（vascular de?mentia，VD）。VD一般在腦血管事件后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，該患者在腦梗塞事件3年半后首次出現(xiàn)記憶力下降，與VD特點(diǎn)不符，且VD所致的認(rèn)知功能受損呈波動(dòng)性、階梯性進(jìn)展，該患者認(rèn)知功能受損進(jìn)行性加重，綜上排除VD，但患者的血管因素（腦梗塞及糖尿?。┛赡軙?huì)加重其認(rèn)識(shí)功能受損。根據(jù)以上病例特點(diǎn)，需要考慮的診斷包括AD、DLB和PDD。

3種癡呆在臨床癥狀及輔助檢查等方面的區(qū)別和聯(lián)系見表1[3-11]?？梢姡摶颊吲R床癥狀及輔助檢查的特點(diǎn)更符合DLB。根據(jù)目前國(guó)際上常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)包括必要特征、核心表現(xiàn)、提示性表現(xiàn)和支持性表現(xiàn)等部分。該患者具備必備特征——進(jìn)行性認(rèn)知功能下降，2條核心表現(xiàn)——反復(fù)出現(xiàn)的幻覺體驗(yàn)和帕金森綜合征，2條提示性表現(xiàn)——對(duì)神經(jīng)安定劑敏感及多巴胺能轉(zhuǎn)運(yùn)體功能異常，以及3條支持性表現(xiàn)——嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙、系統(tǒng)的妄想和幻視以外的幻覺。綜上，該患者臨床診斷為DLB是成立的。

此例患者首發(fā)癥狀比較特殊。一般來說，DLB患者主要以非記憶的認(rèn)知功能受損為早期癥狀，記憶力受損較輕[12]。該患者的認(rèn)知功能障礙以記憶力下降首發(fā)，這給造成與AD鑒別困難。從輔助檢查來看，該患者M(jìn)RI顯示雙側(cè)海馬輕度萎縮，PET/CT顯示大腦皮層輕度Aβ沉積，這些改變可能使該患者出現(xiàn)類似AD的癥狀，以記憶力下降為首發(fā)癥狀。該患者存在不典型之處，DLB患者認(rèn)知功能受損及幻覺常具有波動(dòng)性，該患者未見明顯波動(dòng)性，考慮可能病程早期家屬及患者自身對(duì)癥狀波動(dòng)性并沒有注意觀察，不能準(zhǔn)確提供相關(guān)病史。此外，RBD是DLB診斷的核心癥狀之一，住院期間該患者難以配合完成多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，據(jù)觀察患者在夜間睡眠并沒有表現(xiàn)出RBD癥狀，推測(cè)患者目前不存在RBD。DLB在病理上分為腦干型、過渡型及彌散型，彌散型的DLB路易小體由皮質(zhì)向下逐漸累及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，腦干在病程后期才受累，RBD出現(xiàn)在病程后期[8]。該患者可能屬于彌散型DLB，但分型尚需進(jìn)一步隨訪患者后續(xù)癥狀。

致謝：感謝北京大學(xué)第六醫(yī)院于欣教授、解放軍總醫(yī)院王魯寧教授、北京醫(yī)院秦斌教授對(duì)該病例診療的指導(dǎo)。

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（責(zé)任編輯：肖雅妮）

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.09.009

*北京大學(xué)第六醫(yī)院，北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所，國(guó)家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，衛(wèi)生部精神衛(wèi)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京大學(xué)）（北京100191）

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2016-03-20）