并發(fā)顱內(nèi)出血的可逆性后部腦病綜合征5例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

文延斌　賀威　黃清△　劉運(yùn)?！?/p>

·論 著·

并發(fā)顱內(nèi)出血的可逆性后部腦病綜合征5例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

文延斌*賀威*黃清*△劉運(yùn)海*△

目的探討可逆性后部腦病綜合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）并發(fā)顱內(nèi)出血的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)。方法回顧性分析我院5例并發(fā)顱內(nèi)出血的PRES患者的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果 5例PRES患者均為年輕女性，4例繼發(fā)于子癇前期，另1例繼發(fā)于慢性腎衰竭。臨床表現(xiàn)為頭痛、癲癇發(fā)作、視物模糊、意識(shí)狀態(tài)改變及局灶性神經(jīng)功能缺損等。影像主要表現(xiàn)為雙側(cè)大腦后部為主的血管源性腦水腫，但也有額葉、基底節(jié)、腦干、小腦受累和細(xì)胞毒性腦水腫等不典型表現(xiàn)。5例患者均合并腦實(shí)質(zhì)血腫，4例位于水腫周圍，1例并發(fā)硬膜下血腫。5例患者均合并血小板減少及凝血功能異常，且均因病情危重而入住重癥監(jiān)護(hù)病房，經(jīng)積極治療后臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)均明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論 合并凝血功能異常的PRES較易出現(xiàn)顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。

可逆性后部腦病綜合征 顱內(nèi)出血 磁共振 子癇前期

可逆性后部腦病綜合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）是一組多種因素引起的以神經(jīng)系統(tǒng)異常為主要表現(xiàn)的臨床影像綜合征，臨床表現(xiàn)有頭痛、惡心/嘔吐、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙、視力下降等，影像學(xué)表現(xiàn)為可逆性大腦后部皮質(zhì)和皮質(zhì)下血管源性水腫[1]。雖然＂可逆＂，但危重型PRES可繼發(fā)顱內(nèi)出血（intracranial hemor?rhage，ICH）、腦疝形成、癲癇持續(xù)狀態(tài)等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命，死亡率高達(dá)16%[2]，應(yīng)該引起神經(jīng)科醫(yī)生的高度重視。目前國內(nèi)尚少有報(bào)道PRES合并ICH的相關(guān)文獻(xiàn)，為此本文收集了我院神經(jīng)內(nèi)科收治的5例PRES合并ICH患者，總結(jié)其臨床和影像學(xué)特點(diǎn)，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，以加深對(duì)該病的理解，指導(dǎo)臨床診治。

1　對(duì)象與方法

1.1一般資料收集2012至2014年期間我院神經(jīng)內(nèi)科及收治的5例PRES合并ICH患者。所有患者均符合PRES診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①有典型臨床表現(xiàn)，包括頭痛、惡心/嘔吐、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙、視力下降等；②影像學(xué)表現(xiàn)為大腦后部分布為主的皮質(zhì)和皮質(zhì)下血管源性水腫，或者在腦出血周圍水腫以外的至少一個(gè)地方出現(xiàn)血管源性水腫；③臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)均具有可逆性。排除其他疾病如引起的出血，尤其是顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）。本研究經(jīng)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2研究方法采用回顧性分析方法，對(duì)本組病例的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)資料、診治經(jīng)過進(jìn)行分析（詳見表1）。頭部磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）檢查均行橫斷面T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及MRV檢查，部分患者加做矢狀面T1WI掃描及MRA。所有頭部影像學(xué)資料經(jīng)2名有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)影像醫(yī)師進(jìn)行分析。

2　結(jié)果

2.1臨床特點(diǎn)5例PRES患者均為年輕女性，年齡22～30歲。臨床表現(xiàn)包括頭痛，癲癇發(fā)作，視物模糊，意識(shí)狀態(tài)改變及局灶性神經(jīng)功能缺損等。其中例1和例2以意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀，例3以頭痛為首發(fā)癥狀，而例4和例5以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀。4例PRES患者的病因是子癇前期且都在剖宮產(chǎn)術(shù)后1～3 d發(fā)病，另1例患者繼發(fā)于慢性腎衰竭。除了第3例患者發(fā)病后血壓正常，另外4例患者在血壓均高于正常，血壓均在3 d內(nèi)降至正常。5例患者均出現(xiàn)血小板減少（血小板平均值為48× 109/L）和凝血功能異常（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值平均為1.2），例5還合并了HELLP綜合征和消化道出血；例3和例5曾行血小板輸注。5例患者均因病情危重而入住重癥監(jiān)護(hù)病房，經(jīng)積極降壓、抗癲癇及對(duì)癥支持治療后所有患者臨床表現(xiàn)均明顯好轉(zhuǎn)。

2.2影像學(xué)特點(diǎn) 5例患者均在發(fā)病當(dāng)天行頭部CT檢查，并在1～3 d內(nèi)行頭部MRI檢查。影像檢查可見雙側(cè)大腦頂枕部為主的血管源性腦水腫（5例）和1例細(xì)胞毒性腦水腫（詳見圖1～3）。5例患者均有腦實(shí)質(zhì)血腫，除了第2例位于基底節(jié)外，其余4例血腫位于水腫周圍且出血量不多，無占位效應(yīng)；此外例1、3和例5均為多灶性出血。例3在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部CT和MRI均無出血，當(dāng)時(shí)未能排除CVST而使用抗凝藥物，發(fā)病第4天復(fù)查CT提示遲發(fā)性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫和硬膜下血腫，遂轉(zhuǎn)入我院治療，我院頭部MRV檢查未見明顯異常，故可排外CVST并停用抗凝藥物。其余4例患者在首次頭部CT即可診斷PRES合并ICH。第2、3例顱內(nèi)出血量較大，導(dǎo)致正常腦組織嚴(yán)重受壓，且出現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)明顯移位，隨時(shí)可能危及生命，第1例患者還需要行外科手術(shù)以引流硬膜下積血。第2例患者頭部MRA示大腦willis環(huán)動(dòng)脈多處狹窄，符合可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS）。此外所有患者M(jìn)RV檢查均未見顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。5例患者在出院前（發(fā)病5～22 d）均接受了頭部影像學(xué)復(fù)查，發(fā)現(xiàn)水腫病灶均明顯消退，出血病灶也不同程度的吸收。

3　討論

可逆性后部腦病綜合征的病因廣泛，除了高血壓、子癇/子癇前期、腎臟病、結(jié)締組織病、器官移植、膿毒血癥、免疫抑制劑等常見因素外，近期研究還發(fā)現(xiàn)格林巴利綜合征、高鈣血癥等也可以引起PRES。本組病例中4例繼發(fā)于子癇前期，另1例繼發(fā)于慢性腎衰竭，這些疾病可以通過“血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷”或（和）“腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)崩潰”等機(jī)制，形成PRES特征性的血管源性水腫[4]，在CT上主要表現(xiàn)為雙側(cè)大腦白質(zhì)低密度，MRI則為長T1長T2信號(hào)，DWI高信號(hào)和ADC低信號(hào)[4]。PRES病變部位以雙側(cè)顳頂枕葉為主，但病灶也經(jīng)常出現(xiàn)腦橋、小腦、基底節(jié)等不典型部位[5]（如例1，2，4，5）。

一般認(rèn)為，及時(shí)去除誘因后大部分PRES患者的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)是“可逆”的，但部分PRES患者可以出現(xiàn)腦出血甚至腦疝形成等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。事實(shí)上，PRES患者出現(xiàn)ICH的幾率達(dá)15%～32%[3,5-10]（表2）。先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)可以進(jìn)一步提高顱內(nèi)出血的檢出率，如磁敏感成像（susceptibility weighted imaging，SWI）技術(shù)發(fā)現(xiàn)高達(dá)64%的PRES患者有微出血灶[10]。目前PRES患者并發(fā)ICH的機(jī)制尚未充分闡明，可能包括[8-10]：①高血壓導(dǎo)致腦內(nèi)血管破裂出血（如例1）；②血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起血腦屏障破壞；③血小板減少等凝血異常所致；④抗凝藥物的使用增加了出血風(fēng)險(xiǎn)（如例3）；⑤機(jī)體其它并存疾病導(dǎo)致的腦出血。本組5例患者均合并血小板減少，4例為（重癥）子癇前期而易于出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞損傷，有4例合并高血壓，且例3曾使用抗凝藥物，這些原因都可以加劇出血傾向。

圖1　例1頭部影像學(xué)資料。急診頭部CT發(fā)現(xiàn)右顳葉及左頂葉腦出血，雙側(cè)枕葉低密度灶（A、B)。3 d后MRI示：右顳葉腦血腫（D），右側(cè)顳葉及左枕葉血管源性水腫（圖D、F）。發(fā)病19 d復(fù)查頭部CT：右顳葉出血基本吸收（C）

圖2　例2頭部影像學(xué)資料。患者首次頭部CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，左側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度灶（A）。當(dāng)晚頭部MRI示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血；左側(cè)基底節(jié)區(qū)病灶在Flair像為高信號(hào)（B），在DWI像為病灶中央高信號(hào)（箭頭所示），周圍為等信號(hào)（C），提示存在細(xì)胞毒性腦水腫和血管炎性腦水腫并存。雙側(cè)顳葉及右側(cè)枕葉Flair高信號(hào)，以血管源性水腫為主（D）；MRA示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末段、雙側(cè)大腦前中后動(dòng)脈起始部管徑粗細(xì)不均（E）；MRV未見明顯異常。發(fā)病第8天復(fù)查CT示出血較前吸收，原水腫區(qū)域明顯縮小（F）

圖3　例3頭部影像學(xué)資料?；颊咂蕦m產(chǎn)2 d后突起全顱脹痛，首次頭部CT未見異常（未顯示）。次日出現(xiàn)抽搐伴意識(shí)喪失，行頭部MRI示雙側(cè)頂枕部對(duì)稱性長T2信號(hào)病灶（A），MRV未見明顯異常；發(fā)病第4天患者頭痛加重而復(fù)查頭部CT示左枕葉血腫，左側(cè)小腦幕（未顯示）及左顳枕頂部硬膜下血腫（B）；發(fā)病第17天CT示：原左枕葉和左顳枕骨硬膜下血腫較前吸收，左顳枕頂部硬膜下積液明顯增加，左側(cè)側(cè)腦室明顯受壓，中線向右移位（C）；發(fā)病第22天MRI示原右枕葉長T2信號(hào)病灶消失，左枕葉和左硬膜下血腫較前吸收（D）

本組5例PRES患者均有腦實(shí)質(zhì)血腫，其中有4例位于水腫周圍且出血量較小，并且3例為多灶性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致（表1），這可能與水腫區(qū)域血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及毛細(xì)血管網(wǎng)的破壞有關(guān)。例3在PRES發(fā)病第4天復(fù)查CT才發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)遲發(fā)性腦實(shí)質(zhì)血腫及硬膜下血腫。Hefzy和Sharma兩個(gè)團(tuán)隊(duì)共報(bào)道了10例PRES患者出現(xiàn)顱內(nèi)遲發(fā)性出血（首次頭部CT未發(fā)現(xiàn)出血，復(fù)查頭部CT/MRI時(shí)才發(fā)現(xiàn)）[7-8]。這提示PRES在發(fā)病初期仍有出血惡化的傾向，因此需要密切觀察患者臨床表現(xiàn)并及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查。此外例3也是目前所報(bào)道的第2例PRES合并硬膜下血腫患者，首例患者是來自意大利的8歲小孩，其頭部CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)枕葉腦水腫并發(fā)周圍血腫和臨近的硬膜下血腫，并且出現(xiàn)大腦中線結(jié)構(gòu)移位，經(jīng)去骨瓣減壓術(shù)和硬膜下血腫引流后該患者完全恢復(fù)而無后遺癥[12]。本組病例均未出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hem? orrhage，SAH)，但文獻(xiàn)報(bào)道PRES患者常并發(fā)SAH，其特點(diǎn)是出血量常較小，一般位于單個(gè)或鄰近數(shù)個(gè)腦溝的凸面[3,6]。

表1　5例PRES患者的臨床特點(diǎn)

表2　PRES合并ICH的主要文獻(xiàn)小結(jié)

例2的MRA檢查發(fā)現(xiàn)willis環(huán)動(dòng)脈多處狹窄，符合可逆性腦血管收縮綜合征（reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS）的診斷。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，8%～9%的RCVS患者可以出現(xiàn)PRES[13-14]，提示PRES與RCVS存在部分重合并且可能擁有共同的的病理生理機(jī)制。

值得注意的是，妊娠及產(chǎn)褥期婦女也容易并發(fā)CVST而出現(xiàn)與PRES類似的臨床表現(xiàn)，并且CVST在影像學(xué)也可以出現(xiàn)雙側(cè)大腦半球?qū)ΨQ性梗塞灶，因此臨床實(shí)踐中要注意鑒別[15]。本組第3例患者在發(fā)病早期就未能排除CVST，因此未能在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院得到針對(duì)性的治療。事實(shí)上，CVST引起的梗塞灶常為不可逆性的細(xì)胞源性腦水腫，梗塞部位常累及大腦皮層并且與受累靜脈竇的引流區(qū)域一致，頭部MRI尤其是MRV上可見靜脈竇流空信號(hào)消失。必要時(shí)可行股腦DSA以明確診斷。

本組病例均因病情嚴(yán)重而入住重癥監(jiān)護(hù)病房，經(jīng)過積極搶救，癥狀均獲緩解。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PRES患者可以引起并發(fā)顱內(nèi)出血，腦疝形成及癲癇持續(xù)狀態(tài)，導(dǎo)致預(yù)后不良[7,12]，這必須引起神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的高度重視。

總結(jié)：PRES大部分為自限性，但部分患者可在急性期出現(xiàn)腦出血等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是當(dāng)PRES繼發(fā)于子癇/子癇前期及合并凝血功能異常時(shí)，更增加了并發(fā)顱內(nèi)出血的可能性。因此，對(duì)于臨床疑診的PRES，應(yīng)盡早行頭部CT及MRI/MRV檢查明確診斷。同時(shí)盡早解除病因、糾正凝血異常及減少抗凝藥物的使用，以防ICH的發(fā)生。

[1]李潔,劉睿,李柱一,等.可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征臨床影像學(xué)特征[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2010,36(3)：137-140.

[2]LEGRIEL S,SCHRAUB O,AZOULAY E,et al.Determinants of recovery from severe posterior reversible encephalopathy syn?drome[J].PLoS One,2012,7：e44534.

[3]SHARMA A,WHITESELL RT,MORAN KJ.Imaging pattern of intracranial hemorrhage in the setting of posterior reversible en?cephalopathy syndrome[J].Neuroradiology,2010,52：855-863.

[4]BARTYNSKI WS.Posterior reversible encephalopathy syn?drome,part 2：controversies surrounding pathophysiology of va?sogenicedema[J].AJNRAmJNeuroradiol,2008,29： 1043-1049.

[5]MCKINNEY AM,SHORT J,TRUWIT CL,et al.Posterior re?versible encephalopathy syndrome：incidence of atypical regions of involvement and imaging findings[J].AJR Am J Roentgenol, 2007,189：904-912.

[6]HEFZY HM,BARTYNSKI WS,BOARDMAN JF,et al.Hemor?rhage in posterior reversible encephalopathy syndrome：imaging and clinical features[J].AJNR Am J Neuroradiol,2009,30：1371-1379.

[7]ARANAS RM,PRABHAKARAN S,LEE VH.Posterior revers?ible encephalopathy syndrome associated with hemorrhage[J]. Neurocrit Care,2009,10：306-312.

[8]高波，呂翠，劉奉立，等.可逆性后部腦病綜合征影像學(xué)與臨床預(yù)后的關(guān)系[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012,22：1627-1631.

[9]LIMAN TG,BOHNER G,HEUSCHMANN PU,et al.The clini?cal and radiological spectrum of posterior reversible encephalop?athy syndrome：the retrospective Berlin PRES study[J].J Neu?rol,2012,259：155-164.

[10]MCKINNEY AM,SARIKAYA B,GUSTAFSON C,et al.Detec?tion of microhemorrhage in posterior reversible encephalopathy syndrome using susceptibility-weighted imaging[J].AJNR Am J Neuroradiol,2012,33：896-903.

[11]HEFZY HM,BARTYNSKI WS,BOARDMAN JF,et al.Hemor?rhage in posterior reversible encephalopathy syndrome：imaging and clinical features[J].AJNR Am J Neuroradiol,2009,30：1371-1379.

[12]CORDELLI DM,MASETTI R,RICCI E,et al.Life-threatening complications of posterior reversible encephalopathy syndrome in children[J].Eur J Paediatr Neurol,2014,18：632-640.

[13]DUCROS A,BOUKOBZA M,PORCHER R,et al.The clinical and radiological spectrum of reversible cerebral vasoconstriction syndrome.A prospective series of 67 patients[J].Brain,2007, 130：3091-3101.

[14]DUCROS A,FIEDLER U,PORCHER R,et al.Hemorrhagic manifestations of reversible cerebral vasoconstriction syndrome：frequency,features,and risk factors[J].Stroke,2010,41：2505-2511.

[15]章燕幸，陳懷紅，吳永龍，等.遲發(fā)性產(chǎn)后子癇/子癇前期合并可逆性后部自質(zhì)腦病綜合征2例[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2009,35（10）：630.

（責(zé)任編輯：李立）

Posterior reversible encephalopathy syndrome complicated with intracranial hemorrhage：clinical analysis of 5 patients and literature review.

WEN Yanbin,HE Wei,HUANG Qing,LIU Yunhai.Department of Neurology,Xiang?ya Hospital,Central South University,Changsha 410008,China.Tel：0731-89753742.

Objective To investigate the clinical and radiologic features of postpartum posterior reversible encepha?lopathy syndrome(PRES)complicated with intracranial hemorrhage(ICH).Methods A retrospective analysis was per?formed on five cases of PRES-ICH to examine the clinical and radiologic features of PRES.Results All 5 patients with PRES are young women.Among them,four patients was secondary to preeclampsia and one predisposed by chronic renal failure.Clinical manifestations included headache,seizures,blurred vision,altered consciousness and focal neurologic deficits,etc.Radiologic presentations were characterized by bilateral vasogenic edema primarily located in posterior brain including parietal-occipital lobe and temporal lobe.Patients also had many atypical radiologic presentations includ?ing involvement of frontal lobe,stem,basal ganglion and cerebellum together with cytotoxic brain edema.Besides,all pa?tients were complicated with parenchymal hematoma,most of which located near the parenchymal edema.Furthermore, one patient was also complicated with a rarely reported subdural hematoma.All patients were complicated with thrombo?cytopenia and coagulant function abnormalities and were admitted into intensive care unit for severe condition.Their clin?ical manifestations and imaging findings improved significantly after intensive treatment.Conclusions PRES patients with concurrent coagulant function abnormalities are susceptible to complications such as ICH.

Posterior reversible encephalopathy syndromeIntracranial hemorrhageMagnetic resonance imag?ing Preeclampsia

R742；R743.34

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.09.006

*中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（長沙410008）

△湖南省腦血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

?（E-mail：yunhail@163.com）

2016-05-24）