宮、腹腔鏡聯合在評估輸卵管損傷及治療不同部位阻塞效果分析

楊芳訊

浙江省長興縣中醫(yī)院婦產科(313100)

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宮、腹腔鏡聯合在評估輸卵管損傷及治療不同部位阻塞效果分析

楊芳訊

浙江省長興縣中醫(yī)院婦產科(313100)

輸卵管性不孕占女性不孕因素的20%～50%[1]，輸卵管損傷程度的評估及阻塞部位的判斷在輸卵管性不孕的診治過程中有著重要的意義。國內較多應用子宮輸卵管造影，但該方法對輸卵管細微結構顯示不滿意。宮、腹腔鏡聯合是目前公認的評價輸卵管通暢性的“金標準”，且對輸卵管阻塞的再通也具有非常好的效果[2]，本研究應用宮、腹腔鏡聯合評估輸卵管損傷程度并對輸卵管不同部位阻塞并針對性治療，探討宮、腹腔聯合在輸卵管性不孕中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年6月～2014年12月在本院診斷為輸卵管性不孕的患者。排除標準：① 存在輸卵管以外的不孕因素；② 存在男方不孕因素；③術后失訪病例；③ 合并嚴重心肺功能不全；④ 合并其他手術禁忌證。研究設計得到本院倫理委員會通過，所有研究對象均知情同意并自愿配合。

1.2 研究方法

所有納入研究的患者入院時填寫調查表，內容包括初次性生活年齡、盆腔感染病史、宮腔操作史(刮宮、內膜息肉等)、輸卵管妊娠保守治療史、盆腹腔手術史等。 采用宮、腹腔鏡聯合手術，手術選擇在月經干凈3～7d進行，術中以宮腔鏡專用通液管經操作孔插入輸卵管開口處，生理鹽水100ml與含亞甲藍 20mg的稀釋液分別向兩側輸卵管推注。腹腔鏡下觀察輸卵管形態(tài)、通暢度。根據國內學者金一[3]制定的的輸卵管評分系統(tǒng)對輸卵管粘連情況、通暢程度、型態(tài)及傘端結構等進行累計量化評分(1～48分)：0～7分輕度、8～15分中度、16～48分重度。 對輸卵管阻塞病例按阻塞部位采用不同手術方式：輸卵管間質部阻塞行輸卵管宮角移植，峽部及壺腹部阻塞行病變輸卵管部分切除、斷端吻合，傘端行傘端造口、外翻傘端。

1.3 隨訪

通過電話及門診復診方式隨訪。術后3個月行子宮輸卵管造影了解輸卵管通暢情況并隨訪其妊娠情況，隨訪時間為1年。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件，計數資料采用構成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

納入研究的患者298例，年齡31.6±8.4歲，其中經宮、腹腔鏡評估輸卵管輕度受損68例(22.8%)，中度受損98例(32. 9%)，重度受損132例(44.3%)；輸卵管阻塞216例，其中發(fā)生在間質部71例，峽部50例，壺腹部9例，傘端96例，合并多部位10例；單側輸卵管缺失或切除12例；術前輸卵管阻塞278條，術后復通率208條(74.8%)；術后宮內妊娠63例(29.2%)，異位妊娠9例(4.2%)。

2.2 不同特征患者輸卵管損傷程度情況

不同盆腔感染病史、宮腔操作史、輸卵管妊娠保守治療史、盆腹腔手術史患者，輸卵管損傷程度存在差異(P<0.05)；初次性生活19～23歲與>23歲組輸卵管損傷程度無統(tǒng)計學差異(χ2=3.823，P=0.148)，但與<19歲組有統(tǒng)計學差異。見表1。

2.3 輸卵管不同阻塞部位術后復通及妊娠情況比較

輸卵管不同阻塞部位術后復通率存在差異(χ2=46.798 、P=0.000。宮內妊娠率為29.2%，異位妊娠率為4.17%。輸卵管不同阻塞部位術后宮內妊娠率存有差異(χ2=7.030、P=0.030)，異位妊娠率方面未見差異(χ2=3.750、P=0.290)。見表2。

表1 不同臨床特征患者輸卵管損傷程度比較[例(%)]

表2 輸卵管不同阻塞部位術后復通及妊娠情況比較

3 討論

充分的評估輸卵管損傷程度及準確地判斷阻塞部位是制定治療不孕癥方案的基礎，可靠并準確的評估，并根據評估結果制定針對性的治療，將縮短治療痊愈時間以獲得有效妊娠[4]。經多年研究，關于輸卵管功能的評價已經從單純的通暢性發(fā)展到了功能方面。盡管如此，目前國內仍沒有一套權威的輸卵管評分標準，2009年國內學者通過對大量的病例進行分析研究，結合多個評分方法，制定了一個新的輸卵管評分系統(tǒng)，該系統(tǒng)著重觀察輸卵管傘端結構及型態(tài)，能客觀而準確地反映腹腔鏡探查及通液術中盆腔及輸卵管的真實情況，并對手術預后起到良好的評估作用[3]。在輸卵管評估方法方面，也發(fā)生了從單純的輸卵管通液到子宮輸卵管造影的轉變，但子宮輸卵管造影對輸卵管細微結構顯示不滿意，且主觀影響因素較多，存在一定的假陰性率[5]。近年來，宮、腹腔鏡聯合手術在診治女性不孕癥方面得到廣泛的應用，其融合了直觀微創(chuàng)的優(yōu)點，不僅可以降低宮腔鏡手術的并發(fā)癥，還能彌補腹腔鏡對輸卵管近端病變診療上的不足[6]，提高了女性不孕癥的診療效果，尤其是在輸卵管性不孕癥的診斷和治療方面具有很高的臨床應用價值[7]。目前，多數研究并未具體區(qū)分輸卵管病變的部位和程度，而不同部位的病變預后有所不同，治療方法也隨之改變。有研究應用宮、腹腔鏡聯合復通術治療輸卵管阻塞，結果表明輸卵管傘端復通率最高，間質部次之，壺腹部復通率最低[8]。對于患有不孕癥的女性來說，在制定治療計劃之前，準確地掌握輸卵管的功能及病變部位可以有效地提高治療效果[9]。

本研究應用宮、腹腔鏡聯合對輸卵管性不孕的女性進行輸卵管損傷程度的評估，并分析其影響因素。結果表明初次性生活年齡有可能與輸卵管的損傷程度有關系，初次性生活年齡較小者可能會增加輸卵管損傷的嚴重程度。此外，盆腔感染、宮腔操作、輸卵管妊娠保守治療及盆腹腔手術史會增加輸卵管中、重度損傷的風險，該結果與國外學者的研究存在一致性[10]。針對輸卵管不同部位的阻塞行相應的宮、腹腔鏡手術，術后復通率不完全相同，其中壺腹部的復通率最高，間質部次之，峽部與傘端阻塞復通率無差異。本研究中在宮內妊娠率方面不同阻塞部位不盡相同，其中間質部的宮內妊娠率最高，壺腹部最低；而異位妊娠的發(fā)生率在不同阻塞部位未見差異。

總之，宮、腹腔聯合是診治輸卵管性不孕的有效方法，尤其是在評估輸卵管損傷程度方面。對于初次性生活過早及有盆腔感染或手術史等相關高危因素的患者，應該盡量選擇宮、腹腔鏡對其輸卵管的損傷程度進行評估，同時針對不同的阻塞部位進行有效的治療。若能全面了解輸卵管的損傷程度及阻塞部位，可以制定更合適的治療計劃及受孕指導，進一步提高妊娠率，縮短治療時間。

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[責任編輯：董 琳]

2016-06-20

2016-07-20