剖宮產(chǎn)后42天經(jīng)陰道超聲評(píng)估子宮切口愈合情況的臨床意義

樊綺云 許文靜 鮑 敏 戴常平

廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心(510182)

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剖宮產(chǎn)后42天經(jīng)陰道超聲評(píng)估子宮切口愈合情況的臨床意義

樊綺云 許文靜 鮑 敏 戴常平

廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心(510182)

上世紀(jì)中葉以來(lái)，我國(guó)以及其他發(fā)展中國(guó)家的剖宮產(chǎn)(CS)率明顯上升[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的提升，其帶來(lái)的一系列并發(fā)癥也日益引起重視，如再次妊娠時(shí)子宮破裂、胎盤植入、胎盤粘連、瘢痕妊娠，以及剖宮產(chǎn)后切口愈合不良，形成子宮憩室導(dǎo)致月經(jīng)淋漓不盡等[2-5]。隨著我國(guó)計(jì)劃生育政策的調(diào)整，CS后再次妊娠的比例會(huì)明顯升高，再次妊娠時(shí)應(yīng)該選用何種分娩方式一直存在爭(zhēng)議。由于已知的自然分娩的益處，國(guó)外指南推薦剖宮產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩(VBAC)[6]。而Lydon等[7]研究發(fā)現(xiàn)VBAC并發(fā)癥明顯增加，但僅限于子宮破裂的研究，未對(duì)其他可能的并發(fā)癥進(jìn)行探討。因此，臨床上需要尋找一個(gè)可有效預(yù)測(cè)VBAC并發(fā)癥的方法，為有剖宮產(chǎn)史婦女采取何種分娩方式提供依據(jù)。本文對(duì)此進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2010年1月～2014年12月在本院行CS分娩的初產(chǎn)婦中，選擇產(chǎn)后42d返院經(jīng)陰道超聲檢查，且再次妊娠后定期返本院產(chǎn)檢，選擇VBAC的婦女為研究對(duì)象。根據(jù)初產(chǎn)后42d陰道超聲診斷結(jié)果，將對(duì)象分為切口愈合良好組和愈合不良組。分娩過(guò)程中出現(xiàn)威脅母嬰生命的并發(fā)癥如子宮破裂，大出血等經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)生確診后均改為CS分娩，所有對(duì)象追蹤至產(chǎn)后24h。

1.2 觀察指標(biāo)

比較兩組對(duì)象年齡、兩次妊娠相隔時(shí)間、孕婦產(chǎn)前體重、新生兒體重、孕婦生活習(xí)慣，需要改為CS分娩的例數(shù)，并發(fā)癥發(fā)生情況(包括再次妊娠后B超診斷為瘢痕妊娠、VBAC后子宮破裂、產(chǎn)后大出血、前置胎盤、胎盤早剝和重度子癇)。

1.3 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

①切口愈合良好[8]：在切口處可見(jiàn)子宮漿膜層連續(xù)好，局部可見(jiàn)小范圍隆起，回聲均勻，漿膜層和黏膜層表面光滑、完整。②切口愈合不良[8]：子宮切口處出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性非均勻性回聲團(tuán)或者以無(wú)回聲為主的混合性回聲團(tuán)，漿膜層局部可增厚、毛糙或切口縫線對(duì)合不好，子宮肌層留有空隙，并與宮腔相通。③子宮切口破裂：子宮切口處局部漿膜層凹凸不平，連續(xù)性不完整或中斷，其后方可見(jiàn)液性暗區(qū)；或切口處出現(xiàn)較大無(wú)回聲區(qū)，漿膜層可連續(xù)，但肌層有空洞樣缺損斷裂。④瘢痕妊娠：剖宮產(chǎn)瘢痕處明顯膨大，可見(jiàn)孕囊或混合性團(tuán)塊附于該處，孕囊與膀胱間的子宮肌層菲薄，局部血流豐富，而宮腔上1/2空虛，形成葫蘆狀子宮。⑤前置胎盤：孕28周后，胎盤組織下緣接近宮頸內(nèi)口或覆蓋宮頸內(nèi)口。⑥胎盤早剝：孕20周后，胎盤母體面與宮壁之間可見(jiàn)不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)、不均質(zhì)回聲、高回聲團(tuán)塊,其內(nèi)均未探及彩色血流信號(hào)，或胎盤異常增厚。

1.4VBAC后并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

①子宮破裂：臨床醫(yī)生診斷子宮破裂可能，轉(zhuǎn)為CS，術(shù)中見(jiàn)子宮肌層部分或全層破裂，伴或不伴漿膜層(或反折處腹膜)完整。②產(chǎn)后大出血：胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過(guò)500ml。③重度子癇：血壓大于21.3/14.7kPa(160/110mmHg), 蛋白尿>5.0g/24h或隨機(jī)蛋白尿+++以上，水腫程度不等,出現(xiàn)頭痛,眼花等自覺(jué)癥狀,嚴(yán)重者抽搐,昏迷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的孕產(chǎn)婦共827例。其中子宮切口愈合良好組707例，切口愈合不良組120例，兩組對(duì)象年齡、兩次妊娠間隔時(shí)間、孕婦產(chǎn)前體重、新生兒體重、孕婦生活習(xí)慣等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。但切口愈合良好組中有23例轉(zhuǎn)為CS分娩，比例低于子宮愈合不良組(P=0.00)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

子宮愈合良好組瘢痕妊娠、子宮破裂、產(chǎn)后大出血發(fā)生率均低于子宮愈合不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，切口愈合良好組前置胎盤、胎盤早剝、重度子癇發(fā)生率均低于子宮愈合不良組，但兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組對(duì)象一般情況比較

表2 兩組對(duì)象孕產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生情況產(chǎn)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較[例(%)]

2.3 切口愈合與產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)

子宮切口愈合不良發(fā)生瘢痕妊娠的幾率為子宮切口愈合良好的4.6倍(OR=4.60，95%CI1.567～13.499,P=0.00)；發(fā)生子宮破裂的幾率是5.4倍(OR=5.41，95%CI1.925～15.217,P=0.00)；產(chǎn)后大出血的幾率是5.8倍(OR=5.75，95%CI2.387～13.863,P=0.00)。

3 討論

剖宮產(chǎn)后由于子宮切口缺血或感染使血管損傷,組織壞死,縫線脫落,切口裂開(kāi)等致子宮切口愈合不良。隨著剖腹產(chǎn)率增高及計(jì)劃生育政策的調(diào)整，子宮愈合不良可能引起的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,特別是對(duì)VBAC的影響引起臨床醫(yī)生的注意。

本研究結(jié)果提示子宮切口愈合良好組因并發(fā)癥需要陰道分娩中途轉(zhuǎn)為CS的比例顯著低于子宮切口愈合不良組。說(shuō)明通過(guò)B超對(duì)子宮切口愈合情況進(jìn)行評(píng)估，可為產(chǎn)科醫(yī)生為有CS史的產(chǎn)婦選擇合適的分娩方式提供依據(jù)。

由于子宮瘢痕是分娩時(shí)引起子宮破裂、產(chǎn)后出血的重要原因[9]，所以瘢痕子宮下段肌層變薄不能全面地觀察及評(píng)估瘢痕情況，不能為臨床提供可靠的依據(jù)，甚至延誤了最佳的診治時(shí)機(jī)。另外，也有許多研究提出通過(guò)B超測(cè)量產(chǎn)前子宮下段厚度預(yù)測(cè)VBAC并發(fā)癥的發(fā)生[10-13]，但各研究結(jié)果的預(yù)測(cè)值差異較大，難以得出明確數(shù)值用于指導(dǎo)臨床。肖碧芳等[15]研究表明，B超是評(píng)估剖宮產(chǎn)子宮切口愈合不良的成熟手段，但目前還缺乏關(guān)于子宮切口愈合情況與CS后各種遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率關(guān)系的研究。

目前已經(jīng)有大量研究證實(shí)子宮憩室會(huì)明顯增加瘢痕妊娠和VBAC后子宮破裂、產(chǎn)后大出血的發(fā)生幾率[14-19]，但單純子宮憩室通過(guò)B超診斷的敏感性還存在爭(zhēng)議。子宮切口愈合不良是引起子宮憩室的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中子宮切口愈合不良組發(fā)生瘢痕妊娠和子宮破裂、產(chǎn)后大出血的比率顯著高于子宮切口愈合良好組。證實(shí)通過(guò)B超診斷子宮切口愈合不良提示發(fā)生并發(fā)癥的幾率明顯增加，對(duì)剖宮產(chǎn)后再次妊娠婦女，一方面要告知堅(jiān)持定期產(chǎn)檢，以便早期發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠并做針對(duì)性處理；另一方面，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇VBAC。

本研究證實(shí)CS后42d經(jīng)陰道超聲診斷子宮切口愈合不良是預(yù)測(cè)發(fā)生瘢痕妊娠和VBAC子宮破裂和產(chǎn)后大出血的有效方法。本文結(jié)論有待更大樣本量的研究予以證實(shí)。

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2016-01-07

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