1例慢性腎臟病并發(fā)中毒性表皮壞死松解癥藥疹的臨床護理體會

許靜

摘要：報告1例慢性腎臟病并發(fā)中毒性表皮壞死松解癥的藥疹的護理。針對該病起病急，皮損廣泛而嚴重，多器官受累的臨床特點，在護理實踐中通過護理觀察、控制感染、營養(yǎng)支持、心理護理等整體護理，總結重癥患者多器官受累的護理經驗。

關鍵詞：中毒性表皮壞死松解癥；藥疹；臨床護理

中毒性表皮壞死松解癥（簡稱TEN）又稱為Lyell綜合征，是Lyell在1956年首次報告并命名的。疾病特征為輕度前驅癥狀后，出現(xiàn)疼痛性紅斑，迅速波及全身，繼之演變?yōu)樗沙谛痛笈?，如同二度燒傷，皮損觸痛明顯，多伴口腔黏膜糜爛和多臟器的損害[1]。TEN是因藥物過敏引起的罕見皮膚病，該病起病急，皮損廣泛，重癥患者常因敗血癥或全身衰竭而死亡[2]，死亡率高達50%。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，男性，28歲。主因發(fā)熱5 d，全身皮疹伴痛癢3 d收入院?；颊?8 d前因慢性腎小球腎炎、高尿酸血癥口服"別嘌醇"，5 d前出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高40℃，化驗檢查示CRP升高，血常規(guī)無明顯異常，診斷為"發(fā)熱，腎功能不全，感染"，給予痰熱清30 ml輸液、拜復樂250 ml輸液治療，效果無明顯好轉。3 d前背部開始出現(xiàn)散在紅色丘疹，伴吞咽疼痛及眼結膜充血，后皮疹逐漸增多并泛發(fā)至全身及口腔黏膜，以軀干及雙上肢為著，伴痛癢，1 d前面部紅斑加重，出現(xiàn)膿皰及脫皮，高熱不退，診斷為"藥疹"。

入院后患者體溫高，鼻腔分泌物多阻塞鼻腔，咳大量黃粘痰，雙肺可聞及濕羅音及呼氣相哮鳴音，以左肺中上為著。便稀，為黃稀水便及黑便，小便正常。皮科查體：面部可見大片紅斑、膿皰及糜爛，口唇見紅斑、腫脹、糜爛及滲出，口腔黏膜見糜爛，張口和吞咽困難，雙眼瞼緣可見分泌物，結膜混合充血，軀干、四肢皮膚可見大片浮腫性紅斑和松弛性水泡，大小不一，融合成片，部分已糜爛及破潰，以軀干及雙上肢為著，陰囊出現(xiàn)面積不等的糜爛面，雙足拇指可見水泡。入院后診斷"中毒性表皮壞死性松解癥"。

1.2方法 入院后遵醫(yī)囑停用可疑藥物，靜脈給予甲強龍、人免疫球蛋白、抗細菌和真菌藥、維生素C、補鈣藥、利尿劑治療；口服給予抑制胃酸藥、保護胃黏膜藥、保肝降酶藥、糾酸藥、必需氨基酸、抗過敏藥物；外用抗炎、止痛、收斂傷口藥物。同時，實施半導體激光照射皮膚破潰對癥治療。

2 護理

2.1病情監(jiān)測 患者病情復雜，多器官受累，皮膚50%的面積出現(xiàn)破潰和水泡，全面細致觀察病情變化，及時監(jiān)測化驗檢查指標，為醫(yī)生治療提供病情進展提供動態(tài)信息。

2.1.1監(jiān)測生命體征變化 體溫是疾病緩解和惡化的重要指標，也是代謝率的重要指標。監(jiān)控體溫和其它生命體征變化，給予心電監(jiān)測，遵醫(yī)囑使用解熱鎮(zhèn)痛藥及抗感染治療，注意補充水分，以防發(fā)生虛脫。每日進行疼痛評估，根據(jù)評估情況，給予止痛藥物治療。

2.1.2觀察皮膚黏膜變化 患者皮膚黏膜病情進展快，密切觀察患者皮膚黏膜變化，及時發(fā)現(xiàn)是否有新生紅斑、水泡、潰瘍的出現(xiàn)，在水泡融合變大時，及時處理，抽吸液體，減少破皮。在使用其它藥物時，仔細觀察辨別是否有新發(fā)藥疹的出現(xiàn)。

2.1.3其它指標監(jiān)測：患者病情復雜，多器官受累，并發(fā)癥多。密切觀察患者糞便性質、顏色、量，監(jiān)測消化道出血。準確測量記錄出入量、檢查肝功能、肌酐、尿素氮、電解質、血氣分析等指標，預防肝腎功能衰竭及水電和酸堿平衡失調。嚴格按照化驗要求檢查，抽取血氣分析后，及時在15 min內送檢，保證血氣指標的準確性。

2.2病室環(huán)境 患者皮膚大面積破潰，需使用大劑量激素進行治療，易引起感染而導致敗血癥的發(fā)生?；颊咴谄つw治療上采取皮膚暴露療法，需要保持病室溫暖，環(huán)境清潔、通風，溫度控制在28°～30°左右，濕度40%～60%之間，有利于創(chuàng)面干燥。

2.3消毒與隔離 患者免疫力低，需要進行保護性隔離，因此患者安置在單人病房進行全身的治療和護理，房門注明隔離標志，限制探視時間和次數(shù)，減少人員流動。治療時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生標準和無菌操作。患者全身皮膚糜爛、破潰并有滲出，每日房間需要進行紫外線空氣滅菌燈消毒，30 min/次，BID，照射時需保護性遮蓋患者身體及眼睛?；颊叽才詡溆惺窒?，隨時進行雙手消毒。接觸患者的床單位及便器皆需消毒處理。

2.4皮膚護理 每日評估患者皮損情況和存在壓瘡風險，觀察是否出現(xiàn)新生創(chuàng)面和水皰。患者皮膚大面積損傷并融合成大皰，需在嚴格皮膚消毒環(huán)境下，用一次性無菌空針在水皰低位抽吸液體，之后用無菌棉棒邊向低位趕出剩余液體，同時用無菌紗布吸液，使皮膚與創(chuàng)面貼合，保持泡壁的完整性。身體痂皮干燥后囑患者不可強行撕拉而發(fā)生新的皮損創(chuàng)面。在心電監(jiān)測時，注意電極片粘貼處皮膚的護理，在評估局部皮膚狀況后，將電極片貼至于皮膚較完整部位；揭取電極片時，應用棉簽沾取生理鹽水，從一側邊緣邊濕潤皮膚邊緩慢揭取。每2 h協(xié)助患者翻身1次，防止局部長時間受壓而出現(xiàn)的壓瘡風險。治療上對于潰瘍創(chuàng)面滲出較多的部位給與半導體激光治療，目的是消炎、止痛、收斂傷口；外用紅霉素軟膏和鹵米松乳膏抗炎治療。黃連素配置液浸泡無菌紗布，以加強全身皮膚糜爛部的濕敷，減少皮膚潰瘍處滲液。在濕敷時，紗布敷料要擰干，以不滴水為宜，濕敷紗布與皮膚要貼合緊密。在皮膚狀況好轉后，硅霜膏涂抹完整皮膚處，減少因干燥瘙癢帶來的不適，告知患者不要抓撓皮膚，以免引起皮膚感染的二次傷害。

2.5保護損傷的粘膜 ①口腔護理：患者發(fā)熱，進食少，同時口腔內粘膜大面積潰瘍，唇部潰瘍和干燥結痂并存，張嘴能力受限。在口腔護理和進食前，給予生理鹽水+地塞米松+利多卡因配置液含漱，減輕張口帶來的疼痛。阿米卡星配置液、制霉菌素液交替含漱，用于進食前后，囑患者每次含漱時間至少10 min，每天進行口腔護理時用口泰液代替生理鹽水起到抗菌防腐的目的；②鼻腔護理：患者鼻腔分泌物多，造成通氣不暢，張口呼吸。保持呼吸道通暢，及時用無菌鹽水棉簽清理鼻腔，濕潤干燥的結痂后，用鹽酸麻黃堿滴鼻劑滴鼻，3～4次/d，紅霉素軟膏涂抹消炎；③眼部護理：告知患者勿用手揉眼睛，每日及時用生理鹽水棉球清理眼部分泌物，可樂必妥滴眼液白天Q2H滴眼，泰利必妥眼膏夜間涂抹眼內；④外生殖器護理：患者陰囊腫脹、皮膚潰瘍，每次大小便后溫水清洗，涂抹消炎軟膏。

2.6特殊藥物護理 目前在系統(tǒng)治療TEN中，使用激素和丙種球蛋白是最重要的兩種方法。①應用大劑量激素治療：TEN治療方法較多，系統(tǒng)應用糖皮質激素是常用方法之一[3]。使用越早效果越佳。但使用大劑量激素時，可誘發(fā)和加劇各種細菌、真菌感染，同時加重原有消化道出血，使血壓、血糖升高等。遵醫(yī)囑給予對癥治療，注意用藥后的不良反應，定時監(jiān)測生命體征、觀察消化道出血情況，監(jiān)測血、尿、便常規(guī)、電解質、肝腎功能變化。在疾病得到控制后，逐步減少藥物劑量，嚴格控制藥物劑量的準確性，按時給藥，不可隨意減漏藥量，以防發(fā)生藥物反跳，加重病情變化；②丙種球蛋白（IVIG）：IVIG對控制患者皮損，減少并發(fā)癥及綜合改善患者預后具有優(yōu)勢[4]。但血制品能引起過敏，輸注時需使用輸血器，輸前給予抗過敏藥物，控制輸液速度以先慢（20滴/min，走10 min）后快（≤60滴/min）的原則，注意患者輸血制品后的不良反應，如發(fā)生不適應癥狀應注意鑒別。

2.7靜脈通路的護理 TEN患者皮膚脆弱，表皮潰爛、剝離，給穿刺和固定造成很大困難。應對方法：尋找固定位置相對完整的皮膚，墊以無菌紗布，貼合皮膚處涂抹抗感染藥膏，透氣紙膠帶整圈固定在紗布上，不使膠布直接接觸皮膚，放置留置針，減少因活動造成的跑針現(xiàn)象，盡量用手代替止血帶使扎針的血管充盈，以減少勒扎止血帶時發(fā)生的皮膚破損情況，紗布環(huán)形覆蓋針柄和針眼處后，再以膠布固定相應位置。

2.8飲食護理 TEN患者因病情重，并發(fā)癥多，易合并營養(yǎng)不良及院內感染，盡早合理展開營養(yǎng)支持治療，提供充足均衡的熱量和蛋白質等營養(yǎng)物質，滿足機體代謝需要，并維持腸粘膜功能的完整性，提高免疫力。因此皮膚科特請營養(yǎng)科會診，根據(jù)患者病情需要給與制定腎病專用勻漿膳及必需氨基酸營養(yǎng)支持，經口少量多餐進食溫質流食，并適當飲水，確保機體營養(yǎng)供給的需要。

2.9心理護理 患者由于急性病程，全身皮損重，多臟器受累，疾病表現(xiàn)波及全身，因此患者和家屬表現(xiàn)出極度恐懼和焦慮心理。在經過積極與患者和家屬溝通后，及時講解用藥和相關疾病知識，通過適當?shù)男睦硎鑼?，告知患者嚴重皮損只是暫時的，皮膚很快會痊愈而不留疤痕的相關信息，取得患者和家屬的合作及一定能戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 結論

中毒性表皮壞死性松解癥是由某些藥物引起的嚴重的藥物變態(tài)反應，死亡率高，由于該種病例較為少見，相關護理實踐特別是成功的護理案例不僅十分寶貴，更為今后類似病例的護理提供參考和借鑒。本文旨在總結復雜病例的臨床護理經驗，通過臨床病情觀察、控制感染、補充水及電解質等營養(yǎng)支持治療、心理疏導等全面系統(tǒng)整體護理，很快控制患者病情發(fā)展，縮短患者住院病程，使其及早康復。

參考文獻：

[1]Lyell A.Toxic EpidermalNecrolysis：A eruption resembling scaldingof the skin[J].Br J Dermatol，1956，68 355

[2]楊昆，沈露暉，李遠紅.卡馬西平致中毒性表皮壞死松解癥的護理[J]中國病案，2007，5：48-49.

[3]王焱，宗文凱，崔盤根，等.糖皮質激素聯(lián)合靜脈注射用人免疫球蛋白治療中毒性表皮壞死松解癥2例[J].臨床皮膚病雜志，2005，5：34.

[4]孫杰，劉晉，龔晴麗，等.糖皮質激素和免疫球蛋白治療中毒性表皮松懈癥療效分析[J].中華皮膚病雜志，2015，9.

編輯/申磊