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    肝硬化上消化道出血64例臨床分析

    2016-11-07 12:37:11孫春花田德欣何芙蓉拜永秀
    中國實(shí)用醫(yī)藥 2016年26期
    關(guān)鍵詞:上消化道出血肝硬化

    孫春花 田德欣 何芙蓉 拜永秀

    【摘要】 目的 探討肝硬化上消化道出血的原因。方法 對64例肝硬化上消化道出血患者行急性胃鏡檢查, 分析其出血原因。結(jié)果 64例肝硬化并上消化道患者中食管靜脈曲張出血占 50.0%, 門脈高壓性胃病出血占 20.3%, 肝源性潰瘍出血占15.6%。治療后, 64例患者出血停止54例, 轉(zhuǎn)省級醫(yī)院治療2例, 內(nèi)鏡下治療3例, 轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療2例, 放棄治療(自動出院)2例, 死亡1例, 治療有效率84.4%。結(jié)論 應(yīng)對肝硬化并發(fā)上消化道出血患者行急性胃鏡檢查以明確出血原因, 給予針對性治療爭取合理有效的治療具有重要的臨床意義。

    【關(guān)鍵詞】 肝硬化;上消化道出血;急性胃鏡檢查;合理治療

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.087

    上消化道出血是消化內(nèi)科常見的急癥, 也是肝硬化最常見的并發(fā)癥, 肝硬化伴消化道出血, 出血量大, 出血較多, 伴隨疾病多, 病死率較高。盡快明確出血原因, 并積極爭取合理有效的治療具有重要的臨床意義[1]。本文總結(jié)了64例肝硬化上消化道出血患者的臨床資料進(jìn)行分析, 現(xiàn)總結(jié)如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 本院2006年1月~2010年6月收住的肝硬化并上消化道出血患者64例, 男39例, 女25例, 年齡34~

    75歲, 根據(jù)其病因、病史、臨床表現(xiàn)明確診斷。其中肝炎肝硬化47例(乙型肝炎肝硬化41例、丙型肝炎肝硬化6例), 酒精性肝炎肝硬化12例, 其他原因肝硬化5例。3例在住院治療肝硬化期間發(fā)生上消化道出血。誘因:上消化道有明確誘因者36例, 其中飲酒21例、口服水楊酸類藥物3例、口服氯化鉀溶液1例、口服非甾體類藥物2例、飲食不當(dāng)5例、便秘1例、咳嗽1例、情緒變化引起者2例?;颊弑憩F(xiàn):同時嘔血和黑便者43 例, 僅以黑便21例;伴休克者29例、肝性腦病8例、電解質(zhì)紊亂6 例、腹水25 例、腹膜炎3例。

    1. 2 方法 患者絕對臥床, 保持呼吸通暢、暫禁飲食、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征, 同時給予:①一般治療;②預(yù)防并發(fā)癥治療;③止血、保護(hù)胃黏膜、制酸劑等對癥治療;④輸新鮮血液、血漿;⑤ 降低門脈高壓;⑥內(nèi)鏡下治療 ;⑦外科手術(shù)治療, 根據(jù)病情、病因采取合理的治療。對于患者各項(xiàng)生命體征給予嚴(yán)密監(jiān)測, 對其危險(xiǎn)因素進(jìn)行及時評估, 當(dāng)患者發(fā)生黑便提示其出血量處于50~70 ml, 當(dāng)患者發(fā)生柏油樣便提示其出血量處于500~1000 ml;患者出現(xiàn)失血性休克主要是由于血容量不足引起, 臨床主要表現(xiàn)為脈搏壓差降低, 血壓降低, 休克晚期患者出現(xiàn)脈搏慢并且細(xì), 休克早期出現(xiàn)脈搏加速, 如果患者發(fā)生意識模糊、煩躁不安、血壓降低以及尿少或是無尿時, 需要馬上為其建立靜脈通道, 為患者進(jìn)行補(bǔ)充血容量以及吸氧措施, 同時將急救準(zhǔn)備工作做好。當(dāng)患者發(fā)生大出血后的血壓不穩(wěn)定, 所以需要嚴(yán)格禁止搬動患者, 使其保持臥床休息;降低對患者造成的干擾, 保持床鋪干凈整潔, 保持患者頭部偏向一側(cè), 確保其呼吸道暢通, 患者由于失血過多, 導(dǎo)致蛋白大量丟失, 免疫力下降, 非常容易出現(xiàn)感染;針對嘔血嚴(yán)重以及出血明顯的患者需要禁食, 當(dāng)急性期過后給予患者少量流質(zhì)食物, 慢慢過渡到正常飲食, 嚴(yán)禁食用生冷和辛辣食物, 保持少食多餐的原則。患者因?yàn)閷τ谥委熑鄙倭私猓?會發(fā)生焦慮以及緊張等不良情緒, 導(dǎo)致出血情況加重, 需要為患者進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo), 使患者慢慢適應(yīng), 了解患者的情緒變化, 分析出現(xiàn)不良情緒的原因, 通過溝通安慰患者, 提高患者的安全感。

    1. 3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 在出血6~42 h內(nèi)待患者生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查。食管、胃底靜脈曲張?jiān)\斷參照2000~2003年中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)會昆明會議通過的標(biāo)準(zhǔn)分為輕、中、重。門脈高壓性胃病的診斷參照Mc-Comack征標(biāo)準(zhǔn)診斷, 輕度:黏膜猩紅, 呈鑲嵌狀或蛇皮樣改變;重度:在輕度的基礎(chǔ)上有散在的櫻桃花色斑點(diǎn)、糜爛和自發(fā)性出血點(diǎn)。

    2 結(jié)果

    2. 1 胃鏡檢查結(jié)果 所有患者在胃鏡下均可不同程度食管、胃底靜脈曲張, 其中輕度 11例、中度29 例、 重度24 例, 出血原因:食-胃底靜脈破裂出血32例(50.0%), 其中輕度 2例、中度12例、 重度18例;門脈高壓性胃病出血13 例(20.3%);消化性潰瘍出血10例(15.6%), 其中胃潰瘍 6例 , 十二指腸潰瘍4例;糜爛性出血性胃炎4 例(6.3%);肝癌1例(1.6%);其他原因出血4 例(6.3%)。

    2. 2 治療效果 本組64例患者經(jīng)綜合治療, 上消化道出血停止54例, 轉(zhuǎn)省級醫(yī)院治療2例, 內(nèi)鏡下治療3例, 轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療2例, 放棄治療(自動出院)2例, 死亡1例, 治療有效率84.4%。

    3 討論

    上消化道出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥之一, 約占33.7%~ 42.0%, 占所有上消化道出血的20.0%~25.0%。上消化道出血患者的主要表現(xiàn)為嘔血以及柏油樣便, 急性大量出血患者大部分表現(xiàn)為嘔血, 顏色呈現(xiàn)為鮮紅色以及暗紅色, 之后發(fā)生便血以及黑便, 慢性小量出血患者表現(xiàn)為黑便或是糞便血陽性, 患者在出血之前, 大部分伴隨惡心、上腹部疼痛以及不適等, 出血量多的患者會出現(xiàn)全身乏力、頭昏、出冷汗、血壓降低、眼花以及面色蒼白等, 倘若患者出現(xiàn)四肢濕冷、呼吸困難、血壓降低、口唇發(fā)紺以及神志不清等現(xiàn)象, 表明已經(jīng)出現(xiàn)休克, 一般此時患者出血量1500~2500 ml[2]。很多肝硬化患者平時無顯著癥狀, 偶爾出現(xiàn)乏力以及腹部不適等都認(rèn)為屬于胃病, 不加以重視, 但是肝硬化患者大部分會發(fā)展為胃底靜脈曲張以及食管靜脈曲張, 倘若食管胃底靜脈血管出現(xiàn)爆裂, 會導(dǎo)致大出血, 上消化道大量出血病情比較急, 發(fā)展快速, 嚴(yán)重者會危及到患者生命安全, 為患者進(jìn)行及時的搶救非常關(guān)鍵。當(dāng)患者出現(xiàn)肝硬化上消化道出血時, 需要馬上使患者保持安靜, 不要走動, 當(dāng)其嘔血時指導(dǎo)患者頭部偏向一側(cè), 避免血液吸入氣管, 馬上給予患者禁水和禁食, 不可以采取腹部熱敷, 避免胃腸充血, 針對已經(jīng)出現(xiàn)昏迷的患者, 需要馬上將其口腔內(nèi)積血完全清除, 對患者的嘔吐物以及糞便留取標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)[3]。肝硬化患者往往伴有凝血功能障礙, 導(dǎo)致很多患者出血兇猛, 如不及時治療往往對患者是致命, 病死率相當(dāng)高。近年來隨著急診胃鏡檢查的普及, 對出血原因能及時地明確, 從而能給予更合理治療, 大大提高了止血的成功率, 患者的預(yù)后得以改善。食管-胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化上消化道出血最常見的原因之一, 而門脈高壓性胃病、消化性潰瘍也是引起出血的常見原因, 現(xiàn)在越來越被認(rèn)識和重視, 肝硬化門脈高壓時消化性潰瘍和門脈高壓性胃病發(fā)生率為一般人群的2~3陪、且隨著病程延長食管-胃底靜脈曲張程度增加[4]。本病冬春季高發(fā), 多見于中老年男性, 多有明顯誘因如:吸煙、飲酒、粗硬食物、飽餐、情緒激動、上呼吸道感染引起劇烈咳嗽、便秘等引起腹內(nèi)壓及門脈壓力瞬間增高, 誘發(fā)食管-胃底靜脈破裂出血, 出血后往往肝功能損害, 易誘發(fā)腹水、肝性腦病、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。故加強(qiáng)對患者飲食知識的教育, 指導(dǎo)他們掌握疾病的有關(guān)知識, 有規(guī)律的生活起居, 少食多餐、嚴(yán)禁飲酒、多注意休息、避免過多勞累, 情緒緊張、飲食不當(dāng)?shù)龋?盡可能早期干預(yù), 減少誘發(fā)因素是防止肝硬化出血的關(guān)鍵[5]。不同原因?qū)е碌母斡不舷莱鲅乃幬镏委燁A(yù)后有很大的區(qū)別, 因此, 盡早行胃鏡檢查明確出血原因并作出正確的合理治療, 可減少誤診誤治, 減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 提高搶救成功率。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 孫金鋒, 張智高, 高瑞蓮. 內(nèi)鏡下胃黏膜腎上腺素注射聯(lián)合金屬鈦夾治療潰瘍性上消化道出血的臨床研究. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2016, 7(1):1121-1123.

    [2] Li FH, Hao J, Xia JG, et al. Hemodynamic analysis of esophageal varices in patients with liver cirrhosis using color Doppler ultrasound. World J Gastroenterol, 2005, 11(29):4560-4565.

    [3] 陳力強(qiáng), 曹建彪, 熊錦華, 等. 胃鏡下硬化劑治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血356例分析. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2014, 6(20):2556.

    [4] Eisen GM, Eliakim R, Zaman A, et al. The accuracy of PillCam ESO capsule endoscopy versus conventional upper endoscopy for the diagnosis of esophageal varices: a prospective three-center pilot study. Endoscopy, 2006, 38(1):31-35.

    [5] 楊柳, 劉萍, 李天望, 等. 肝硬化患者食道靜脈曲張程度與門靜脈高壓相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系. 中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志, 2016, 33(3): 522-524.

    [收稿日期:2016-06-14]

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