品管圈對(duì)提高骨科手術(shù)患者功能鍛煉依從性的護(hù)理效果觀察

朱亞玲 錢宇 王海平

[摘要] 目的 探討品管圈對(duì)提高骨科手術(shù)患者功能鍛煉依從性的效果。 方法 成立品管圈小組，確定活動(dòng)主題，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、查檢等方法把握現(xiàn)狀，分析骨科手術(shù)患者功能鍛煉依從性低的原因，制定對(duì)策并實(shí)施，最后進(jìn)行效果確認(rèn)并標(biāo)準(zhǔn)化。 結(jié)果 開展品管圈活動(dòng)，使骨科手術(shù)患者功能鍛煉依從性從活動(dòng)前的66.3%提高到活動(dòng)后的92.0%，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為103.6%，進(jìn)步率為38.8%。 結(jié)論 品管圈活動(dòng)能夠提高骨科手術(shù)患者功能鍛煉的依從性，提高骨科護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)骨科患者康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 品管圈；骨科；功能鍛煉；依從性

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）05-0137-04

功能鍛煉是骨科護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，骨科治療的最終目的是使患者盡可能恢復(fù)正常功能，而功能的恢復(fù)必須通過(guò)患者積極的鍛煉，任何其他手段都無(wú)法取代[1]。品管圈是在自愿的原則下，由工作性質(zhì)相同、相近或互補(bǔ)的人員組成一活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)定期的會(huì)議和活動(dòng)，來(lái)提出、討論、解決和改善工作中的重要問(wèn)題[2]。品管圈（quality control circle）在20世紀(jì)90年代被引入到醫(yī)院管理領(lǐng)域[3]。我科從2014年3～10月開展了以“提高骨科手術(shù)患者功能鍛煉依從性”為主題的品管圈活動(dòng)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院為三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，骨科患者較多，本病區(qū)開放床位51張，2014年3～10月平均床位利用率為99.46%，手術(shù)患者比率為81.3%，包括急診手術(shù)和擇期手術(shù)，病區(qū)共有護(hù)士14名。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈 根據(jù)自愿原則由病區(qū)7位護(hù)士組成品管圈，年齡22～38歲，平均（32.6±5.6）歲，其中副主任護(hù)師1位，主管護(hù)師3位，護(hù)師2位，護(hù)士1位。投票選舉產(chǎn)生1位圈長(zhǎng)和1位秘書，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員。每1～2周組織1次活動(dòng)。在圈會(huì)上確定圈名為“攜手圈”，寓意天使們與醫(yī)院攜手、與同事攜手、與患者攜手，共創(chuàng)未來(lái)。圈徽底色為白色象征純潔、真理、光芒、快樂(lè)，中心為一雙握著的心形手表示攜手，外邊為一圈綠色橄欖枝象征和諧。本圈活動(dòng)時(shí)間為2014年3～10月。

1.2.2 主題選定 全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法提出病區(qū)護(hù)理工作中需要解決的7個(gè)主題，小組成員從問(wèn)題的重要性、上級(jí)政策、迫切性及圈能力四方面分別用5分，3分，1分三個(gè)等級(jí)打分，總分最高者為活動(dòng)主題[4]，最終確定“提高骨科手術(shù)患者功能鍛煉依從性”為本次活動(dòng)主題。

1.2.3 擬定活動(dòng)計(jì)劃書 擬定活動(dòng)計(jì)劃繪制甘特圖，活動(dòng)進(jìn)度由圈員共同討論決定，活動(dòng)時(shí)間從2014年3月4日～2014年10月27日共34周。

1.2.4 現(xiàn)狀把握 設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷表，在患者出院前1 d進(jìn)行書面調(diào)查。調(diào)查時(shí)間為2014年3月18日～4月14日共4周，調(diào)查對(duì)象為本病區(qū)共104例住院手術(shù)患者，內(nèi)容為功能鍛煉依從性（分為依從、未依從但已掌握鍛煉方法、未掌握鍛煉方法但護(hù)士已宣教、護(hù)士未宣教等項(xiàng)）。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示功能鍛煉依從的患者為69例，依從率為66.3%，未依從率為33.7%，分析未依從的患者，見表1。根據(jù)80/20原則，即帕累托原則，由意大利著名的帕累托·維爾雷多研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為花20%的功夫可以把事情做到80%，要做好余下的20%則需要花80%的功夫[5]，根據(jù)此原則確定已宣教未掌握及已掌握未依從為本期主題改善重點(diǎn)，占未依從率的88.6%。

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 主題選定時(shí)圈能力得分為29分，共7人打分，計(jì)算圈能力為29/7/5=0.829×100%=82.9%。目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力=66.3%+（1-66.3%）×88.6%×82.9%=91.1%。

1.2.6 解析

1.2.6.1 原因分析 圈員采用魚骨圖從護(hù)士、患者、管理、醫(yī)療環(huán)境四大層面對(duì)骨科手術(shù)患者功能鍛煉依從性不高原因進(jìn)行分析，共計(jì)23條原因。

1.2.6.2 要因選定 根據(jù)80/20原則，23×20%=4.6，可選4～5條要因。圈員以評(píng)價(jià)法按5分、3分、1分對(duì)各原因進(jìn)行打分，取分?jǐn)?shù)最高之前五為要因，按得分高低選定要因分別為護(hù)士宣教缺乏標(biāo)準(zhǔn)化及個(gè)性化、患者懼怕疼痛、患者對(duì)功能鍛煉認(rèn)識(shí)不足、護(hù)士宣教能力欠缺、護(hù)士對(duì)患者功能鍛煉缺乏動(dòng)態(tài)評(píng)估。

1.2.6.3 真因驗(yàn)證 調(diào)查統(tǒng)計(jì)2014年4月22日～5月12日共3周骨科手術(shù)患者功能鍛煉依從性不高的要因進(jìn)行真因驗(yàn)證，見表2。根據(jù)80/20原則，確定護(hù)士宣教缺乏標(biāo)準(zhǔn)化及個(gè)性化、患者懼怕疼痛、患者對(duì)功能鍛煉認(rèn)識(shí)不足、護(hù)士宣教能力欠缺為骨科手術(shù)患者功能鍛煉依從性不高的真因，占要因的80.7%。

1.2.7 對(duì)策擬定 針對(duì)真因，全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法擬定改善對(duì)策，以評(píng)價(jià)法對(duì)每一項(xiàng)對(duì)策從可行性、時(shí)效性、經(jīng)濟(jì)性三方面進(jìn)行評(píng)分，共確定4個(gè)對(duì)策并分階段實(shí)施。

1.2.8 對(duì)策實(shí)施與檢討

1.2.8.1 制定骨科常見疾病功能鍛煉流程單、個(gè)性化健康教育單 （1）制定骨科腰突癥、髖關(guān)節(jié)置換、頸椎病、膝關(guān)節(jié)置換、胸腰椎骨折、骨盆骨折等十余種常見疾病的功能鍛煉標(biāo)準(zhǔn)流程，使所有護(hù)士指導(dǎo)患者功能鍛煉的內(nèi)容更為統(tǒng)一，行為更為規(guī)范，增加了患者對(duì)功能鍛煉的認(rèn)可度[6]；（2）手術(shù)日根據(jù)患者手術(shù)方式、年齡、耐受力等因素在與手術(shù)醫(yī)生溝通后，制定個(gè)性化健康教育單，在術(shù)后1 d發(fā)放給患者；（3）在功能鍛煉過(guò)程中護(hù)士基本上做到一對(duì)一，每天上午到床邊指導(dǎo)、協(xié)助、督促患者進(jìn)行鍛煉，鼓勵(lì)患者克服各種障礙[7]，下午評(píng)估患者鍛煉情況，護(hù)士長(zhǎng)不定期進(jìn)行抽查；（4）重視術(shù)前功能鍛煉的重要性，術(shù)前介入功能鍛煉教育及指導(dǎo)，使患者在術(shù)前即掌握功能鍛煉方法，有利于術(shù)后早期開展功能鍛煉。對(duì)策實(shí)施時(shí)間：2014 年5月20日～6月16日。對(duì)策效果確認(rèn)：患者的功能鍛煉依從性從改善前的66.3% 提高到74.4%。

1.2.8.2 減輕患者術(shù)后傷口疼痛 （1）成立骨科無(wú)痛病房，積極對(duì)患者實(shí)施超前鎮(zhèn)痛、聯(lián)合鎮(zhèn)痛和個(gè)體化鎮(zhèn)痛[8]，將鎮(zhèn)痛給藥方法由按需給藥改為按時(shí)給藥，降低患者疼痛感增加舒適感；（2）每天下午14時(shí)常規(guī)評(píng)估患者疼痛部位、性質(zhì)、程度。疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分尺（VAS）[9]，即一個(gè)長(zhǎng)度為10 cm 的水平直尺，兩端分別標(biāo)明0和10，0 表示無(wú)痛，10表示所能想象的最嚴(yán)重疼痛，請(qǐng)患者選擇0～10中的數(shù)字描述其疼痛強(qiáng)度，將疼痛分值作為第五生命體征[10]記錄于體溫單上。對(duì)疼痛分值超過(guò)3分者匯報(bào)醫(yī)生給予臨時(shí)加用止痛藥物并評(píng)估藥物效果，將用藥后疼痛分值用虛線形式記錄于體溫單上止痛前疼痛分值的下方；（3）指導(dǎo)患者功能鍛煉過(guò)程中不可操之過(guò)急，要注意幅度、強(qiáng)度和整體協(xié)調(diào)性，防止強(qiáng)硬牽拉，每次練習(xí)到肌肉適度疲勞，避免引起疼痛。對(duì)策實(shí)施時(shí)間：2014年6月17日～7月14日。對(duì)策效果確認(rèn)：患者的功能鍛煉依從性從改善前的74.4% 提高到82.1%。

1.2.8.3 提高患者對(duì)功能鍛煉的認(rèn)識(shí)。（1）向每位患者介紹功能鍛煉對(duì)骨科患者康復(fù)的重要性，可舉典型案例說(shuō)明；（2）通過(guò)各種形式，如口頭講解、書面資料、具體演示等方式，反復(fù)講解功能鍛煉知識(shí)、鍛煉方法，使患者懂得如何將功能鍛煉參與到自己的康復(fù)中；（3）請(qǐng)醫(yī)生在晨間查房時(shí)向患者宣教功能鍛煉的重要性，以達(dá)到醫(yī)護(hù)一致，增加患者對(duì)護(hù)士的信任。對(duì)策實(shí)施時(shí)間：2014年7月15日～8月4日。對(duì)策效果確認(rèn)：患者的功能鍛煉依從性從改善前的82.1%提高到87.2%。

1.2.8.4 對(duì)護(hù)士進(jìn)行多種形式培訓(xùn)，以提高護(hù)士理論知識(shí)和宣教能力 護(hù)士不僅要掌握如何指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，還應(yīng)了解每個(gè)鍛煉動(dòng)作的理論基礎(chǔ)才能讓患者信服并依從功能鍛煉。（1）每周晨間提問(wèn)2～3次進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)于回答情況不良者，作為重點(diǎn)提問(wèn)對(duì)象；（2）將日班責(zé)任護(hù)士分為三大組六小組，每大組安排一位高年制護(hù)士和一位低年制護(hù)士，以一帶一形式高低年資護(hù)士共同巡視病房指導(dǎo)患者，通過(guò)實(shí)例讓高年資護(hù)士傳授經(jīng)驗(yàn)與方法給低年制護(hù)士，從而達(dá)到培訓(xùn)與提升的目的；（3）增加護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，讓每位護(hù)士都成為主講者每周一次舉行業(yè)務(wù)講座，讓護(hù)士在主講和聽講過(guò)程中鞏固、更新知識(shí)；（4）每月進(jìn)行專業(yè)理論知識(shí)考試，考試成績(jī)與績(jī)效掛鉤。對(duì)策實(shí)施時(shí)間：2014年8月5日～8月25日。對(duì)策效果確認(rèn)：患者的功能鍛煉依從性從改善前的87.2% 提高到91.8%。

1.2.9 標(biāo)準(zhǔn)化

1.2.9.1 將骨科髖關(guān)節(jié)置換、腰椎間盤突出癥、胸腰椎骨折等十余種常見疾病的功能鍛煉流程單標(biāo)準(zhǔn)化。

1.2.9.2 將骨科手術(shù)患者功能鍛煉流程標(biāo)準(zhǔn)化，確保各項(xiàng)措施落實(shí)規(guī)范化持續(xù)化，使本期品管活動(dòng)效果持久保持。流程圖見圖1。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

通過(guò)4個(gè)對(duì)策實(shí)施后，調(diào)查統(tǒng)計(jì)2014年8月26日～9月22日4周本病區(qū)共100例住院手術(shù)患者功能鍛煉的依從性，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示功能鍛煉依從病例為92例，依從率為92.0%。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=[（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）]×100%=（92-66.3）/（91.1-66.3）×100%=103.6%，達(dá)到并超出了預(yù)期目標(biāo)。進(jìn)步率=[（改善后-改善前）/改善前]×100%=（92-66.3）/66.3×100%=38.8%。

2.2 無(wú)形成果

無(wú)形成果是指間接的、衍生的、無(wú)形的效果，實(shí)施品管圈活動(dòng)前后每位圈員針對(duì)品管手法、解決問(wèn)題能力、責(zé)任心、自信心、溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性及和諧度8個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行自評(píng)，每項(xiàng)最高5分，最低1分[11]，繪制雷達(dá)圖，見封三圖11。結(jié)果顯示，通過(guò)品管圈活動(dòng)，圈員在上述8個(gè)方面的能力均有不同程度的提高。

3 討論

3.1 檢討與改進(jìn)

本期品管活動(dòng)主題符合實(shí)際需要，但范圍偏大，今后品管活動(dòng)可精選某個(gè)點(diǎn)進(jìn)行；活動(dòng)計(jì)劃表時(shí)間安排科學(xué)合理，但項(xiàng)目負(fù)責(zé)人責(zé)任不夠強(qiáng)化；現(xiàn)況調(diào)查表設(shè)計(jì)合理，調(diào)查方法全面，提供了本圈改善重點(diǎn)；目標(biāo)設(shè)定科學(xué)，圈員量力而為；運(yùn)用魚骨圖、柏拉圖等QCC管理工具分析原因，找出了問(wèn)題癥結(jié)所在，但圈員運(yùn)用品管工具的水平參差不齊，有待于進(jìn)一步培訓(xùn)；對(duì)策擬定具有針對(duì)性和可操作性，但有些對(duì)策復(fù)雜，擬定耗時(shí)較長(zhǎng)，如制定骨科10多種疾病功能鍛煉標(biāo)準(zhǔn)化流程，今后應(yīng)將品管活動(dòng)做細(xì)；效果確定階段資料收集全面，流程已標(biāo)準(zhǔn)化需進(jìn)一步制度化?？傊?，本次品管圈活動(dòng)已完成目標(biāo)，結(jié)束后每月統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行效果維持。

3.2 品管圈活動(dòng)有利于提高骨科手術(shù)患者功能鍛煉依從性

依從性是指患者的行為與治療和健康指導(dǎo)保持一致的程度[12]。骨科患者正確有效的早期功能鍛煉，可以促進(jìn)患者早期康復(fù)，避免各種并發(fā)癥的發(fā)生，盡早恢復(fù)患者獨(dú)立的日常生活活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量[13]。本期品管圈活動(dòng)合理運(yùn)用多種品管工具，找出問(wèn)題的真因，制定有效對(duì)策并一一落實(shí)。通過(guò)改進(jìn)，骨科手術(shù)患者功能鍛煉依從率從66.3%提高到了92.00%，有效促進(jìn)了患者早日康復(fù)，提高了患者及醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)可度。功能鍛煉指導(dǎo)方法的改進(jìn)和依從性的提高，勢(shì)必會(huì)影響到整個(gè)護(hù)理工作的質(zhì)量和效率[14]，通過(guò)改進(jìn)，有效提升了骨科?？谱o(hù)理質(zhì)量?jī)?nèi)涵，深化了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

3.3 品管圈活動(dòng)有利于提升護(hù)士綜合素質(zhì)

因品管圈活動(dòng)是一種自下而上的全員參與的質(zhì)量改進(jìn)工具，全員均享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)和管理權(quán)，護(hù)士積極參與對(duì)存在的工作缺陷進(jìn)行原因分析，制定改進(jìn)措施并落實(shí)這些措施，使她們有被尊重、被認(rèn)可、自我實(shí)現(xiàn)的成就感，從而激發(fā)了工作熱情[15]，提升了護(hù)士對(duì)科室管理的主動(dòng)意識(shí)，建立人人參與護(hù)理管理的良好氛圍[16-19]。在品管圈活動(dòng)中，全體圈員積極主動(dòng)，集思廣益，充分發(fā)揮了護(hù)士的辯證思維能力、組織協(xié)調(diào)能力、科學(xué)分析能力和解決問(wèn)題能力等，提升了護(hù)士綜合素質(zhì)[20]。

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（收稿日期：2015-07-18）