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    無創(chuàng)正壓通氣輔助治療老年人頑固性心力衰竭臨床效果觀察

    2016-08-12 07:25:38李小勇張立海
    關(guān)鍵詞:無創(chuàng)正壓通氣心力衰竭老年人

    李小勇,張立海

    (1.河北省遵化市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,河北 遵化 064200;2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科,河北 石家莊 050031)

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    ·論著·

    無創(chuàng)正壓通氣輔助治療老年人頑固性心力衰竭臨床效果觀察

    李小勇1,張立海2*

    (1.河北省遵化市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,河北 遵化 064200;2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科,河北 石家莊 050031)

    [摘要]目的觀察無創(chuàng)正壓通氣輔助治療老年人頑固性心力衰竭的臨床效果。方法將66例老年人頑固性心力衰竭患者分為觀察組31例和對(duì)照組35例,2組均給予限鹽、限水、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等常規(guī)治療。對(duì)照組加鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,觀察組加面罩無創(chuàng)正壓通氣治療[采用美國NEWPORT(紐邦)E360呼吸機(jī)的無創(chuàng)通氣模式]。比較2組臨床療效、心率(heart rate,HR)、呼吸頻率(respirator rate,RR)、動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)及不良反應(yīng)。結(jié)果 觀察組總有效率83.9%高于對(duì)照組的62.9%(P<0.05),觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組和對(duì)照組治療后HR、RR均呈逐漸降低趨勢,但觀察組降低更多,2組PaO2均呈逐漸升高趨勢,但觀察組升高更多,2組HR、RR和PaO2組間、不同時(shí)點(diǎn)以及組間和不同時(shí)點(diǎn)交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上加無創(chuàng)正壓通氣輔助治療老年人頑固性心力衰竭能明顯改善心功能,迅速糾正低氧血癥。

    [關(guān)鍵詞]心力衰竭;無創(chuàng)正壓通氣;老年人

    doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.021

    頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭,是指經(jīng)各種治療心力衰竭不見好轉(zhuǎn),甚至還有進(jìn)展者,但并非指心臟情況已至終末期不可逆轉(zhuǎn)者。大多數(shù)頑固性心力衰竭患者呼吸困難,呼吸頻率(respirator rate,RR)明顯增快,呼吸功增加,耗氧量增加,嚴(yán)重者有肺水腫、低氧血癥、呼吸肌疲勞,血?dú)夥治鎏崾居孝裥秃粑ソ呱踔立蛐秃粑ソ撸视袡C(jī)械通氣指征。本研究對(duì)老年頑固性心力衰竭患者在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上加無創(chuàng)正壓通氣輔助治療,大部分患者臨床癥狀和(或)體征獲得了一定改善,取得了較好的臨床療效,現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料選擇2013年1月—2015年12月河北省遵化市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、老年病科收治的老年頑固性心力衰竭患者66例,在充分取得患者及家屬知情同意情況下根據(jù)其是否同意使用無創(chuàng)通氣治療分為2組。觀察組31例,男性16例,女性15例,年齡61~85歲,平均(70.6±9.1)歲。對(duì)照組35例,男性19例,女性16例,年齡62~88歲,平均(71.1±9.0)歲。2組性別、年齡、病情等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn):①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2014年制定的《中國心力衰竭診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],根據(jù)美國紐約心臟協(xié)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)分級(jí)均為Ⅳ級(jí),且經(jīng)各種常規(guī)治療心力衰竭不見好轉(zhuǎn),甚至還有進(jìn)展者,基礎(chǔ)疾病包括冠心病、心肌病、瓣膜性心臟病、高血壓性心臟病等;②年齡>60歲;③同意使用無創(chuàng)通氣治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①有意識(shí)障礙或不配合者;②心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(嚴(yán)重低血壓、嚴(yán)重心律失常);③不能自主排痰或易誤吸者;④面部創(chuàng)傷或畸形者。

    1.3治療方法2組均予限鹽、限水、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等常規(guī)治療。對(duì)照組加常規(guī)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。觀察組加面罩無創(chuàng)正壓通氣治療[采用美國NEWPORT(紐邦)E360呼吸機(jī)的無創(chuàng)通氣模式]。壓力支持+呼氣末正壓,設(shè)定參數(shù)為備用RR 14~20次/min,吸氧濃度35%~40%,壓力支持初始?jí)毫? cmH2O,呼氣末正壓初始?jí)毫? cmH2O,根據(jù)患者治療情況、耐受情況、血?dú)夥治觥⒅秆躏柡投鹊日{(diào)整壓力,直至患者癥狀改善,耐受較好,壓力支持一般在8~20 cmH2O,呼氣末正壓壓力一般在4~8 cmH2O。

    1.4觀察指標(biāo)應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測患者RR、心率(heart rate,HR)、指氧飽和度,分別于治療前和治療后2、24 h檢測HR、RR、動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)。

    1.5療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)顯效:臨床癥狀、體征顯著改善,NYHA分級(jí)改善2級(jí)及以上。 進(jìn)步:臨床癥狀、體征改善,NYHA分級(jí)改善1級(jí)。 無效:臨床癥狀、體征無改善,NYHA分級(jí)無明顯變化,甚至惡化、死亡。總有效率=顯效例數(shù)+進(jìn)步例數(shù)/總例數(shù)×100%[2]。

    1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)資料的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)  果

    2.12組臨床療效比較觀察組總有效率83.9%明顯高于對(duì)照組的62.9%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.677,P<0.05);2組臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.894,P<0.05)。見表1。

    表1 2組臨床療效比較 (例數(shù),%)

    2.22組HR、RR和PaO2比較觀察組和對(duì)照組治療后HR、RR均呈逐漸降低趨勢,但觀察組降低更多;2組PaO2均呈逐漸升高趨勢,但觀察組升高更多。2組HR、RR和PaO2組間、不同時(shí)點(diǎn)以及組間和不同時(shí)點(diǎn)的交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2 。

    組別 例數(shù)HR(次/min)治療前治療后2h治療后24hRR(次/min)治療前治療后2h治療后24hPaO2(mmHg)治療前治療后2h治療后24h觀察組31126.0±15.6108.0±11.390.0±13.533.0±6.624.0±5.320.0±4.550.4±9.675.1±8.388.6±9.5對(duì)照組35129.0±17.1123.0±13.3116.0±11.634.0±7.131.0±6.426.0±5.449.7±9.460.8±9.366.6±8.1組間F=33.260 P=0.018F=19.423 P=0.005F=28.927 P=0.001不同時(shí)點(diǎn)F=27.823 P=0.025F=28.362 P=0.001F=18.335 P=0.008組間·不同時(shí)點(diǎn)F=15.337 P=0.045F=9.354 P=0.033F=17.358 P=0.022

    3 討  論

    心力衰竭的治療自20世紀(jì)90年代以來已有重大的轉(zhuǎn)變,除采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物外,還應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑,并積極采用非藥物的器械治療[1]。無創(chuàng)正壓通氣這種治療方法由來已久,筆者在以往應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭或肺性腦病取得成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上[3-6],根據(jù)心力衰竭尤其是急性左心力衰竭常合并肺水腫、低氧血癥,甚至呼吸衰竭的情況,將無創(chuàng)正壓通氣這種治療方法逐漸應(yīng)用于治療急性左心力衰竭。近年來大量研究結(jié)果證實(shí)無創(chuàng)正壓通氣治療能明顯改善急性左心力衰竭患者的臨床癥狀,改善患者的氧合及呼吸功能[7-9]。表明無創(chuàng)正壓通氣是治療急性左心力衰竭有效快速的輔助手段[10]。而且無創(chuàng)正壓通氣結(jié)合常規(guī)心力衰竭治療,是對(duì)急性左心力衰竭患者進(jìn)行搶救的一種有效、安全的措施[11]。

    無創(chuàng)正壓通氣輔助治療急性左心力衰竭在臨床中逐步得到推廣,并取得了專家共識(shí),在2014《中國心力衰竭診斷和治療指南》中也肯定了無創(chuàng)通氣在治療急性左心力衰竭中的作用[1]。但將無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用于治療頑固性心力衰竭的報(bào)道還較少。頑固性心力衰竭常因其他多種因素造成心力衰竭不易糾正,而很多老年頑固性心力衰竭患者合并慢性阻塞性肺疾病、感染、電解質(zhì)紊亂、貧血等基礎(chǔ)病,呼吸功增加,耗氧量增加,嚴(yán)重者有肺水腫、低氧血癥、呼吸肌疲勞,血?dú)夥治鎏崾居孝裥秃粑ソ呱踔立蛐秃粑ソ?,造成心力衰竭不易糾正,故有機(jī)械通氣指征。

    心力衰竭可以導(dǎo)致以下病理生理改變:肺靜脈淤血,肺間質(zhì)和肺泡水腫,氣道阻力增加,呼吸膜增厚,肺順應(yīng)性下降。胸腔壓力下降,使左心室的后負(fù)荷增加,左心室射血量減少,出現(xiàn)呼吸衰竭和心力衰竭[2]。

    無創(chuàng)正壓通氣輔助治療心力衰竭機(jī)制包括:無創(chuàng)正壓通氣時(shí)增加胸內(nèi)壓,減少肺組織液滲出,減輕肺水腫,減少靜脈回心血量,從而降低心臟前負(fù)荷,繼而降低左心室后負(fù)荷,增加心排血量;增加肺泡內(nèi)壓力,避免小氣道及肺泡萎陷,改善肺順應(yīng)性,改善患者的缺氧狀態(tài)[12];另外,吸氣時(shí)給予一定壓力使患者吸氣省力,減少呼吸作功,改善患者呼吸功能,避免呼吸機(jī)疲勞,糾正酸中毒,有效糾正呼吸衰竭狀態(tài)[13-14]。

    本研究觀察組有1例患者因佩戴面罩時(shí)間較長,面罩固定緊,面罩壓迫皮膚出現(xiàn)鼻根部及鼻翼兩側(cè)皮膚破潰現(xiàn)象,經(jīng)在鼻根部及鼻翼兩側(cè)使用皮膚防壓瘡墊及間斷脫機(jī)后皮膚破潰逐漸愈合。筆者體會(huì)可以在鼻根部及鼻翼兩側(cè)等皮膚較薄容易出現(xiàn)壓瘡的部位常規(guī)使用皮膚防壓瘡墊,醫(yī)用的或自制的均可。本研究采用的是NEWPORT(紐邦)E360呼吸機(jī)的無創(chuàng)通氣模式,可以監(jiān)測吸入潮氣量及呼出潮氣量,經(jīng)多次觀察發(fā)現(xiàn)壓瘡墊不能過厚,過厚容易導(dǎo)致面罩周圍漏氣影響通氣效果,過薄則起不到保護(hù)皮膚作用。還有部分患者留置胃管,在面罩邊緣與胃管接觸部位容易漏氣,筆者體會(huì)當(dāng)胃管與面罩邊緣在兩側(cè)口角處為接觸部位時(shí)吸入潮氣量及呼出潮氣量最接近,漏氣最少,通氣效果最好。2例患者出現(xiàn)輕度胃腸脹氣,囑其勿張口吸氣,用鼻吸氣,均逐漸自行好轉(zhuǎn)。1例患者有面部不適感,調(diào)整面罩后緩解。2例患者初始使用時(shí)因精神緊張,在呼吸機(jī)給予正壓通氣時(shí)感覺有壓迫感,欲摘掉面罩,經(jīng)解釋并安撫后逐漸適應(yīng)。所以,醫(yī)生在患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)尤其是最初半小時(shí)內(nèi),應(yīng)在患者床旁觀察有無不良反應(yīng)并及時(shí)進(jìn)行解釋和相關(guān)處理。

    美國NEWPORT(紐邦)E360呼吸機(jī)既有控制通氣(壓力控制/容量控制)和同步間歇指令通氣(壓力/控制)等有創(chuàng)通氣模式,也有無創(chuàng)通氣模式,而本研究采用的是無創(chuàng)通氣模式。這就要求醫(yī)生要熟悉有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)通氣理論的異同點(diǎn),熟練掌握其參數(shù)調(diào)節(jié),為避免無關(guān)人員隨意調(diào)節(jié)模式及參數(shù),可在每次調(diào)整好后將按鍵鎖定。因無創(chuàng)通氣不同于有創(chuàng)通氣非常重要的一點(diǎn)就是需要患者的配合,只有這樣才能達(dá)到人機(jī)協(xié)調(diào),故在使用前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行積極充分的心理疏導(dǎo),告知患者無創(chuàng)正壓通氣的用途和好處,并在不使其產(chǎn)生緊張情緒的前提下酌情告知其可能出現(xiàn)的情況如腹脹等,讓患者能積極主動(dòng)地配合,從而取得更好的效果。在無創(chuàng)通氣的使用過程中,在某些方面和程度上對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求比使用有創(chuàng)通氣更高。這就需要密切觀察和護(hù)理,盡量減少如面部皮膚壓瘡、腹脹、面罩漏氣甚至脫落等不良情況的發(fā)生。在使用無創(chuàng)通氣時(shí)參數(shù)調(diào)節(jié)應(yīng)遵循個(gè)體化原則和逐步調(diào)節(jié)原則,并根據(jù)患者病情和動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整參數(shù),達(dá)到患者滿意的通氣水平[15]。早期應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣能夠起到改善預(yù)后的作用[16]。 無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)傷性,患者無痛苦,大多數(shù)患者能耐受,但如果無創(chuàng)正壓通氣后患者不耐受或出現(xiàn)惡化、嘔吐、誤吸及大量痰液阻塞氣道等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)停用;如出現(xiàn)意識(shí)障礙,必要時(shí)需氣管插管,有創(chuàng)通氣,以免延誤搶救時(shí)機(jī)。

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    (本文編輯:許卓文)

    [收稿日期]2016-04-12;[修回日期]2016-05-12

    [作者簡介]李小勇(1979-),男,河北遵化人,河北省遵化市人民醫(yī)院主治醫(yī)師,醫(yī)學(xué)學(xué)士,從事呼吸內(nèi)科疾病診治研究。 *通訊作者。E-mail:zhanglihai2005@sina.com

    [中圖分類號(hào)]R541.6

    [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

    [文章編號(hào)]1007-3205(2016)07-0825-04

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