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    內(nèi)鏡黏膜切除術對腸道廣基大息肉樣病變的治療價值

    2016-08-12 07:25:39陳文婷高會斌
    河北醫(yī)科大學學報 2016年7期
    關鍵詞:隨訪

    陳文婷,王 銳,高會斌

    (河北北方學院附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡室,河北 張家口 075000)

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    ·論著·

    內(nèi)鏡黏膜切除術對腸道廣基大息肉樣病變的治療價值

    陳文婷,王銳,高會斌

    (河北北方學院附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡室,河北 張家口 075000)

    [摘要]目的觀察內(nèi)鏡黏膜切除術治療腸道廣基大息肉樣病變的臨床效果。方法選取75例腸道廣基大息肉樣病變患者,均接受內(nèi)鏡黏膜切除術治療,回顧性分析全部患者的臨床治療資料。結(jié)果直腸發(fā)病率最高,其次為乙狀結(jié)腸,盲腸最少。病理組織結(jié)果顯示管狀腺瘤比例最高,其次為炎性息肉,管狀絨毛狀腺瘤最低。全部患者順利完成手術,痊愈60例(80.0%),好轉(zhuǎn)15例(20.0%),治療有效率為100.0%。經(jīng)病理組織檢查發(fā)現(xiàn)病灶147枚,其中管狀腺瘤66枚(44.9%),炎性息肉50枚(34.0%),增生性息肉20枚(13.6%),管狀絨毛狀腺瘤11枚(7.5%)。腸道廣基大息肉以直腸、乙狀結(jié)腸等部位較為常見。術后1個月復查內(nèi)鏡,愈合良好;隨訪期間無復發(fā)病灶,恢復良好。結(jié)論針對腸道廣基大息肉樣病變患者,應用內(nèi)鏡黏膜切除術治療,治療有效率高,可減少術中、術后出血量,術后并發(fā)癥少,安全可靠性高,值得臨床推廣應用。

    [關鍵詞]腸息肉;自然腔道內(nèi)鏡手術;隨訪

    doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.022

    腸道息肉是由于黏膜慢性炎癥導致局部黏膜增生、肥厚,形成的黏膜隆起樣病變[1],常見于結(jié)腸和直腸,可單個發(fā)生,也可幾個、幾十個等多發(fā),少數(shù)可見廣基的。腸道息肉種類較多,如增生性息肉、炎性息肉、幼年性息肉、腺瘤性息肉、家族性息肉等。腸道息肉起病隱匿,早期無任何癥狀,少數(shù)患者表現(xiàn)為大便習慣改變、腹部不適、貧血、消瘦等,漏診和誤診率較高。腺瘤性息肉是誘發(fā)結(jié)腸癌危險因素之一,經(jīng)結(jié)腸鏡確診的息肉,尤其是腺瘤性息肉,必須行常規(guī)活組織檢查和切除,以降低結(jié)腸癌發(fā)生率。腸道廣基息肉基底較寬,治療難度和風險較大,若治療不及時或不當,易出現(xiàn)腸壁穿孔、病灶大出血,危及患者生命安全[2]。內(nèi)鏡黏膜切除術是在消化道病灶黏膜下層注射藥物,使黏膜形成液體墊,完整切除大塊黏膜病變的一種手術,也是治療腸道廣基息肉樣病變的常見術式[3]。為探討內(nèi)鏡黏膜切除術對腸道廣基大息肉樣病變的治療效果,本研究收集了近年來我院收治的75例腸道廣基大息肉樣病變患者的臨床資料,現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料選擇2014年1月—2015年1月我院收治的腸道廣基大息肉樣病變患者75例,男性48例,女性27例,年齡30~76歲,平均(61.8±2.3)歲;息肉>1 cm廣基息肉30例,>2 cm廣基息肉45例,最大者4.1 cm×4.1 cm。納入標準[4]:詳細詢問病史,結(jié)合臨床癥狀,經(jīng)X線、內(nèi)鏡檢查,確診為腸道廣基大息肉樣病變,息肉直徑<5 cm,基底部廣基,與深部肌層無粘連;均能耐受手術及麻醉;經(jīng)病理檢查排除癌變;知曉研究內(nèi)容,自愿簽署知情同意書。排除標準:合并心、肝、腎、腦、呼吸、造血系統(tǒng)嚴重疾病者;合并精神疾病、其他惡性腫瘤者;無手術禁忌證,拒絕簽署知情同意書者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

    1.2方法

    1.2.1器械和藥物應用OLYMPUS CF-H260AI型電子結(jié)腸鏡,德國愛博VIO200S+APC2型氬氣高頻電刀,一次性使用黏膜注射針,圈套器,黏膜下注射液(2 mL美蘭注射液+1 mg腎上腺素+100 mL甘油果糖氯化鈉注射液)。

    1.2.2術前準備術前1周停用相關藥物,如抗血小板聚集、抗凝藥物,協(xié)助患者完成術前相關檢查,包括心電圖、血常規(guī)、血凝功能等。術前向患者講解內(nèi)鏡黏膜切除術的過程、手術安全性及相關風險、可能出現(xiàn)的不良情況,讓患者做好心理準備,積極配合治療。術前2 d給予半流質(zhì)飲食,術日清晨禁食,若高血壓患者,應口服降壓藥,給予3 000 mL 5%葡萄糖生理鹽水+復方聚乙二醇電解質(zhì)散口服清洗腸道,致排出清水樣便,術前0.5 h口服二甲硅油散溶液,消除腸道內(nèi)過多氣泡,確保腸腔清潔。

    1.2.3內(nèi)鏡黏膜切除術常規(guī)將結(jié)腸內(nèi)鏡推送至末端回腸,腸道清潔欠佳者以生理鹽水充分沖洗,確保術野清晰。一邊退鏡,一邊詳細觀察,同時記錄腸道息肉發(fā)生的大小、位置、形態(tài)、數(shù)量。對于腸道多發(fā)息肉的患者,依次從口腔側(cè)向肛門側(cè)進行切除。以一次性使用黏膜注射針于病變基底部黏膜下進行多點注射1∶10 000的腎上腺素生理鹽水溶液,使病變處明顯隆起,觀察其表面黏膜組織,將黏膜層與黏膜下層分離。通過內(nèi)鏡附件孔道,將手術專用圈套器置入,將病變位置全部置入圈套器內(nèi)后收緊圈套器,高頻電凝、電切除該病變組織[5-6]。針對較大的息肉病變,若單次無法完全切除,可采用分片圈套切除術進行切除。對于較大的息肉病變,注射水墊黏膜隆起后表面平坦,如側(cè)向發(fā)育型腫物(直徑超過1 cm的平坦型病變),可以用內(nèi)鏡前端安置透明帽的方法將病灶負壓吸引至圈套器后切除,以一次性使用活組織檢查鉗將已切除病變組織取出,并放置于10%的中性福爾馬林固定液中及時送病理檢查[7]。若創(chuàng)面出現(xiàn)滲血,可以金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面,或采用熱凝固止血鉗,或采用氬離子凝固出血位置。若出現(xiàn)腸壁穿孔,小穿孔者采用生物鈦夾夾閉,大穿孔者若鈦夾封閉困難大則立即轉(zhuǎn)入外科手術治療。

    1.2.4術后處理術后72 h禁食,給予輸液支持治療。根據(jù)手術中的實際情況,酌情使用止血藥物。腸道準備較差,或術后發(fā)生腹瀉、腹痛、發(fā)熱、白細胞增高者,及時給予抗生素治療。術后1周合理休息,以半流質(zhì)飲食為主,避免劇烈活動,加快康復速度。

    1.3評價指標及隨訪參考腸道廣基大息肉療效評估標準[8]分為痊愈、好轉(zhuǎn)、無效3個等級:痊愈,治療7 d后,臨床癥狀及體征全部消失,大便通暢,無任何不適癥狀;好轉(zhuǎn),治療14 d,臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn),大便通暢,出現(xiàn)輕微不適癥狀;無效,臨床癥狀、體征無明顯改善,出現(xiàn)嚴重不適感。臨床治療總有效率=(病例總數(shù)-無效例數(shù))/病例總數(shù)×100%。統(tǒng)計全部患者大腸廣基息肉病理組織情況。隨訪1年,術后1個月復查內(nèi)鏡,觀察創(chuàng)面愈合情況,統(tǒng)計病灶復發(fā)情況。

    2 結(jié)  果

    2.1腸道廣基大息肉發(fā)生部位腸道廣基大息肉好發(fā)于直腸、乙狀結(jié)腸等位置,其次為橫結(jié)腸、降結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸等,直腸發(fā)病率最高,其次為乙狀結(jié)腸,盲腸最少, 見表1。

    表1 75例腸道廣基大息肉發(fā)生部位

    2.2臨床治療效果75例患者均順利完成內(nèi)鏡下黏膜切除術,腸道廣基息肉均一次性切除。痊愈60例,好轉(zhuǎn)15例,治療總有效率為100.0%。術中少量出血8例,術后遲發(fā)性出血6例,經(jīng)生物鈦夾夾閉后,成功止血,未出現(xiàn)穿孔等嚴重并發(fā)癥。

    2.3腸道廣基息肉病變組織統(tǒng)計經(jīng)病理組織檢查,共發(fā)現(xiàn)147枚病灶,均行一次性黏膜切除術完整切除, 病理組織結(jié)果顯示管狀腺瘤比例最高,其次為炎性息肉,管狀絨毛狀腺瘤最低,見表2。

    表2 75例腸道廣基息肉病理組織學類型

    2.4隨訪結(jié)果隨訪1年,全部患者均獲隨訪資料。術后1個月復查內(nèi)鏡,觀察到內(nèi)鏡愈合良好,病變組織平坦,黏膜色澤恢復正常,病變部位難以辨認。隨訪期間未見復發(fā)病灶,恢復良好。

    3 討  論

    隨著我國社會經(jīng)濟飛速發(fā)展,人們生活質(zhì)量不斷提高,生活方式、飲食結(jié)構發(fā)生了巨大的變化,消化道系統(tǒng)疾病患病人數(shù)不斷增加。結(jié)直腸癌是臨床常見惡性腫瘤之一,在歐美國家,結(jié)直腸癌發(fā)病率是全部癌癥中的第3位,是導致人類死亡的第二大死因[9]。結(jié)腸息肉主要分為腺瘤型息肉和非腺瘤型息肉,相關數(shù)據(jù)顯示腺瘤型息肉的結(jié)直腸癌發(fā)病率高[10],因此內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤性息肉,應徹底切除,同時送病理學檢查,從而減少結(jié)直腸癌的發(fā)生,降低病死率。腸道廣基息肉分為扁平和隆起型息肉,扁平息肉中又可分為平坦型、隆起型、凹陷型及隆起凹陷型,扁平息肉檢出率較低,漏診率和誤診率較高,尤其是腸道皺襞后的直徑<5 mm的大腸息肉漏診率較高[11]。直徑>1 cm腸道廣基息肉多為腺瘤性息肉,尤其凹陷型及隆起凹陷型扁平腺瘤的重度不典型增生的發(fā)生率高,癌變風險較大。本研究結(jié)果顯示,直腸發(fā)病率最高,其次為乙狀結(jié)腸,盲腸最少, 病理組織結(jié)果顯示管狀腺瘤比例最高,其次為炎性息肉,管狀絨毛狀腺瘤最低,147枚病灶中,66枚(44.9%)為管狀腺瘤,11枚(7.5%)為管狀絨毛狀腺瘤。提示腸道廣基息肉病變多為腺瘤性息肉,一旦發(fā)現(xiàn)必須徹底清除,以預防結(jié)直腸癌的發(fā)生,這也是降低結(jié)直腸癌發(fā)病率的有效方法之一。

    腸道息肉臨床特點差異較大,所采用的治療方法有所不同。常見的治療方法為高頻電圈切除法、高頻電凝灼除法等。腸道廣基息肉病變較深,基底較廣,完全切除難度較大,若處理不當或操作失誤,易出現(xiàn)大出血、穿孔等并發(fā)癥,無法保證手術成功率,預后相對較差[12]。腸道廣基大息肉的癌變風險較高,但常不易確定是否有黏膜下層的浸潤,以往針對>2 cm的腸道廣基息肉不推薦經(jīng)內(nèi)鏡下切除。隨著臨床醫(yī)療技術的發(fā)展,如染色放大內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡的應用,內(nèi)鏡黏膜切除術進一步拓寬了治療適應證,對直徑>2cm廣基大息肉病變?nèi)赃m用[13]。

    內(nèi)鏡黏膜切除術是一種新型內(nèi)鏡微創(chuàng)治療方法[14],是在內(nèi)鏡息肉切除術和內(nèi)鏡黏膜注射術的基礎上發(fā)展而來的一種技術,可視為診斷性操作。主要是通過在擬術區(qū)部位以生理鹽水或1:10 000的腎上腺素生理鹽水溶液行黏膜下層注射,將黏膜及黏膜下層組織充分分離,抬高病變,再通過電切獲得病變黏膜組織,其具有操作簡單、安全、療效確切等特點,在臨床得到了廣泛應用。與傳統(tǒng)術式比較,內(nèi)鏡下黏膜切除術具有以下優(yōu)勢[15-16]:①黏膜下注射水墊的形成,有利于固有肌層與黏膜層的分離,高頻電流凝固作用集中在黏膜下層,對肌層損傷小,手術安全性更高,可減少或避免穿孔等嚴重并發(fā)癥,利于預后;②能夠獲得完整的病變組織病理標本,依據(jù)病理組織檢查結(jié)果,制定術后針對性的治療方案,從而提高治療效果;③腎上腺素生理鹽水溶液于黏膜下層注射,具有良好的止血作用,降低出血率;④大息肉手術過程中,液體墊不斷吸收、漏出而縮小,可在切除過程中反復注射,確保病變充分抬起,利于圈套電切,避免電流向固有肌層傳導,有效預防腸穿孔,高頻電流亦可凝結(jié)橫斷面邊緣的血管,減少出血風險;⑤應用圈套器,通電前反復放松、收緊,可充分提起病灶,活動度好,利于病灶一次性切除。本研究結(jié)果顯示,75例患者均順利完成手術,147枚病灶行黏膜下注射后抬高充分,均被一次性切除,治療總有效率高達100.0%,且術后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,隨訪未出現(xiàn)復發(fā)病灶,恢復良好。

    綜上所述,采用內(nèi)鏡黏膜切除術治療腸道廣基大息肉療效顯著,具有創(chuàng)傷小、操作簡單、療效確切、并發(fā)癥少等優(yōu)勢,可有效改善預后,降低結(jié)直腸癌發(fā)生率,故內(nèi)鏡黏膜切除術是腸道廣基大息肉樣病變安全有效的方法,值得推廣應用。

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    (本文編輯:許卓文)

    [收稿日期]2016-04-18;[修回日期]2016-05-19

    [作者簡介]陳文婷(1984-),女,河北唐山人, 河北北方學院附屬第一醫(yī)院醫(yī)師,醫(yī)學碩士,從事消化內(nèi)科疾病診治研究。

    [中圖分類號]R574

    [文獻標志碼]B

    [文章編號]1007-3205(2016)07-0828-04

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