四肢骨折合并脾破裂行脾切除術后骨折內(nèi)固定手術時機探討

李科研+許家祥

【摘要】 目的 探討四肢骨折合并脾破裂行脾切除術后骨折內(nèi)固定手術的時機。方法 7例四肢骨折合并外傷性脾破裂患者， 于脾切除術后7～10 d行骨折內(nèi)固定手術， 觀察患者治療效果。結果 7例患者術后隨訪6～12個月， 其中6例患者無深靜脈栓塞及肺動脈栓塞， 1例患者出現(xiàn)肺動脈栓塞， 7例患者內(nèi)固定術后骨折全部愈合， 肢體功能恢復良好。結論 四肢骨折合并脾破裂行脾切除術后7～10 d行骨折內(nèi)固定最為穩(wěn)妥， 但仍不能完全避免深靜脈栓塞及肺動脈栓塞的發(fā)生， 術后需要密切觀察， 給予常規(guī)抗凝等措施， 避免并發(fā)癥的發(fā)生或將并發(fā)癥的損害降至最低。

【關鍵詞】 四肢骨折；脾破裂；脾切除；內(nèi)固定；血小板

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.052

四肢骨折合并脾破裂患者在臨床上復合傷中并不多見， 一般多存在休克， 隨時可出現(xiàn)生命危險， 所以一經(jīng)診斷必須立即輸血、補液， 搶救生命， 行脾切除手術治療， 脾切除術后再擇期行四肢骨折內(nèi)固定， 但脾切除術后患者血小板多持續(xù)升高達（300～900）×109/L[1]， 個別患者甚至>1000×109/L， 患者血液呈高凝狀態(tài)， 此類患者深靜脈血栓形成可能性較高。近年來隨著臨床對深靜脈血栓形成及靜脈栓塞的認識不斷加深， 骨科醫(yī)生對于血液高凝患者的手術治療較為謹慎， 脾切除術后血小板持續(xù)升高血液高凝狀態(tài)可達數(shù)周， 而四肢骨折內(nèi)固定手術時機原則上≤2周， 如何選擇四肢骨折內(nèi)固定手術時機， 臨床尚無明確規(guī)定。本文選取7例四肢骨折合并脾破裂患者， 在脾破裂行脾切除術后7～10 d行四肢骨折內(nèi)固定手術， 取得了良好的效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年1月～2015年7月收治的7例四肢骨折合并脾破裂患者， 其中男5例， 女2例， 年齡20～61歲，

平均年齡（46.3±5.6）歲， 其中脾破裂合并鎖骨骨折1例， 合并肱骨骨折1例， 合并尺橈骨雙骨折2例， 合并股骨粗隆間骨折1例， 合并股骨干骨折1例， 脛腓骨骨折1例。7例患者均有失血休克表現(xiàn)， 其中6例入院時腹部彩超即發(fā)現(xiàn)脾破裂， 腹腔積液， 并有休克表現(xiàn)， 1例患者入院時腹部彩超未發(fā)現(xiàn)脾破裂， 因有休克表現(xiàn)， 給予補液、抗休克治療， 但血壓持續(xù)下降， 持續(xù)補液后血壓暫可維持在收縮壓≥90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 入院后第2天復查腹部彩超時發(fā)現(xiàn)脾破裂。全部7例患者一經(jīng)確診為脾破裂， 均立即急診行脾切除手術治療[2]， 術后7～10 d轉入骨科療區(qū)行內(nèi)固定手術治療。

1. 2 治療方法 患者內(nèi)固定術前及術后常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、血漿D-二聚體、雙下肢深靜脈彩超多普勒。內(nèi)固定術前患者血常規(guī)示血小板均有明顯增高， 高達（647～795）×109/L， 凝血三項均正常， 血漿D-二聚體也明顯高于正常， 高達1436～1900 μg/L， 7例患者均行雙下肢深靜脈彩超多普勒檢查， 排除下肢深靜脈血栓。

全部患者在脾切除術后7～10 d內(nèi)行內(nèi)固定手術， 鎖骨骨折、肱骨骨折、尺橈骨雙骨折行切開復位鋼板內(nèi)固定手術， 股骨粗隆間骨折行閉合復位股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定手術， 股骨干骨折行閉合復位髓內(nèi)針內(nèi)固定， 脛腓骨骨折患者脛骨給予閉合復位髓內(nèi)針內(nèi)固定， 腓骨給予保守治療。術后第1天

常規(guī)給予皮下注射低分子肝素鈉2500 U， 1次/d， 連用14 d， 預防深靜脈血栓形成， 靜脈滴注奧扎格雷鈉80 mg， 2次/d[3]， 連用14 d， 預防血小板凝集。

本組所有患者內(nèi)固定術后血小板仍持續(xù)增高， 其中股骨粗隆間骨折患者經(jīng)閉合復位PFNA內(nèi)固定手術后第7天血小板高達997×109/L， 該患者于內(nèi)固定術后第8天訴呼吸費力， 胸部疼痛， 血氧飽和度90%， 血漿D-二聚體達2269.46 μg/L， 肺部CT血管造影（CTA）示：右肺下葉基底動脈干栓塞， 雙下肢靜脈彩超多普勒檢查未能發(fā)現(xiàn)血栓， 診斷為肺動脈栓塞， 更改低分子肝素鈉用法及用量為5000 U， 皮下注射， 2次/d， 連用1周， 同時口服華法林2.5 mg， 1次/d， 監(jiān)測凝血， 用藥期間保持國際標準化比值（INR）維持在2.0～3.0， 以此為依據(jù)調(diào)整華法林用量， 繼續(xù)應用華法林至肺動脈栓塞后3個月。該患者于術后25 d痊愈出院。

2 結果

全部7例患者術后隨訪6～12個月， 其中6例患者無深靜脈血栓栓塞及肺動脈栓塞， 1例患者出現(xiàn)肺動脈栓塞， 但無深靜脈血栓， 經(jīng)正規(guī)抗凝治療， 患者痊愈， 全部7例患者內(nèi)固定術后骨折全部愈合， 肢體功能恢復良好。

3 討論

近年來外科醫(yī)生對外傷性脾破裂行脾切除術后血小板增高研究較多， 外傷性脾破裂術后血小板增高明顯這一現(xiàn)象已被大多數(shù)外科醫(yī)生所重視， 多數(shù)研究認為， 外傷性脾破裂切除術后血小板增高明顯， 多數(shù)患者（約60%）>600×109/L， 甚至個別患者可達1000×109/L[4]， 血小板增高多在脾切除術后3～5 d

開始， 7～14 d達到高峰， 可持續(xù)3～6周， 甚至達數(shù)月， 由于脾切除術后引起血液流變學改變[5]， 血液粘滯度增高， 血液高凝狀態(tài)， 若合并四肢骨折， 患肢局部制動， 極易發(fā)生深靜脈血栓， 甚至肺栓塞這一嚴重的并發(fā)癥， 患者死亡率較高， 因此四肢骨折合并脾破裂患者， 內(nèi)固定手術時機應選擇在血小板增高達高峰前手術， 但并非越早越好， 脾切除術后立即行內(nèi)固定手術風險較大， 作者認為在脾切除術后7～10 d行四肢骨折內(nèi)固定最為穩(wěn)妥， 此時脾切除術后并發(fā)癥發(fā)生率已大大降低， 再次出血的可能性很小， 腹部切口已基本愈合， 血小板數(shù)目此時尚未升高至頂峰， 術前完善檢查， 如凝血功能、血漿D-二聚體、雙下肢深靜脈彩超多普勒， 若無陽性發(fā)現(xiàn)， 可以實施四肢內(nèi)固定手術， 內(nèi)固定手術盡可能在短時間內(nèi)完成， 內(nèi)固定應堅強穩(wěn)定， 以避免術后局部肢體制動， 方便早期功能練習， 術后常規(guī)預防深靜脈血栓形成， 密切監(jiān)測血常規(guī)、血小板計數(shù)的變化以及凝血功能、血漿D-二聚體， 若患者發(fā)生異常及時處理。

本組7例患者盡管在脾切除術后7～10 d內(nèi)行內(nèi)固定手術， 仍有1例患者在內(nèi)固定術后出現(xiàn)了肺動脈栓塞， 經(jīng)及時恰當?shù)奶幚恚?患者病情未能進一步發(fā)展。表明內(nèi)固定手術在脾切除術后7～10 d內(nèi)進行仍不能完全避免深靜脈血栓及肺動脈栓塞的發(fā)生， 術后需要密切觀察， 給予常規(guī)抗凝等措施， 避免并發(fā)癥的發(fā)生， 或將其損害降至最低。本組病例較少， 尚需要此類大宗病例進一步總結， 尋找規(guī)律， 減少并發(fā)癥， 更好的指導臨床。

參考文獻

[1] 周俊靜， 郭子健， 戴賽民， 等. 外傷性脾破裂患者及肝硬變患者脾切除術后血小板變化情況研究. 中國普外基礎與臨床雜志， 2012， 19（3）：396-400.

[2] 林永勝， 趙志明. 四肢骨折合并脾破裂9例診治分析. 中國誤診學雜志， 2011， 11（27）：6743.

[3] 王少山， 邱洪明. 奧扎格雷鈉注射液預防骨科手術后下肢深靜脈血栓形成的臨床觀察. 中國中西醫(yī)結合外科雜志， 2004， 10（4）：309-310.

[4] 高志成. 脾切除術后血小板驟增35例分析. 西南軍醫(yī)， 2008， 10（2）：29-30.

[5] 陳國棟， 杜麗. 外傷性脾切除術后血小板變化的研究與治療進展. 浙江創(chuàng)傷外科， 2012， 17（4）：574-576.

[收稿日期：2016-02-23]