構(gòu)建大型集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保制度的探討

古　　潔，鄭曉玲

（1.海南廣播電視大學(xué)，海口 570208；2.海南經(jīng)貿(mào)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，?？?571127）

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構(gòu)建大型集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保制度的探討

古潔1，鄭曉玲2

（1.海南廣播電視大學(xué)，?？?570208；2.海南經(jīng)貿(mào)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，海口 571127）

摘要：大型集團(tuán)公司投保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的模式可以劃分為三種：企業(yè)自保、直接商業(yè)保險(xiǎn)及第三方管理。通常國(guó)內(nèi)的大型集團(tuán)公司選擇第三方管理的統(tǒng)保操作模式，即聘請(qǐng)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助完成統(tǒng)保全程工作。選用第三方管理模式投保，可以憑借保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的專業(yè)優(yōu)勢(shì)設(shè)計(jì)個(gè)性化的保險(xiǎn)方案，通過(guò)其規(guī)模優(yōu)勢(shì)降低保險(xiǎn)成本，借助其服務(wù)優(yōu)勢(shì)保障大型集團(tuán)公司員工利益。

關(guān)鍵詞：集團(tuán)公司；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；統(tǒng)保制度；保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人；商業(yè)保險(xiǎn)

我國(guó)從1998年開(kāi)始逐步建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，該制度的主要特點(diǎn)是“低水平、廣覆蓋、雙方承擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”。可見(jiàn)，保障水平低既是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)之一，也是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足之處。商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要補(bǔ)充形式，它可依據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷制度進(jìn)行分段補(bǔ)充，其功能在于：對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的由個(gè)人賬戶支付的醫(yī)療費(fèi)用、統(tǒng)籌基金及大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金支付之余，需由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷。因此，企業(yè)投保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的根本意義在于“彌補(bǔ)社保不足，提高職工醫(yī)療保障待遇”。[1]補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是員工最為關(guān)心的福利待遇問(wèn)題之一，為員工提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，將在一定程度上增強(qiáng)集團(tuán)公司在行業(yè)內(nèi)的人才競(jìng)爭(zhēng)力。鑒于此，集團(tuán)公司通過(guò)投保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的方式，彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平低的缺陷，減輕員工醫(yī)療費(fèi)用支出的負(fù)擔(dān)，是完善員工福利制度的重要方式。[2]

一、集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保模式的選擇

為了讓集團(tuán)公司員工享受到同樣的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，避免因待遇不等而給各下屬機(jī)構(gòu)的人力資源管理工作帶來(lái)不必要的麻煩，集團(tuán)公司采取每個(gè)省級(jí)分公司或子公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保的方式較為適宜。在統(tǒng)保的模式下，不但集團(tuán)公司每個(gè)省份的員工能享受到同等的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，而且集團(tuán)公司也可享受到因參保人員數(shù)量大帶來(lái)的保費(fèi)成本節(jié)約之效益，以及服務(wù)外包帶來(lái)的管理成本節(jié)約之效益等。

（一）可供選擇的模式

依據(jù)統(tǒng)保工作參與方的不同，統(tǒng)保模式可以劃分為以下三種：企業(yè)自保、直接商業(yè)保險(xiǎn)、第三方管理即聘請(qǐng)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人管理。[3]

其中，企業(yè)自保是一種非商業(yè)保險(xiǎn)的操作模式，在這種模式下，企業(yè)承擔(dān)了從制定統(tǒng)保政策、設(shè)計(jì)保險(xiǎn)方案和報(bào)銷制度，到宣傳講解、辦理報(bào)銷和接受咨詢的全部工作。從現(xiàn)代企業(yè)管理和深化企業(yè)改革的角度而言，它有悖于“減少內(nèi)耗、提高效益”的現(xiàn)代企業(yè)經(jīng)營(yíng)原則。鑒于此，企業(yè)自保的模式理應(yīng)不在集團(tuán)公司的選擇范圍之內(nèi)。

直接商業(yè)保險(xiǎn)是集團(tuán)公司直接向保險(xiǎn)公司辦理投保的模式，第三方管理是集團(tuán)公司通過(guò)聘請(qǐng)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人）協(xié)助進(jìn)行統(tǒng)保工作（包括統(tǒng)保策劃、安排投保、協(xié)助索賠等）的模式。

（二）直接商業(yè)保險(xiǎn)與第三方管理模式的比較分析

1.直接商業(yè)保險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)

直接商業(yè)保險(xiǎn)是指集團(tuán)公司直接向保險(xiǎn)公司投保與員工需求相近的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)在保險(xiǎn)期內(nèi)進(jìn)行理賠，而前期制定統(tǒng)保政策、選擇保險(xiǎn)公司、確定保險(xiǎn)方案、擬定保險(xiǎn)合同的工作，以及后期協(xié)助員工辦理索賠、收集退還索賠材料、監(jiān)督保險(xiǎn)公司按時(shí)賠付、接受員工投訴、核對(duì)理賠信息等工作仍然由集團(tuán)公司承擔(dān)。

與第三方管理相比直接商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)在于：集團(tuán)公司可以更為直接地掌握員工的賠付情況和保險(xiǎn)公司的操作情況，充分掌控統(tǒng)保工作的每個(gè)細(xì)節(jié)，操控力較強(qiáng)。

與第三方管理相比直接商業(yè)保險(xiǎn)的弊端在于：保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)產(chǎn)品不一定符合員工的實(shí)際需求，在統(tǒng)保的全程工作中，集團(tuán)公司要投入較多的人力、物力去負(fù)責(zé)投保前的統(tǒng)保策劃與保險(xiǎn)安排工作，以及投保后繁雜的員工索賠與保險(xiǎn)公司理賠的銜接工作和理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工作等，管理成本高。

2.第三方管理模式即聘請(qǐng)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人管理模式優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)

第三方管理是指集團(tuán)公司聘請(qǐng)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助完成統(tǒng)保全程工作，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢(shì)，為集團(tuán)公司設(shè)計(jì)適宜的保險(xiǎn)方案；通過(guò)采取保險(xiǎn)招標(biāo)/詢價(jià)等市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，幫助集團(tuán)公司選擇承保公司；在保險(xiǎn)期內(nèi)，通過(guò)“代為辦理、定期匯報(bào)”的方式負(fù)責(zé)完成保險(xiǎn)期內(nèi)的各項(xiàng)服務(wù)工作。集團(tuán)公司的職責(zé)是：向保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人提出保險(xiǎn)需求，提供人員情況；對(duì)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人起草的各種書(shū)面文件進(jìn)行審議；確定承保公司；在保險(xiǎn)期內(nèi)，配合保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人組織保險(xiǎn)宣講，接受保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人對(duì)理賠情況的定期匯報(bào)。

保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人是站在客戶的立場(chǎng)上，為客戶提供專業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù)，設(shè)計(jì)投保方案、辦理投保手續(xù)并具有法人資格的中介機(jī)構(gòu)。簡(jiǎn)單地說(shuō)，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人就是投保人的風(fēng)險(xiǎn)管理顧問(wèn)。聘請(qǐng)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的優(yōu)勢(shì)在于：

（1）專家管理，能降低信息不對(duì)稱帶來(lái)的不利因素

保險(xiǎn)商品是一種契約商品，是一張服務(wù)性很強(qiáng)的“期權(quán)合同”，是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。投保人購(gòu)買保險(xiǎn)，買的是一張無(wú)形的契約，買的是一種體驗(yàn)式消費(fèi)，買的是保險(xiǎn)公司的信用。但是由于投保人與保險(xiǎn)人雙方在利益上先天矛盾對(duì)立，后天又嚴(yán)重信息不對(duì)稱，長(zhǎng)期以來(lái)投保人和被保險(xiǎn)人一方明顯處于弱勢(shì)。比如，在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的方案設(shè)計(jì)中，保險(xiǎn)公司一般僅會(huì)主動(dòng)提出對(duì)住院醫(yī)療給予保障，而不會(huì)主動(dòng)提出對(duì)門診醫(yī)療給予保障。因?yàn)樵诤芏嗟貐^(qū)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金不對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，所以保險(xiǎn)公司鑒于承保門診醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)大于住院醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)，故不愿主動(dòng)承保門診醫(yī)療保障。然而，門診醫(yī)療保障正是廣大職工最為需要的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障之一。在投保人與保險(xiǎn)人利益沖突的情況下，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可幫助投保人打破被動(dòng)局面，通過(guò)精心設(shè)計(jì)保險(xiǎn)方案、進(jìn)行保險(xiǎn)招標(biāo)、保險(xiǎn)談判的方式，運(yùn)用扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)協(xié)助投保人獲得涵蓋更全面、保障更完善的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案。

（2）可以幫助集團(tuán)公司處理繁雜統(tǒng)保事務(wù)

每個(gè)省份補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保工作并非是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的保險(xiǎn)工作，而是一項(xiàng)涉及保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)、保險(xiǎn)公司的選擇、索賠工作的開(kāi)展、監(jiān)控手段的執(zhí)行、長(zhǎng)效機(jī)制的建立等全方位的系統(tǒng)工程。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人作為專業(yè)的保險(xiǎn)人士，能夠?yàn)榧瘓F(tuán)公司提供包括方案設(shè)計(jì)、保險(xiǎn)安排、期內(nèi)服務(wù)在內(nèi)的全面的保險(xiǎn)服務(wù)。特別對(duì)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人所提供的期內(nèi)服務(wù)將發(fā)揮重要的作用。很多客戶在直接向保險(xiǎn)公司投保醫(yī)療險(xiǎn)后，除了感受到索賠工作相對(duì)其他險(xiǎn)種來(lái)說(shuō)較為繁瑣外，還經(jīng)常遇到這樣的難題：保險(xiǎn)公司的理賠處理速度慢、賠款遲遲不能到達(dá)、理賠信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有誤、拒賠理由不夠充分等問(wèn)題。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可以完全站在投保人的立場(chǎng)上，通過(guò)向投保人提供包括全程索賠服務(wù)、定期理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、監(jiān)督保險(xiǎn)公司按期完成賠付工作等服務(wù)項(xiàng)目在內(nèi)的保險(xiǎn)期內(nèi)服務(wù)，為投保人排憂解難、減輕負(fù)擔(dān)。

（3）便于平衡保險(xiǎn)公司的關(guān)系

由于每個(gè)省份補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保項(xiàng)目對(duì)于保險(xiǎn)市場(chǎng)來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)大型的保險(xiǎn)項(xiàng)目，所涉及的保費(fèi)數(shù)額較大，因此一旦啟動(dòng)必定受到眾多保險(xiǎn)公司的關(guān)注。目前市場(chǎng)上的保險(xiǎn)公司眾多，除了更好地掌握與評(píng)價(jià)各家保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)水平外，如何平衡各家保險(xiǎn)公司之間的關(guān)系將是擺在相關(guān)經(jīng)辦人員面前的難題。而保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人在保險(xiǎn)市場(chǎng)中處于相對(duì)獨(dú)立的第三方地位，其可以在公平、公正、公開(kāi)的原則下，幫助集團(tuán)公司緩解可能面臨的保險(xiǎn)公司公關(guān)壓力，減輕相關(guān)經(jīng)辦人員的后顧之憂，確保保險(xiǎn)工作朝著預(yù)期的方向順利進(jìn)行。

（4）運(yùn)用保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的專業(yè)優(yōu)勢(shì)設(shè)計(jì)個(gè)性化的保險(xiǎn)方案

運(yùn)用保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，克服社保政策的地區(qū)差異，設(shè)計(jì)統(tǒng)一可行的保險(xiǎn)方案。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的服務(wù)是制式化服務(wù)和個(gè)性化服務(wù)的統(tǒng)一。制式化服務(wù)是指保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司在為眾多的國(guó)內(nèi)、國(guó)際客戶服務(wù)過(guò)程中逐步形成的一整套行之有效、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、管理嚴(yán)格的服務(wù)體系和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)性化服務(wù)是指保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司在為集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療項(xiàng)目提供保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)服務(wù)的過(guò)程中，結(jié)合集團(tuán)公司的人員構(gòu)成和管理特點(diǎn)，又在制式化服務(wù)的基礎(chǔ)上，提高了服務(wù)的要求，完善了服務(wù)的形式和內(nèi)容。

在對(duì)各地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行充分研究后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司可為省級(jí)分公司或子公司設(shè)計(jì)一套能夠與各省份地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行對(duì)接的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案，該方案既能對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，又能覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的醫(yī)療費(fèi)用。并協(xié)助集團(tuán)公司增加“門診就醫(yī)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”和“道德公約”的設(shè)置，避免“虛開(kāi)發(fā)票”、“虛假就醫(yī)”等道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)資金使用效益的侵害，從“醫(yī)”、“患”兩方面嚴(yán)防道德風(fēng)險(xiǎn)。

（5）通過(guò)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的規(guī)模優(yōu)勢(shì)降低保險(xiǎn)成本

對(duì)于集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目而言，規(guī)模優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在兩方面：一方面是統(tǒng)保的規(guī)模優(yōu)勢(shì)；另一方面，就是保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的規(guī)模優(yōu)勢(shì)，例如國(guó)內(nèi)某保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司擁有3000多家大中型客戶群體，每年經(jīng)手的保費(fèi)達(dá)到幾十億，同時(shí)又擁有多家省級(jí)集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，對(duì)保險(xiǎn)公司而言是一個(gè)超大型客戶，保險(xiǎn)公司基于此會(huì)給予其更優(yōu)惠的承保條件，包括更合理的價(jià)格、更全面的保障和更便捷的理賠服務(wù)。

直接商業(yè)保險(xiǎn)與第三方管理模式各有利弊，但綜合來(lái)看，第三方管理的優(yōu)勢(shì)較為突出，且弊端易于控制和規(guī)避。因此，建議集團(tuán)公司選擇第三方管理的統(tǒng)保操作模式。

保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人與保險(xiǎn)公司差異化服務(wù)對(duì)比如圖1所示：

圖1　保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人與保險(xiǎn)公司差異化服務(wù)對(duì)比圖

二、建立集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保制度的基本內(nèi)容

（一）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司制定統(tǒng)保工作計(jì)劃

保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保工作計(jì)劃，包括工作時(shí)間表、各方工作職責(zé)等內(nèi)容。集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保工作流程及時(shí)間安排如表1所示。

（二）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司制定統(tǒng)保方案

保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人在協(xié)助集團(tuán)公司制定保險(xiǎn)方案之前，先對(duì)各地情況進(jìn)行調(diào)研，包括人員情況、當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)政策等，然后根據(jù)對(duì)調(diào)研材料的匯總分析結(jié)果，為集團(tuán)公司制定適應(yīng)每個(gè)省份各地社保政策的統(tǒng)一的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案。

保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保產(chǎn)品思路如下：

1.彌補(bǔ)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的缺口

集團(tuán)公司加入社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，員工的醫(yī)療保障仍將面臨著一些“缺口”情況，如表2所示。

2.擬定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案

常見(jiàn)保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)思路包括門診醫(yī)療、住院醫(yī)療、重大疾病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等方面。

其中，門診醫(yī)療出險(xiǎn)概率較高，保險(xiǎn)公司獲利空間小，大多保險(xiǎn)公司不愿意承保，但正是由于門診醫(yī)療出險(xiǎn)率高，使得門診醫(yī)療的保障顯得尤為重要。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人會(huì)通過(guò)免賠額、保險(xiǎn)金額、賠付比例、日限額等諸多技術(shù)手段的綜合運(yùn)用，讓廣大員工享受到門診醫(yī)療保障，同時(shí)將賠付率控制在合理的范圍內(nèi)。

住院醫(yī)療發(fā)生概率較低，然而一旦發(fā)生住院，醫(yī)療費(fèi)花銷可能很高，特別是危重病人往往會(huì)采用療效好但社保不予報(bào)銷的自費(fèi)藥品，這些因素都將給患病員工家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)壓力。保險(xiǎn)公司為了規(guī)避這部分風(fēng)險(xiǎn)，通常做法是“社保管什么，保險(xiǎn)公司就管什么；社保不管的，保險(xiǎn)公司一概不管”。為了保證員工的切身利益，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人在制作方案時(shí)會(huì)充分考慮當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的保障程度，適當(dāng)擴(kuò)展保險(xiǎn)責(zé)任范圍。

保險(xiǎn)公司在重大疾病界定、既往癥界定、觀察期設(shè)置、理賠條件等方面存在較為嚴(yán)苛甚至不合理的地方，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人在設(shè)計(jì)重大疾病保險(xiǎn)時(shí)，首先會(huì)將多發(fā)的重大疾病納入到保障范圍中，其次對(duì)觀察期、保險(xiǎn)理賠條件等進(jìn)行更加人性化設(shè)置。

意外傷害保險(xiǎn)容易在保險(xiǎn)起期、理賠等方面產(chǎn)生糾紛，并且對(duì)參保人員的年齡有著嚴(yán)格的限制。對(duì)于這些問(wèn)題，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人都將在方案中予以合理的解決。

為彌補(bǔ)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的缺口，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可為集團(tuán)公司擬定的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案如表3所示。

以上方案中，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任涵蓋門、急診醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)（含符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的特殊病種門診醫(yī)療）。即被保險(xiǎn)人因疾病或意外到基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的符合三個(gè)目錄（《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》）的門、急診醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司按照約定比例給付保險(xiǎn)金，最高給付金額不超過(guò)約定保險(xiǎn)金額；被保險(xiǎn)人因疾病或意外到基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的符合以上三個(gè)目錄的住院醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司對(duì)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助基金理賠后需要個(gè)人自付的部分按照約定比例給付保險(xiǎn)金，最高給付金額不超過(guò)約定保險(xiǎn)金額。

表1　集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保工作流程

3.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)估算

假設(shè)：每個(gè)省份的集團(tuán)公司員工統(tǒng)保，總參保人數(shù)約為2500人（其中，在職人員1800人；內(nèi)退人員700人；無(wú)退休人員），平均年齡為44~45歲，則預(yù)計(jì)每人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為：600元/年。

其中，因保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人不能給予保費(fèi)報(bào)價(jià)，所以以上保費(fèi)價(jià)格為保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司在保險(xiǎn)公司標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率的基礎(chǔ)上，結(jié)合以往項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行估算的結(jié)果，并非報(bào)價(jià)。最終保費(fèi)價(jià)格待保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人獲得集團(tuán)公司書(shū)面授權(quán)后，向保險(xiǎn)公司詢價(jià)和談判而定。

（三）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司進(jìn)行詢價(jià)，由集團(tuán)公司確定承保公司

保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司在公平、公正、公開(kāi)的原則下通過(guò)保險(xiǎn)招標(biāo)的方式來(lái)選擇保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司最好選擇多家，這樣在保險(xiǎn)公司之間會(huì)形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，有利于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利開(kāi)展。通過(guò)保險(xiǎn)詢價(jià)，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人根據(jù)各保險(xiǎn)公司的報(bào)價(jià)情況，制作報(bào)價(jià)分析報(bào)告提交集團(tuán)公司審閱。在集團(tuán)公司初步確定承保公司范圍后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司進(jìn)一步協(xié)助集團(tuán)公司與入圍保險(xiǎn)公司進(jìn)行談判。最終，由集團(tuán)公司確定最合適的承保公司。

（四）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司簽訂統(tǒng)保協(xié)議

集團(tuán)公司在確定承保公司和保險(xiǎn)方案后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人負(fù)責(zé)起草《補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議》，并協(xié)助集團(tuán)公司與承保公司簽訂該協(xié)議；保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人負(fù)責(zé)起草《補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》，經(jīng)集團(tuán)公司審核后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司與承保公司簽訂該協(xié)議。

表2　集團(tuán)公司加入社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)后員工的醫(yī)療保障方面的“缺口”

表3　集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案

（五）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人負(fù)責(zé)集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的期內(nèi)服務(wù)工作

保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人建立專門的服務(wù)小組，負(fù)責(zé)集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的期內(nèi)服務(wù)工作，包括保險(xiǎn)宣傳服務(wù)、全程索賠服務(wù)、理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析服務(wù)等。對(duì)于索賠服務(wù)模式的初步設(shè)想為：參保人員直接將索賠資料在約定時(shí)間郵寄至保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人代為向保險(xiǎn)公司辦理索賠事宜，并監(jiān)督保險(xiǎn)公司及時(shí)、正確地進(jìn)行理賠和劃撥賠款。然后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人通過(guò)定期匯報(bào)的制度，保證集團(tuán)公司及時(shí)了解總體賠付情況、各下屬機(jī)構(gòu)的具體賠付情況、各科目（如門診、住院）、各類人員（如在職、內(nèi)退）的具體賠付情況等。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人通過(guò)全面、細(xì)致、專業(yè)的期內(nèi)服務(wù)，減輕集團(tuán)公司及各下屬機(jī)構(gòu)的工作負(fù)擔(dān)。

三、具體案例分析

下面以工商銀行新疆分行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保情況作為具體案例進(jìn)行分析，以期為集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供借鑒和參考。

2002年工商銀行新疆分行各下屬機(jī)構(gòu)逐步加入了社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，為了解決員工醫(yī)療保障水平相對(duì)低的問(wèn)題，采取自保方式建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)員工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用予以實(shí)報(bào)實(shí)銷；2005年為了進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)各下屬機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷工作的監(jiān)督與管理，降低醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的管理成本，決定通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)形式對(duì)其員工的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行集中管理，并委托保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)保事宜。在江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的設(shè)計(jì)下，完成了其所有下屬機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保工作。工商銀行新疆分行下屬11000余名在職人員、內(nèi)部退養(yǎng)人員、退休人員，擁有了統(tǒng)一的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障，享受到了源自同一服務(wù)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)，通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)了對(duì)各下屬機(jī)構(gòu)補(bǔ)充醫(yī)療福利待遇的有效監(jiān)督與掌控，獲得了由“規(guī)模效應(yīng)”、“服務(wù)外包”帶來(lái)的“成本節(jié)約”、“管理便捷”等顯著的統(tǒng)保效果，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司為工商銀行新疆分行提供了以下系列服務(wù)支持。[4]

（一）設(shè)置服務(wù)保證金，約束保險(xiǎn)公司的規(guī)范操作

制作了保險(xiǎn)手冊(cè)，進(jìn)行培訓(xùn)講座，確保宣傳到位。為了約束保險(xiǎn)公司在理賠工作中能夠規(guī)范操作，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司特別要求保險(xiǎn)公司于投保時(shí)向工商銀行新疆分行的指定賬戶中存入一定金額的服務(wù)保證金，并隨時(shí)保證服務(wù)保證金的金額維持在期初水平。若保險(xiǎn)公司一旦發(fā)生賠付延遲等違約情況，工商銀行新疆分行可扣除一定數(shù)額的服務(wù)保證金作為違約金。

（二）打破保險(xiǎn)公司理賠申請(qǐng)書(shū)的固定模式，設(shè)計(jì)適合本項(xiàng)目的理賠申請(qǐng)書(shū)

保險(xiǎn)公司的理賠申請(qǐng)書(shū)通常為：一份申請(qǐng)書(shū)可支持多個(gè)險(xiǎn)種的索賠。針對(duì)某一個(gè)險(xiǎn)種的索賠來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)公司的理賠申請(qǐng)書(shū)必定是不夠完善的。為了保證索賠工作能夠更加準(zhǔn)確無(wú)誤的進(jìn)行，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司精心設(shè)計(jì)了一款與工商銀行新疆分行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠流程相適應(yīng)的理賠申請(qǐng)書(shū)。

（三）建立“個(gè)人—地州—江泰—保險(xiǎn)公司”的理賠服務(wù)模式，確保理賠安全

為了確保理賠服務(wù)工作能夠“安全、有序、高效”地進(jìn)行，2006年續(xù)保時(shí)，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司協(xié)助中國(guó)工商銀行新疆分行將原有“每人分散索賠”的理賠服務(wù)模式，轉(zhuǎn)換為“地州集中索賠”的理賠服務(wù)模式。同時(shí)，為了促進(jìn)新疆分行非在崗人員的再就業(yè)，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司采取聘請(qǐng)工商銀行新疆分行內(nèi)部退養(yǎng)或退休人員的方式，來(lái)設(shè)置各地州補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人。通過(guò)地州集中收集、江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司統(tǒng)一管理、保險(xiǎn)公司進(jìn)行核賠的模式，確保理賠服務(wù)工作的順利開(kāi)展。

（四）通過(guò)詳細(xì)、深入的理賠分析，協(xié)助工商銀行新疆分行全面掌握賠付情況

2006年7月，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司對(duì)首個(gè)保險(xiǎn)年度的理賠記錄進(jìn)行細(xì)致整理與核對(duì)，向工商銀行新疆分行提供了年度理賠分析報(bào)告。報(bào)告從各月、各地州、各類人員、各賠付科目、整體賠付五個(gè)方面，詳細(xì)對(duì)理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)與分析，為其全面掌握賠付情況提供了有力支持。

2005年通過(guò)江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司在保險(xiǎn)市場(chǎng)上為其補(bǔ)充醫(yī)療統(tǒng)保項(xiàng)目進(jìn)行詢價(jià)，并與保險(xiǎn)公司進(jìn)行多次的談判，最終，工商銀行新疆分行以很低的保費(fèi)水平獲得了承保。2006年續(xù)保時(shí)，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司通過(guò)調(diào)整保險(xiǎn)責(zé)任，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范，以及引入其他保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)等手段，維護(hù)了保費(fèi)水平不變，確保了工商銀行新疆分行財(cái)務(wù)支出的穩(wěn)定。截至2011年5月，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司已在新疆、四川、福建、廈門、山西、陜西、北京等19家工商銀行省級(jí)分行成功運(yùn)作了員工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。[5]

綜上所述，工商銀行新疆分行構(gòu)建補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保制度為國(guó)內(nèi)其他大型集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供了借鑒和參考，建議借鑒其形式和經(jīng)驗(yàn)對(duì)員工的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行集中管理，并委托保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)，構(gòu)建大型企業(yè)集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保制度。

參考文獻(xiàn)：

［1］張苗.補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)之合理搭配［J］.中國(guó)社會(huì)保障，2005（01）．

［2］施解榮.積極穩(wěn)妥地發(fā)展城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)［J］.保險(xiǎn)研究，1999（06）．

［3］于景岱，徐堯生.自管還是托管——關(guān)于完善大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)的思考［J］.中國(guó)人力資源社會(huì)保障，2013（04）．

［4］江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)股份有限公司官網(wǎng).http：//www.jiangtai.com.

［5］江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)股份有限公司.2011年度工行補(bǔ)充醫(yī)療內(nèi)部研討會(huì)順利召開(kāi)［EB/OL］.http：//www.jiangtai.com/newsmain1.asp? id=1478&tid=216&cname.

（責(zé)任編輯：李丹；校對(duì)：龍會(huì)芳）

中圖分類號(hào)：F842.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006－3544（2016）02－0055－07

收稿日期：2016-02-22

基金項(xiàng)目：海南省教育廳2015年科研規(guī)劃立項(xiàng)課題（Hnky2015-63）

作者簡(jiǎn)介：古潔（1970-），女，廣東高州人，海南廣播電視大學(xué)副教授，研究方向?yàn)檗r(nóng)村金融、保險(xiǎn)；鄭曉玲（1965-），女，湖南常德人，海南經(jīng)貿(mào)職業(yè)技術(shù)學(xué)院教授，研究方向?yàn)榻鹑谂c保險(xiǎn)。

Discussion on the Constructing of Blanket Insurance System in Supplementing Medical Insurance in Large-scale Group Companies

Gu Jie1,Zheng Xiaoling2
（1.Hainan Radio and TV University,Haikou 570208,China; 2.Hainan College of Economics and Business,Haikou 571127,China）

Abstract:Themodeloflargegroupcompaniessupplementingmedicalinsurancethrough commercial insurance could be categorized into three types,company self insurance,direct commercial insurance and third-party management.Usually large group companies in China prefer the third-party management in blanket insurance,that is,by hiring insurance brokers in the completion of blanket insurance.Meanwhile,the employees interest in large group companies could be guaranteed by utilizing insurance brokers expertise in designing customer-tailored insurance plans and their advantage in size to lower down the insurance cost,as well as their service advantage.

Key words:group companies;supplementing medical insurance;blanket insurance system; insurance brokers;commercial insurance