腹腔鏡下輸卵管妊娠取胚重建術(shù)對生殖功能的影響研究

劉蓉婧（酒泉市醫(yī)院，甘肅酒泉735000）

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腹腔鏡下輸卵管妊娠取胚重建術(shù)對生殖功能的影響研究

劉蓉婧
（酒泉市醫(yī)院，甘肅酒泉735000）

摘要：目的探討腹腔鏡下輸卵管妊娠取胚重建術(shù)的臨床療效，提高宮內(nèi)妊娠率，降低再次異位妊娠（EP）風(fēng)險。方法回顧性分析2011年5月至2014年5月120例有保留生育功能意愿且具備隨訪條件的，行腹腔鏡下保留輸卵管手術(shù)的輸卵管妊娠患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方法將患者分為兩組：研究組60例，行患側(cè)輸卵管開窗取胚術(shù)，術(shù)后縫合輸卵管；對照組60例，行患側(cè)輸卵管開窗取胚術(shù)，術(shù)后不予縫合輸卵管。兩組妊娠時間、部位等一般資料比較，差異均無顯著性（P＞0.05），具有可比性。術(shù)中及術(shù)后一個月行通液檢查，術(shù)后3個月行輸卵管碘油造影（hysterosalpingography，HSG）觀察輸卵管通暢度，記錄患者術(shù)后妊娠情況。結(jié)果術(shù)中通液檢查示：研究組輸卵管通暢56例，對照組39例，差異有顯著性（P＜0.05）；術(shù)后3個月HSG檢查示：研究組輸卵管通暢49例，對照組31例，差異有顯著性（P＜0.05）；術(shù)后24個月內(nèi)研究組有52例（86.67%）宮內(nèi)妊娠，顯著高于對照組（58.33%），差異顯著（P＜0.05）；研究組有5例（8.33%）發(fā)生再次異位妊娠，對照組為11例（18.33%），兩組差異顯著（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡下輸卵管妊娠開窗取胚術(shù)后行輸卵管縫合，可減輕輸卵管損傷并恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)，有效保留患者生育功能，術(shù)后患側(cè)輸卵管通暢率、宮內(nèi)妊娠率明顯高于開窗取胚術(shù)后不縫合者，再次異位妊娠率明顯降低。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；輸卵管妊娠；取胚重建術(shù)；生育功能

輸卵管妊娠占異位妊娠的96%，是高危早孕并發(fā)癥之一，也是引起早孕婦女死亡的主要原因［1］。隨著未婚未育異位妊娠患者的增加，臨床上不僅要治療原發(fā)病，還要保留患者生育功能。選擇哪種手術(shù)方式能提高宮內(nèi)妊娠率，降低不孕及再次異位妊娠風(fēng)險，越來越受到人們的關(guān)注。輸卵管妊娠的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是開腹輸卵管切除術(shù)，近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其已成為治療異位妊娠的首選術(shù)式。對希望保留生育功能且具備手術(shù)條件的輸卵管妊娠患者，常采用開窗取胚術(shù)，而取胚后縫合輸卵管創(chuàng)面，對保留患側(cè)輸卵管功能、提高輸卵管通暢率和術(shù)后宮內(nèi)妊娠率效果明顯。本研究對保留生育功能并有隨訪條件的120例患者進(jìn)行回顧性分析。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年5月至2014年5月，希望保留生育功能并有隨訪條件的，具備腹腔鏡下輸卵管保守治療手術(shù)指征的輸卵管妊娠患者120例，隨機分為兩組。研究組60例，為患側(cè)輸卵管開窗取胚術(shù)后縫合重建組；對照組60例，為輸卵管開窗取胚術(shù)組。兩組年齡、血HCG值、停經(jīng)天數(shù)、妊娠部位等方面差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

1.2方法

采用氣管插管全麻。行臍緣、左右麥?zhǔn)宵c三孔法，CO2氣腹壓力維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)中如有輸卵管粘連一并予以解除或松解。

研究組：于輸卵管病變最突出或破裂處周圍行線性切開（0.5～1.0 cm），以無損傷鉗擠出或夾出妊娠物去除病灶，用生理鹽水反復(fù)沖洗。如無明顯出血，以3～0號無損傷線鏡下間斷縫合輸卵管漿膜層2～3針重建輸卵管，盡量不要穿過輸卵管黏膜層，以免引起輸卵管扭曲或阻塞。如有明顯出血，以雙極電凝止血后再縫合，盡可能不使用電凝。黏膜層出血明顯，雙極電凝止血困難者亦可穿透黏膜縫合止血。對照組：僅行開窗取胚術(shù)，電凝創(chuàng)面止血。術(shù)畢檢查無活動性出血后，以美藍(lán)液通液了解輸卵管通暢情況。兩組均給予甲氨蝶呤20 mg于病變輸卵管處，防止持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。

表1　兩組一般資料比較

1.3隨訪

術(shù)后隨訪至血HCG正常。術(shù)后一個月行通液檢查，3個月行輸卵管碘油造影（HSG）觀察輸卵管通暢度，并統(tǒng)計術(shù)后24個月內(nèi)兩組宮內(nèi)妊娠率、再次異位妊娠情況及生育結(jié)局。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 11.0軟件，對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗及χ2檢驗。

2　結(jié)果

兩組術(shù)后3個月隨訪均無持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。研究組：術(shù)中通液檢查顯示，患側(cè)輸卵管通暢56例，通暢率93.33%；術(shù)后3個月HSG檢查顯示，患側(cè)輸卵管通暢49例，通暢率81.67%。對照組：術(shù)中患側(cè)輸卵管通暢39例，通暢率65.00%，術(shù)后3個月HSG檢查顯示，患側(cè)輸卵管通暢31例，通暢率51.67%。比較兩組患側(cè)輸卵管通暢率，差異有顯著性（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患側(cè)輸卵管通暢情況比較［n（%）］

術(shù)后24個月內(nèi)研究組宮內(nèi)妊娠率（52例，86.67%）顯著高于對照組（35例，58.33%），差異顯著（P〈0.05）。再次異位妊娠，研究組5例（8.33%），對照組11例（18.33%），兩組比較差異顯著（P〈0.05）。足月分娩，研究組50例（83.33%），對照組33例（55.00%），差異顯著（P〈0.05），見表3。

表3　兩組術(shù)后生殖狀態(tài)及結(jié)局［n（%）］

3　討論

3.1異位妊娠治療現(xiàn)狀

96%的異位妊娠發(fā)生在輸卵管，壺腹部為最常見的妊娠部位。近年來，年輕女性異位妊娠率逐年上升，并且嚴(yán)重影響生育功能。目前，對腹腔鏡下輸卵管妊娠手術(shù)安全性和治療效果的研究，主要集中在觀察其生殖狀態(tài)及并發(fā)癥，即術(shù)后宮內(nèi)妊娠率、再次異位妊娠率上［2］，而這又與術(shù)后患側(cè)輸卵管能否恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)與通暢程度密切相關(guān)。以往異位妊娠的治療采用經(jīng)腹手術(shù)，具有創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢等缺點。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)在基層醫(yī)院的開展，越來越多的開腹手術(shù)已被其所取代。腹腔鏡診治異位妊娠的近期、遠(yuǎn)期效果均優(yōu)于開腹手術(shù)，成為輸卵管妊娠手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡下手術(shù)視野清晰，能減少對輸卵管及周圍組織、血管的損傷，使患者卵巢功能得以保留，且能有效減少因代謝紊亂和內(nèi)分泌紊亂引起的各種綜合征。輸卵管具有一定再生功能，保留原位的輸卵管能再生成具有生理功能的輸卵管，對于有生育要求的患者非常重要［3］。

3.2縫合技巧及隨訪

腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)后行輸卵管縫合，適用于尚未生育或有保留生育功能意愿且病灶尚未破裂或破裂較輕的輸卵管壺腹部、峽部妊娠患者，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷和出血少、術(shù)后盆腔粘連少、輸卵管阻塞輕微、術(shù)后患側(cè)輸卵管再通率和宮內(nèi)妊娠率高等優(yōu)點［4］。但這要求術(shù)者具備熟練的腹腔鏡下縫合和打結(jié)技巧，故手術(shù)時間較僅行輸卵管開窗取胚術(shù)長。開窗取胚術(shù)后行輸卵管縫合可使創(chuàng)面整齊對合，不直接暴露于盆腔內(nèi)，防止輸卵管再次粘連扭曲，同時使患側(cè)輸卵管良好愈合，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)和功能。單純行輸卵管開窗取胚術(shù)，僅依靠電凝止血，往往存在過度電凝情況，導(dǎo)致輸卵管創(chuàng)面尤其是黏膜層組織水腫，纖毛壞死，形成瘢痕，造成輸卵管再次阻塞和功能缺失。故術(shù)中盡量不使用或少使用電凝，縫合時盡量減少縫針數(shù)，不穿透黏膜層，避免形成新的輸卵管折角、扭曲和阻塞。對黏膜層止血困難者，縫合可穿透黏膜，但也較電凝對輸卵管的損傷小。有文獻(xiàn)報道，術(shù)后輸卵管通暢率為95.65%［5］，與本研究結(jié)果接近。術(shù)后研究組患側(cè)輸卵管通暢率為81.67%、宮內(nèi)妊娠率為86.67%，明顯高于對照組，而再次異位妊娠率明顯低于對照組，與Rmilin［6］的研究結(jié)果相似。

腹腔鏡下患側(cè)輸卵管開窗取胚術(shù)后輸卵管縫合，可以減輕對患側(cè)輸卵管的損傷，有助于恢復(fù)其正常解剖結(jié)構(gòu)，從而保留生育功能。目前，對于尚未生育或有保留生育功能意愿的異位妊娠患者來說，該術(shù)式是一種有效、微創(chuàng)、可行的方法。

參考文獻(xiàn)：

［1］Khan K S，Wojdyla D，Say L，et al. WHO analysis of cauls of maternal death：a systematic review［J］.Lancet，2006，367（9516）：1066-1074.

［2］衛(wèi)穎明，吳滌.腹腔鏡下輸卵管妊娠手術(shù)治療70例分析［J］.中國保健營養(yǎng)，2013，20（1）：291-292.

［3］王艷蕊.宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)診治輸卵管性不孕癥的療效分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（25）：65-66.

［4］黃字萍.腹腔鏡保守性手術(shù)治療輸卵管妊娠138例分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（11）：2186-2188.

［5］魏華莉.腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的臨床研究［J］.人民軍醫(yī)，2011，54（1）：44-45.

［6］Rmilin MC.Is salpingostomy the surgical treatment of choice forunruptured tubal pregnancy［J］.Obstet Gynecol，1995，6（6）：1010.

中圖分類號：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-1246（2016）09-0140-02